Шлунково-кишкова кровотеча

Шлунково-кишкова кровотеча – це витікання крові з ерозованих чи пошкоджених патологічним процесом кровоносних судин у просвіт травних органів. Залежно від ступеня крововтрати та локалізації джерела розбігу може виникати блювання кольору «кавової гущі», дьогтеподібний стілець (мелена), слабкість, тахікардія, запаморочення, блідість, холодний піт, непритомні стани. Джерело встановлюється з урахуванням даних ФГДС, ентероскопії, колоноскопії, ректороманоскопії, діагностичної лапаротомії. Зупинка кровотечі може здійснюватися консервативним чи хірургічним шляхом.

Шлунково-кишкова кровотеча є найчастішим ускладненням широкого кола гострих або хронічних захворювань органів травлення, що становлять потенційну небезпеку для життя пацієнта. Джерелом кровотечі може бути будь-який відділ ШКТ – стравохід, шлунок, тонкий та товстий кишечник. За частотою народження в абдомінальній хірургії шлунково-кишкова кровотеча стоїть на п’ятому місці після гострого апендициту, холециститу, панкреатиту та ущемленої грижі.

На сьогоднішній день описано понад сто захворювань, які можуть супроводжуватись шлунково-кишковою кровотечею. Всі геморагії умовно можна розділити на 4 групи: кровотечі при ураженні шлунково-кишкового тракту, портальної гіпертензії, пошкодженнях судин та захворюваннях крові.

Кровотечі, що виникають при ураженнях шлунково-кишкового тракту, можуть бути обумовлені виразковою хворобою шлунка або виразковою хворобою 12п. кишки, езофагітом, новоутвореннями, дивертикулами, грижею стравохідного отвору діафрагми, хворобою Крона, неспецифічним виразковим колітом, гемороєм, анальною тріщиною, гельмінтозами, травмами, чужорідними тілами і т. д. Кровотечі на тлі цирозах печінки, тромбозі печінкових вен або системи ворітної вени, констриктивному перикардиті, стисканні ворітної вени пухлинами або рубцями.

Кровотечі, що розвиваються в результаті пошкодження судин, етіологічно та патогенетично можуть бути пов’язані з варикозним розширенням вен стравоходу та шлунка, вузликовим періартеріїтом, системним червоним вовчаком, склеродермією, ревматизмом, септичним ендокардитом, авітамінозом С, атерозом. судин та ін.

Кровотечі нерідко виникають при захворюваннях системи крові: гемофілії, гострих і хронічних лейкозах, геморагічних діатезах, авітамінозі К, гіпопротромбінемії та ін. Факторами, безпосередньо провокуючими патологію, можуть бути прийом аспірину, НПЗЗ, кортикостероїдів, напруга, стрес та ін.

Механізм виникнення шлунково-кишкової кровотечі може бути обумовлений порушенням цілісності судин (при їх ерозії, розриві стінок, склеротичних змінах, емболії, тромбозі, розриві аневризм або варикозних вузлів, підвищеної проникності та крихкості капілярів) або змінами в системі порушення системи згортання крові). Нерідко механізм розвитку кровотечі залучається як судинний, і гемостазіологічний компонент.

Залежно від відділу травного тракту, що є джерелом геморагії, розрізняють кровотечі з верхніх відділів (стравохідні, шлункові, дуоденальні) та нижніх відділів ШКТ (тонкокишкові, товстокишкові, гемороїдальні). Виплив крові з верхніх відділів травного тракту становить 80-90%, з нижніх – 10-20% випадків. Відповідно до етіопатогенетичного механізму виділяють виразкові та невиразкові шлунково-кишкові геморагії.

По тривалості розрізняють гострі та хронічні кровотечі; за вираженістю клінічних ознак – явні та приховані; за кількістю епізодів – одноразові та рецидивні. За тяжкістю крововтрати існує три ступені кровотеч. Легкий ступінь характеризується ЧСС – 80 за хв., систолічним АТ – не нижче 110 мм рт. ст., задовільним станом, безпекою свідомості, легким запамороченням, нормальним діурезом. Показники крові: Er – вище 3,5х1012/л, Hb – вище 100 г/л, Ht – понад 30%; дефіцит ОЦК – трохи більше 20%.

При кровотечі середньої тяжкості ЧСС становить 100 уд/хв, систолічний тиск – від 110 до 100 мм рт. ст., свідомість збережена, шкірні покриви бліді, покриті холодним потом, діурез помірно знижений. У крові визначається зниження кількості Er до 2,5 х1012/л, Hb – до 100-80 г/л, Ht – до 30-25%. Дефіцит ОЦК дорівнює 20–30%. Про тяжкий ступінь слід думати при ЧСС понад 100 уд. за хв. слабкого наповнення та напруги, систолічному АТ менше 100 мм рт. ст., загальмованості пацієнта, адинамії, різкої блідості, олігурії чи анурії. Кількість еритроцитів у крові менше 2,5х1012/л, рівень Hb – нижче 80 г/л, Ht – менше 25% при дефіциті ОЦК від 30% та вище. Кровотеча з масивною крововтратою називають профузною.

Клініка шлунково-кишкової кровотечі маніфестує із симптомів крововтрати, що залежать від інтенсивності геморагії. Стан супроводжується слабкістю, запамороченням, бідністю шкіри, пітливістю, шумом у вухах, тахікардією, артеріальною гіпотонією, сплутаністю свідомості, іноді непритомністю. При ураженні верхніх відділів шлунково-кишкового тракту з’являється криваве блювання (гематомезис), що має вигляд «кавової гущі», що пояснюється контактом крові з соляною кислотою. При профузній шлунково-кишковій кровотечі блювотні маси мають червоний або темно-червоний колір.

Іншою характерною ознакою гострих геморагій із ШКТ служить дьогтеподібний стілець (мелена). Наявність у випорожненнях згустків або прожилок червоної крові свідчить про кровотечу з ободової, прямої кишки або анального каналу. Симптоми геморагії поєднуються з ознаками основного захворювання. При цьому можуть відзначатися болі в різних відділах шлунково-кишкового тракту, асцит, симптоми інтоксикації, нудота, дисфагія, відрижка і т. д. Прихована кровотеча може бути виявлена ​​тільки на підставі лабораторних ознак – анемії та позитивної реакції калу на приховану кров.

Обстеження пацієнта здійснюється абдомінальним хірургом, починається з ретельного з’ясування анамнезу, оцінки характеру блювотних мас та випорожнень, проведення пальцевого ректального дослідження. Звертають увагу на забарвлення шкірних покривів: наявність на шкірі телеангіектазій, петехій та гематом може свідчити про геморагічний діатез; жовтяничність шкіри – про неблагополуччя в гепатобіліарній системі або варикозне розширення вен стравоходу. Пальпація живота проводиться обережно, щоб уникнути посилення шлунково-кишкової кровотечі.

Із лабораторних показників проводиться підрахунок еритроцитів, гемоглобіну, гематокритного числа, тромбоцитів; дослідження коагулограми; визначення рівня креатиніну, сечовини, печінкових проб. Залежно від підозрюваного джерела геморагії у діагностиці можуть застосовуватись різні рентгенологічні методи: рентгенографія стравоходу, рентгенографія шлунка, іригоскопія, ангіографія мезентеріальних судин, целіакографія. Найбільш швидким і точним методом обстеження шлунково-кишкового тракту є ендоскопія (езофагоскопія, гастроскопія, колоноскопія), що дозволяє виявити навіть поверхневі дефекти слизової та безпосереднє джерело шлунково-кишкової кровотечі.

Для підтвердження кровотечі та виявлення його точної локалізації використовуються радіоізотопні дослідження (сцинтиграфія ШКТ із міченими еритроцитами, динамічна сцинтиграфія стравоходу та шлунка, статична сцинтиграфія кишечника та ін.), МСКТ органів черевної порожнини. Патологію необхідно диференціювати від легеневих та носоглоткових кровотеч, для чого використовують рентгенологічне та ендоскопічне обстеження бронхів та носоглотки.

Пацієнти підлягають негайній госпіталізації до хірургічного відділення. Після уточнення локалізації, причин та інтенсивності кровотечі визначається лікувальна тактика. При масивній крововтраті проводиться гемотрансфузійна, інфузійна та гемостатична терапія. Консервативна тактика є обґрунтованою у разі геморагії, що розвинулася на ґрунті порушення гемостазу; наявності тяжких інтеркурентних захворювань (серцевої недостатності, вад серця та ін.), неоперабельних ракових процесів, тяжкого лейкозу.

При кровотечі із варикозно розширених вен стравоходу може проводитися його ендоскопічна зупинка шляхом лігування або склерозування змінених судин. За показаннями вдаються до ендоскопічної зупинки гастродуоденальної кровотечі, колоноскопії з електрокоагуляцією або обколюванням судин, що кровоточать. У ряді випадків потрібна хірургічна зупинка шлунково-кишкової кровотечі.

Так, при виразці шлунка проводиться прошивання дефекту, що кровоточить, або економна резекція шлунка. При виразці 12-палої кишки, ускладненої кровотечею, прошивання виразки доповнюють стовбуровою ваготомією та пилоропластикою або антрумектомією. Якщо кровотеча викликана неспецифічним виразковим колітом, виробляють субтотальну резекцію товстої кишки з накладенням ілео- та сигмостоми.

Прогноз при шлунково-кишкових кровотечах залежить від причин, ступеня крововтрати та загальносоматичного фону (віку пацієнта, супутніх захворювань). Ризик несприятливого результату завжди дуже високий. Профілактика полягає у запобіганні та своєчасному лікуванні захворювань, які можуть стати причиною геморагії.