Септикопіємія

Септикопіємія – це форма (фаза) течії сепсису, для якої характерна поява піємічних метастатичних вогнищ у різних органах внаслідок гематогенного занесення інфекції. Протікає з явищами вираженої інтоксикації, що посилюється утворенням абсцесів в м’яких тканинах, печінки, розвитком абсцедуючої пневмонії, гнійного менінгіту, остеомієліту, ендоміокардиту та ін. Діагностується за результатами клінічної картини, інструментальної візуалізації, виявлення абсцезу. Лікування поєднує масивну антибіотикотерапію, інфузійну терапію з хірургічним видаленням гнійних осередків.

Септикопіємія, або піємія (від грец. «Septicopyaemia» – гнилісно-гнійне зараження крові) – це гнійні метастази в різні тканини та органи при сепсисі. Може бути самостійною клініко-анатомічною формою септичного процесу (70%) або стадією, яка слідує за токсемією та септицемією (30%). Зустрічається у різних вікових групах, у т. ч. у новонароджених. Незважаючи на те, що питома вага септикопіємії в структурі гострих гнійних хірургічних захворювань не така велика (0,1%), летальність в залежності від виду збудника досягає 30-80%.

Формування вторинних піємічних вогнищ відбувається при гематогенної дисемінації інфекції з первинного септичного вогнища, розташованого в шкірі та м’яких тканинах, кістках, легенях, черевній порожнині, нирках, ротоглотці, придаткових пазухах, судинному руслі та ін.

При дослідженні гемокультури найчастіше виявляються стафілококи (90%), зазвичай його антибіотикорезистентні штами. Важливу роль відіграють стрептококи, синьогнійна паличка, протей, кишкова паличка, ентеробактерії, анаероби. Серед збудників мікотичного сепсису переважають кандиди, аспергіли, актиноміцети. Майже у половині випадків виявляється полімікробна інфекція. Мікст-інфекція ускладнює перебіг сепсису та обтяжує прогноз.

Фактори ризику

Розвитку септикопіємії сприяє зниження імунореактивності, яке найчастіше відзначається при наступних станах:

У групі ризику знаходяться породіллі, стаціонарні пацієнти, які перенесли хірургічне втручання, одержують імуносупресивну терапію, що проходять гемодіаліз, що знаходяться на ШВЛ та ін. Крім підвищеної сприйнятливості до різних патогенних агентів, вони наражаються на ризик зіткнення з внутрішньохворобою.

Серед механізмів сепсису найбільшу роль відіграють етіологічні агенти, локалізація воріт інфекції та імунобіологічна реактивність організму. Найчастіше септикопіємія виникає самостійно, первинно, приблизно у третині випадків – на тлі попередньої септицемії. У воротах інфекції розвивається гнійний лімфангіт, лімфаденіт, тромбофлебіт, що є джерелом тромбобактеріальної емболії.

Наростаюча системна запальна реакція виснажує захисні механізми: фагоцитоз, систему комплементу, утворення антитіл та ін. В результаті бактеріємія стає неконтрольованою, інфекція набуває генералізованого характеру. У судинах первинного осередку формуються інфіковані тромби. Зі струмом крові мікробні емболи розносяться по організму, долають гістогематичні бар’єри, проникають в органи, анатомічно не пов’язані з первинним осередком. Вони формуються метастатичні гнійні вогнища.

Джерелами (первинними вогнищами) піємії у новонароджених найчастіше служать інфекції пупкової ранки (омфаліт – більше 25%), неонатальна пневмонія (20-25%), захворювання кишечника (виразково-некротичний ентероколіт – близько 20%) та ін. часто формуються в мозкових оболонках (гнійний менінгіт), кістках (остеомієліт), легенях (пневмонія, що абсцедує), м’яких тканинах (флегмони, абсцеси шкіри).

У 60-70% дорослих перші піємічні вогнища утворюються в легенях (абсцес, інфаркт легені). При залученні легеневих вен септичні емболи поширюються по колу кровообігу – формуються абсцеси печінки, карбункули нирок, гнійні артрити, абсцеси шкіри, флегмони, м’язові флегмони, перикардит, емпієма плеври, гнійний перитоніт.

Клінічна картина складається із загальноінтоксикаційного синдрому та місцевих проявів, обумовлених локалізацією метастатичних вогнищ. Синдром інтоксикації характеризується гектічною лихоманкою, адинамією, артеріальною гіпотонією, головним болем. Коливання температури відбуваються 3-5 разів на добу, супроводжуються ознобами, профузними потами, вираженою тахікардією.

Поразка ЦНС при септикопіємії може виявлятися абсцесами головного мозку, гнійним менінгітом, тромбоемболічним менінгоенцефалітом. Виникає менінгеальний синдром, судоми, можливі порушення свідомості.

Вторинна абсцедуюча пневмонія супроводжується кашлем з гнійним мокротинням, задишкою, ціанозом, лихоманкою, що інтермітує. Можливе формування множинних абсцесів легеневої тканини, гангрени легені, емпієми плеври. Поразка серця може набувати форми інфекційного ендокардиту, перикардиту, ендоміокардиту, які протікають з явищами серцевої недостатності, що наростає.

При гнійному ураженні нирок (абсцес, карбункул, паранефрит) виникає виражений больовий синдром у попереку, піурія, зменшується виділення сечі. Наявність септичного вогнища у печінці супроводжується тупими болями у підребер’ї, гепатомегалією, жовтяничністю шкіри.

Септикопіємія сама сприймається як ускладнення сепсису. Проте подальше прогресування інфекційного процесу може призвести до розвитку септичного шоку. Відбувається критичне зниження артеріального тиску, наростає дихальна недостатність, розвивається ДВС-синдром. При прориві абсцесів у черевну порожнину виникає гнійний перитоніт, при розплавленні судин – потужні аррозивні кровотечі. Основною причиною летальності при септикопіємії є поліорганна дисфункція.

Специфічних методів діагностики септикопіємії немає. Діагноз виставляється на основі клініко-лабораторних та інструментальних даних. Веденням пацієнтів займається мультидисциплінарна команда фахівців: хірурги різних спеціальностей, реаніматолог, трансфузіолог, клінічний фармаколог та ін.

1. Об’єктивні дані. Загальний стан розцінюється як тяжкий. Зазначається адинамія, загальмованість чи ажитація, може бути судоми, сплутаність свідомості. Характерна пропасниця з ознобами, артеріальна гіпотонія, тахікардія. Діурез знижений.
2. лабораторні показники. У крові виявляється анемія, високий лейкоцитоз >12х10⁹/л, ШОЕ 60 мм/год. Біохімічне дослідження виявляє гіпопротеїнемію, гіпоальбумінемію, підвищення СРЛ, прокальцитоніну. Бактеріємія виявляється приблизно в 70% випадків, тому кров для сівби необхідно брати багаторазово на висоті гіпертермії.
3. Ознаки генералізації інфекції. При інструментальному обстеженні візуалізуються піємічні осередки різної локалізації, не пов’язані з вхідними воротами. Для їх виявлення виконують сонографію (ЕхоКГ, УЗД нирок, печінки), рентгенографію (легень, кісток та суглобів), томографію (КТ, МРТ), люмбальну пункцію. У неясних ситуаціях вдаються до діагностичної лапароскопії чи торакоскопії.

Септикопіємію потрібно диференціювати з туберкульозною інфекцією, іншими захворюваннями, що протікають із гарячковим синдромом (малярією, черевним тифом, лептоспірозом, бруцельозом та ін.). Також слід виключити локальні інфекції (абсцеси, флегмони), ізольований пієлонефрит, пневмонію.

Лікування здійснюється у хірургічному стаціонарі та носить комбінований характер. Основні напрямки: ліквідація гнійних осередків, придушення інфекційного процесу, зняття інтоксикаційного синдрому, відновлення імунологічного гомеостазу. Підбирається ентеральне або парентеральне харчування із високим вмістом білка, вітамінів.

Хірургічне лікування

Санація септичних вогнищ, як первинних, так і метастатичних, має на увазі дренування або висічення абсцесів, флегмон, повторну хірургічну обробку ран, некректомію. Необхідно видалити внутрішні джерела інфекції: інфіковані сторонні тіла, судинні протези, штучні клапани серця, ендопротези суглобів.

З урахуванням локалізації гнійників може виконуватися дренування емпієми плеври або абсцесу легені, розтин абсцесів печінки, карбункула нирки. У порожнині тіла та рани встановлюються дренажі, проводиться проточне промивання, перев’язки, місцеве введення ферментів та антибіотиків. При локалізації гнійних вогнищ області кінцівок може бути показана ампутація.

Консервативна терапія

Проводиться в палаті інтенсивної терапії до та після хірургічних втручань. Носить багатоаспектний характер:

1. Антибактеріальна терапія. Підбирається відповідно до виділеного збудника або мікробної асоціації. Зазвичай при лікуванні септикопіємії використовують цефалоспорини, аміноглікозиди, пеніциліни, фторхінолони, карбапенеми, похідні метронідазолу. Тривалість терапії визначається клініко-лабораторними показниками (нормалізація t° та показників крові, негативні бакпосіви). Можливе не лише внутрішньовенне, а й внутрішньоартеріальне, ендолімфатичне, внутрішньокісткове введення антибіотиків.
2. Дезінтоксикація. Здійснюється шляхом інфузійної терапії під контролем діурезу та гемодинаміки. Пацієнтам вводять розчини глюкози, калію та натрію хлориду, плазмозамінників (реополіглюкін, гемодез). Показано застосування форсованого діурезу.
3. Імунотерапія. Включає переливання свіжозамороженої донорської плазми, введення імуноглобулінів (антистафілококового, нормального людського), стафілококового анатоксину.
4. Еферентна терапія. Елімінації ендотоксинів та відновлення гомеостазу при сепсисі сприяє екстракорпоральна гемокорекція: гемосорбція, плазмаферез, плазмофільтрація. При розвитку ГНН вдаються до процедур гемодіалізу та гемофільтрації.

Септикопіємія з формуванням віддалених гнійних відсівів є однією з найважчих форм сепсису і супроводжується найвищим відсотком летальності. Тільки своєчасне виявлення та радикальна санація всіх вогнищ, підключення етіотропного та патогенетичного лікування дозволяють сподіватися на сприятливий прогноз.

Профілактика септикопіємії тісно пов’язана з наданням кваліфікованої хірургічної допомоги при гнійних захворюваннях, травмах, ранових інфекціях. Важливо не допускати розвитку бактеріємії та сепсису. У ЛПЗ необхідно суворо дотримуватися санітарно-гігієнічного режиму, заходів асептики та антисептики.