Ревматизм у дітей

Ревматизм у дітей – інфекційно-алергічне захворювання, що протікає із системним ураженням сполучної тканини серцево-судинної системи, синовіальних оболонок суглобів, серозних оболонок ЦНС, печінки, нирок, легенів, очей, шкіри. При ревматизмі в дітей віком може розвиватися ревматичний поліартрит, ревмокардит, мала хорея, ревматичні вузлики, кільцеподібна еритема, пневмонія, нефрит. Діагностика ревматизму у дітей заснована на клінічних умовах, їх зв’язку з перенесеною стрептококовою інфекцією, підтверджених лабораторними тестами та маркерами. У лікуванні ревматизму у дітей застосовуються глюкокортикоїди, НПЗЗ, препарати хінолінового та пеніцилінового ряду.

Ревматизм у дітей (ревматична лихоманка, хвороба Сокольського-Буйо) – системне захворювання запального характеру, що характеризується ураженням сполучної тканини різних органів та етіологічно пов’язане зі стрептококовою інфекцією. У педіатрії ревматизм діагностується переважно в дітей віком шкільного віку (7-15 років). Середня популяційна частота становить 0,3 випадки ревматизму на 1000 дітей. Ревматизм у дітей характеризується гострим початком, нерідко тривалим протягом багатьох років перебігом з чергуванням періодів загострень і ремісій. Ревматизм у дітей є поширеною причиною формування набутих вад серця та інвалідизації.

Накопичений у ревматології досвід дозволяє віднести ревматизм у дітей до інфекційно-алергічного захворювання, в основі якого лежить інфекція, спричинена β-гемолітичним стрептококом групи А (М-серотип), та змінена реактивність організму. Таким чином, захворюваності дитини на ревматизм завжди передує стрептококова інфекція: тонзиліт, ангіна, фарингіт, скарлатина. Етіологічне значення β-гемолітичного стрептокока у розвитку ревматизму у дітей підтверджено виявленням у крові більшості хворих протистрептококових антитіл – АСЛ-О, антистрептокінази, антистрептогіалуронідази, антидезоксирибонуклеази В, що володіють тропністю до тропності.

Важлива роль розвитку ревматизму в дітей віком відводиться спадкової і конституційної схильності. У ряді випадків простежується сімейний анамнез ревматизму, а той факт, що ревматичною лихоманкою захворює лише 1–3% дітей та дорослих, які перенесли стрептококову інфекцію, дозволяє говорити про існування так званого «ревматичного діатезу».

Провідними факторами вірулентності β-гемолітичного стрептокока виступають його екзотоксини (стрептолізин-О, еритрогенний токсин, гіалуронідаза, протеїназа), що зумовлюють пірогенні, цитотоксичні та імунні реакції, що викликають пошкодження серцевого м’яза з розвитком ендомі.

Крім цього, протеїни клітинної стінки стрептокока (ліпотейхоєва кислота пептидоглікан, полісахарид) ініціюють та підтримують запальний процес у міокарді, печінці, синовіальних оболонках. М-протеїн клітинної стінки пригнічує фагоцитоз, чинить нефротоксичну дію, стимулює утворення антикардіальних антитіл і т. п. В основі ураження шкіри та підшкірної клітковини при ревматизмі у дітей лежить васкуліт; ревматична хорея обумовлена ​​ураженням підкіркових ядер.

У розвитку ревматизму у дітей виділяють активну та неактивну фази. Критеріями активності ревматичного процесу виступають вираженість клінічних проявів та зміни лабораторних маркерів, у зв’язку з чим виділяють три ступені:

• I (мінімальна активність) – Відсутність ексудативного компонента запалення; слабка вираженість клінічних та лабораторних ознак ревматизму у дітей;
• II (помірна активність) – Усі ознаки ревматизму у дітей (клінічні, електрокардіографічні, рентгенологічні, лабораторні) виражені нерізко;
• III (максимальна активність) – Переважання ексудативного компонента запалення, наявність високої лихоманки, ознак ревмокардиту, суглобового синдрому, полісерозиту. Присутність чітких рентгенологічних, електро- та фонокардіографічних ознак кардиту. Різкі зміни лабораторних показників – високий нейтрофільний лейкоцитоз. Різко позитивний СРБ, високий рівень сироваткових глобулінів, значне підвищення титрів антистрептококових антитіл та ін.

Неактивна фаза ревматизму у дітей відзначається у міжприступний період і характеризується нормалізацією самопочуття дитини, інструментальних та лабораторних показників. Іноді між нападами ревматичної лихоманки зберігається субфебрилітет та нездужання, відзначається прогресування кардиту з формуванням клапанних вад серця або кардіосклерозу. Неактивна фаза ревматизму в дітей віком може тривати від кількох місяців за кілька років.

Перебіг ревматизму у дітей може бути гострим (до 3-х міс.), підгострим (від 3 до 6 міс.), затяжним (більше 6 міс.), безперервно-рецидивним (без чітких періодів ремісії тривалістю до 1 року і більше), латентним (приховано, що приводить до формування клапанної вади серця).

Клінічні прояви ревматизму в дітей віком різноманітні і варіабельні. До основних клінічних синдромів відносять ревмокардит, поліартрит, малу хорею, анулярну еритему та ревматичні вузлики. Для всіх форм ревматизму у дітей характерна клінічна маніфестація через 1,5-4 тижні після попередньої стрептококової інфекції.

Поразка серця при ревматизмі в дітей віком (ревмокардит) відбувається завжди; у 70-85% випадків – первинне. При ревматизмі в дітей віком може виникати ендокардит, міокардит, перикардит чи панкардит. Ревмокардит супроводжується млявістю, стомлюваністю дитини, субфебрилітетом, тахікардією (рідше брадикардією), задишкою, болями у серці.

Повторна атака ревмокардиту, як правило, трапляється через 10-12 місяців і протікає важче з симптомами інтоксикації, артритами, увеїтами і т.д. стеноз гирла аорти, пролапс мітрального клапана, мітрально-аортальний порок.

У 40-60% дітей з ревматизмом розвивається поліартрит як ізольовано, так і в поєднанні з ревмокардитом. Характерними ознаками поліартриту при ревматизмі у дітей є переважне ураження середніх та великих суглобів (колінних, гомілковостопних, ліктьових, плечових, рідше – променево-зап’ясткових); симетричність артралгії, мігруючий характер болю, швидкий та повний зворотний розвиток суглобового синдрому.

Перед церебральної форми ревматизму в дітей віком (малої хореї) припадає 7-10% випадків. Цей синдром, головним чином, розвивається у дівчаток і проявляється емоційними розладами (плаксивістю, дратівливістю, зміною настрою) і руховими порушеннями, що поступово наростають. Спочатку змінюється почерк і хода, потім з’являються гіперкінези, що супроводжуються порушенням виразності мови, а іноді – неможливістю самостійного прийому їжі та самообслуговування. Ознаки хореї повністю регресують через 2-3 місяці, проте мають схильність до рецидиву.

Прояви ревматизму у вигляді анулярної (кільцеподібної) еритеми та ревматичних вузликів типово для дитячого віку. Кільцеподібна еритема є різновидом висипу у вигляді кілець блідо-рожевого кольору, що локалізуються на шкірі живота і грудей. Сверблячка, пігментація та лущення шкіри відсутні. Ревматичні вузлики можна виявити в активну фазу ревматизму у дітей у потиличній ділянці та в ділянці суглобів, у місцях прикріплення сухожиль. Вони мають вигляд підшкірних утворень діаметром 1-2 мм.

Вісцеральні поразки при ревматизмі в дітей віком (ревматична пневмонія, нефрит, перитоніт та інших.) нині майже зустрічаються.

Ревматизм у дитини може бути запідозрений педіатром або дитячим ревматологом на підставі наступних клінічних критеріїв: наявності одного або декількох клінічних синдромів (кардиту, поліартриту, хореї, підшкірних вузликів або кільцеподібної еритеми), зв’язку дебюту захворювання зі стрептококовою інфекцією; покращення самопочуття дитини після специфічного лікування

Достовірність діагнозу ревматизму у дітей обов’язково має бути підтверджена лабораторно. Зміни гемограми у гостру фазу характеризуються нейтрофільним лейкоцитозом, прискоренням ШОЕ, анемією. Біохімічний аналіз крові демонструє гіперфібриногенемію, появу СРБ, підвищення фракцій α2 та γ-глобулінів та сироваткових мукопротеїнів. Імунологічне дослідження крові виявляє підвищення титрів АСГ, АСЛ-О, АСК; збільшення ЦВК, імуноглобулінів А, М, G, антикардіальних антитіл.

При ревмокардиті у дітей проведення рентгенографії грудної клітки виявляє кардіомегалію, мітральну чи аортальну конфігурацію серця. Електрокардіографія при ревматизмі у дітей може реєструвати різні аритмії та порушення провідності (брадикардію, синусову тахікардію, атріовентрикулярні блокади, фібриляцію та тріпотіння передсердь). Фонокардіографія дозволяє зафіксувати зміни тонів серця та шуми, що свідчать про ураження клапанного апарату. У виявленні набутих вад серця при ревматизмі у дітей вирішальна роль належить ЕхоКГ.

Диференціальну діагностику ревмокардиту проводять із неревматичними кардитами у дітей, уродженими вадами серця, інфекційним ендокардитом. Ревматичний поліартрит необхідно відрізняти від артритів іншої етіології, геморагічного васкуліту, ВКВ. Наявність у дитини церебрального синдрому вимагає залучення до діагностики дитячого невролога та виключення неврозу, синдрому Туретта, пухлин мозку та ін.

Терапія ревматизму у дітей має бути комплексною, безперервною, тривалою та поетапною.

У гострій фазі показано стаціонарне лікування з обмеженням фізичної активності: постільний режим (при ревмокардиті) або щадний режим при інших формах ревматизму у дітей. Для боротьби із стрептококовою інфекцією проводиться антибактеріальна терапія препаратами пеніцилінового ряду курсом 10-14 днів. З метою придушення активного запального процесу призначаються нестероїдні (ібупрофен, диклофенак) та стероїдні протизапальні препарати (Преднізолон). При затяжному перебігу ревматизму в комплексну терапію включаються базисні препарати хінолінового ряду (гідроксихлорохін, хлорохін).

На другому етапі лікування ревматизму у дітей триває у ревматологічному санаторії, де проводиться загальнозміцнювальна терапія, ЛФК, грязелікування, санування вогнищ інфекції. На третьому етапі спостереження дитини фахівцями (дитячим кардіологом-ревматологом, дитячим стоматологом, дитячим отоларингологом) організується за умов поліклініки. Найважливішим напрямом диспансерного спостереження є антибіотикопрофілактика рецидивів ревматизму в дітей віком.

Первинний епізод ревмокардиту супроводжується формуванням вад серця в 20-25% випадках; проте зворотний ревмокардит не залишає шансів уникнути пошкодження клапанів серця, що потребує подальшого кардіохірургічного втручання. Летальність від серцевої недостатності, зумовленої вадами серця, сягає 0,4-0,1%. Результат ревматизму в дітей віком багато чому визначається термінами початку та адекватністю терапії.

Первинна профілактика ревматизму в дітей віком передбачає загартовування, повноцінне харчування, раціональну фізичну культуру, санацію хронічних осередків інфекції (зокрема, своєчасну тонзилектомію). Заходи вторинної профілактики спрямовані на запобігання прогресу ревматизму у дітей, які перенесли ревматичну лихоманку, і включають введення пеніциліну пролонгованої дії.