Сальмонельоз у дітей

Сальмонельоз у дітей – Це переважно кишкова інфекція, пов’язана з інвазією патогенної бактерії. Симптоми захворювання є лихоманкою, різноманітними розладами шлунково-кишкового тракту, нерідко дегідратацією, особливо серед дітей молодшого віку. У деяких випадках інфекція має позакишкові прояви. Діагностика хвороби будується на виявленні збудника культуральними методами, рідше – антитіл до сальмонели у серологічних реакціях. Лікування частіше патогенетичне та симптоматичне, за показаннями призначається етіотропна антибактеріальна терапія.

Сальмонельоз у дітей є однією з найчастіших причин діареї та госпіталізації. Вперше збудники хвороби було виділено американським ветеринарним лікарем Селманом спільно з бактеріологом Смітом у 1885 році. До 60-80% випадків цієї інфекції, за підрахунками ВООЗ, залишаються недіагностованими через легку течію та відсутність звернень до лікаря. Поширений сальмонельоз повсюдно, сезонність – літньо-осіння. Гендерних відмінностей не виявляється, при цьому негроїдна раса і латиноамериканці більш схильні до сальмонельозу; міські діти хворіють частіше ніж сільські.

Збудник інфекції – бактерія роду Salmonella, захворювання людей викликають близько 700 підвидів мікроорганізмів. Джерелом та резервуаром патогенів є дикі, домашні тварини та люди. Шляхи передачі: харчовий, переважно із зараженим м’ясом, молочними продуктами, яйцями, рідше через рибу, овочі. Часто інфікування виникає через неправильне зберігання, транспортування їжі. Водний та контактний шляхи зараження зустрічаються рідко.

Фактори ризику

Спалахи сальмонельозу трапляються у дитячих стаціонарах, пологових будинках при недотриманні персоналом санітарно-гігієнічних правил, протиепідемічного режиму. Фактори ризику:

• вік до 5 років, особливо перший рік життя;
• штучне вигодовування;
• встановлені первинні та вторинні імунні дефіцити;
• захворювання, пов’язані зі зниженою кислотністю шлункового соку.

Вхідними комірами для бактерій є слизова оболонка (ентероцити) тонкого кишечника. При попаданні у власну платівку слизової оболонки сальмонели захоплюються нейтрофілами і макрофагами. Після загибелі фагоцитів у великій кількості звільняються прозапальні медіатори. Далі, лімфатичними шляхами мікроорганізми потрапляють у брижові лімфовузли, при генералізації процесу можуть дисемінувати гематогенним шляхом.

При контакті токсинів сальмонел із ентероцитами відбуваються складні молекулярні зміни в мембранних структурах клітин, що призводять до діареї. Спочатку наростає внутрішньоклітинна концентрація циклічного 3,5-аденозинмонофосфату, простагландинів, фосфоліпідів, а кількість гуанозинмонофосфату знижується, що веде до порушення проникності клітинних мембран. Виникають такі симптоми як діарея та інтоксикація.

Сальмонели здатні вражати багато органів і систем, при цьому найчастіше локалізуючись у травному тракті. Класифікація сальмонельозу у дітей заснована на клінічних проявах захворювання, пов’язаних з переважною органною дисфункцією. У поодиноких випадках можлива гематогенна дисемінація бактерій з розвитком мультиорганної недостатності.

1. Гастроінтестинальна форма. Включає у себе ураження шлунка, відділів або всього кишечника, є найчастішою.
2. Локалізовані поразки. Переважно розвивається при гематогенній міграції сальмонел у головний мозок, кісткову тканину та інші органи.
3. Генералізована форма. Виникає рідко, супроводжується масивною бактеріємією та мультисистемним ураженням, може ускладнюватись токсичним шоком.
4. Бактеріоносійство. Виділяють гостре (виділення бактерій у посівах менше 3-х місяців), хронічне (понад 12 тижнів, за кордоном – понад рік) та транзиторне (одноразове виявлення без клініки) бактеріоносійство.

Інфекція у дітей маніфестує після 6-72 годин інкубаційного періоду. У більшості випадків починається захворювання гостро зі спазмового болю в животі, переважно в околопупочной зоні, і рясної водянистої діареї. Також з’являються нудота, блювання, зниження апетиту. Лихоманка зустрічається лише у половині випадків, рідко температура тіла досягає значень 39°C і від. При звичайному перебігу хвороба триває близько 2-7 діб.

Тривала та рясна діарея, блювання можуть викликати зневоднення у дитини, особливо у дітей першого року життя. Симптоми дегідратації: сухість шкіри, слизових, захриплість голосу, німий крик, нерідко спостерігається різке зниження сечі, що виділяється аж до відсутності, судоми. Діти стають млявими, загальмованими, западає велике тім’ячко, відсутні сльози, при защипі шкірна складка не розправляється.

При масивній інвазії збудників, супутньому імунному дефіциті у дитини можуть виникати симптоми генералізованої інфекції, схожі на прояви черевного тифу. Інкубаційний період займає 3-60 діб, у своїй тривалість хвороби сягає 14 днів. Основними ознаками є лихоманка понад 39°C, болючість живота, незначна діарея з переходом у запори. Часто в дітей віком виникають порушення свідомості, кашель, виражені міалгії.

Ускладнення зустрічаються у 20-40% випадків сальмонельозу у дітей. Так, в осіб із серповидно-клітинною анемією нерідко розвивається остеомієліт. Також до ускладнень відносять бактеріємію, менінгіт, ендокардит та перикардит. Можуть виникати пневмонія та печінкові або селезінкові абсцеси, токсичний шок. Масивна втрата рідини або лікування з неадекватно підібраною регідратацією можуть призвести до дегідратаційного шоку.

Діагностика сальмонельозу у дітей здійснюється частіше лікарями-педіатрами та дитячими інфекціоністами. Важливим є ретельний збір епідеміологічного анамнезу, особливо з приводу вживання в їжу продуктів з порушеними умовами зберігання, поїздок до ендемічних зон, контактів з особами, що мають симптоми кишкових розладів. Основні лабораторно-інструментальні та клінічні симптоми хвороби:

• Фізикальні дані. При об’єктивному дослідженні виявляється болючість при пальпації живота, бурчання, метеоризм. У 50% пацієнтів – лихоманка з ознобами. Оцінюється ступінь дегідратації: сухість слизових оболонок, зниження тургору шкіри, осиплість голосу. Обов’язково з’ясовується наявність олігурії, оглядаються випорожнення (можуть бути прожилки крові), блювотні маси.
• Лабораторні дослідження. ОАК: виявляється лейкоцитоз, помірна еозинофілія, анемія, незначне прискорення ШОЕ. При вираженій втраті рідини виникає еритроцитоз. У біохімічних параметрах можливе підвищення активності острофазових білків, печінкових ферментів, метаболічний ацидоз.
• Виявлення інфекційних агентів. Виявлення сальмонел проводиться шляхом сівби сечі, крові, фекалій, блювотних мас на живильних середовищах. Для диференціальної діагностики можливе визначення титру антитіл до збудника черевного тифу (реакція Відаля), при цьому можливі як хибнопозитивні, так і хибнонегативні результати.
• Інструментальний методы. За клінічними показаннями проводиться рентгенографія органів грудної клітки, КТ чи МРТ головного мозку, легень, ультразвукове дослідження черевної порожнини, нирок. При підозрі на поразку серця призначається ехокардіографія.

Диференційна діагностика

Найчастіші патології для диференціального діагнозу при сальмонельозі у дітей – група кишкових інфекцій, що включає як бактеріальні, вірусні, грибкові ураження, так і харчові токсикоінфекції. Нерідко остаточний діагноз ставиться лише після виділення збудника. Тяжкий перебіг сальмонельозу обов’язково вимагає виключення черевного тифу, паратифів, хірургічної патології (немає зв’язку з певною їжею, симптоми подразнення очеревини).

Режим та дієта

Лікування може бути амбулаторним тільки при легкому перебігу хвороби та віці дитини старше 12 місяців. Найчастіше пацієнти госпіталізуються до стаціонарів інфекційного профілю, нерідко до відділень інтенсивної терапії. Призначається полупостільний або постільний режим, обмежувальна дієта з винятком їжі, що важко перетравлюється, питво – переважно вода або електролітні розчини.

Медикаментозна терапія

Етіотропне лікування сальмонельозу у дітей дозволене у випадках тяжкого перебігу гастроентериту, віку дитини менше 3 місяців, при декомпенсованих хронічних патологіях, глибокому імунному дефіциті. Найчастіше рекомендуються цефалоспорини, пеніциліни, макроліди, котримоксазол в дозах, що розраховуються на вагу.

При генералізованому перебігу сальмонельозу етіотропне лікування призначається негайно. Обов’язково використовуються цефалоспорини 3-го покоління, можуть бути використані пеніциліни, хлорамфенікол, котримоксазол і навіть фторхінолони. При бактеріємії курс становить 14 днів, при локалізованому позакишковому (остеомієліт, абсцес) ураженні, бактеріємії та супутній ВІЛ-інфекції 4-6 тижнів, при менінгіті – 30 діб та більше.

Основна мета терапевтичних заходів – поповнення втрат рідини та електролітів. Регідратація у дітей при сальмонельозі може бути пероральною виключно у разі легкого перебігу – використовуються регідрон, гідровіт форте, цитроглюкосолан та інші. За середнього ступеня тяжкості рекомендовано внутрішньовенне введення розчинів електролітів: хлосоль, дисоль, трисоль та інших. Лікування протидіарейними засобами (лоперамід, діоктаедричний смектит) не має доведеної ефективності і зазвичай не призначаються.

Прогноз при неускладненому перебігу, своєчасному лікуванні сальмонельозу в дітей віком сприятливий. Близько 1% дітей можуть стати хронічними виділеннями сальмонел. Специфічної профілактики захворювання немає. Неспецифічні заходи зводяться до забезпечення дітей безпечними продуктами харчування, чистою питною водою, щепленню навичок особистої гігієни. Окрема увага має приділятися сільськогосподарському та виробничому харчовому контролю.