Шлунковий свищ

Шлунковий свищ – це патологічне сполучення між порожниною шлунка та іншими органами чи шкірою. У переважній більшості випадків шлункові нориці мають штучну природу (накладаються з лікувальною метою), рідше причиною їхньої появи є інфекція, пухлина, травма, ішемія стінки шлунка. Симптомами зовнішнього нориці є закінчення шлункового соку та харчових мас через співустя на шкіру, мацерація шкірних покривів в області нориці, порушення всмоктування їжі з розвитком виснаження. Внутрішні нориці проявляються порушенням функціонування тонкого та товстого кишечника. Виявляються фістули шлунка за допомогою ендоскопії та рентгенографії. Лікування лише хірургічне.

Шлунковий свищ – досить рідкісна патологія в абдомінальній хірургії, серед усіх зовнішніх (мають вихід на шкіру) нориць травного тракту зустрічаються не більше ніж у 0,5% випадків. Внутрішні нориці раніше спостерігалися набагато частіше – у 10-30% випадків усіх операцій з приводу виразкової хвороби шлунка та ДПК, проте на тлі вдосконалення методик противиразкової терапії випадки цієї патології стали зустрічатися набагато рідше.

Незважаючи на пошук досконалішої оперативної тактики, летальність при деяких формах шлункових свищів залишається дуже високою – до 80%. Найбільш несприятливий перебіг мають нориці, що сформувалися на тлі гнійних ускладнень у літніх та виснажених пацієнтів, за наявності цукрового діабету, проведенні променевої терапії та лікування цитостатиками.

Найчастіше формування шлункових нориць пов’язане з тією чи іншою патологією травного тракту, що потребує оперативного лікування. Основні причини утворення нориць – гнійно-деструктивний процес, що виник до або після операції на органах черевної порожнини; неспроможність швів на шлунку та шкірі; часткова непрохідність накладеного анастомозу; стороннє тіло шлунка; травма, забій або гематома шлункової стінки; рак шлунку; ішемія та некроз стінки органу.

До виникнення патології може призводити вплив радіації, а також ятрогенні причини – помилки хірургічної тактики та післяопераційного догляду за пацієнтом. Внутрішні нориці у переважній більшості спостережень формуються за наявності виразки шлунково-тонкокишкового анастомозу. В цьому випадку виразка зазвичай розташовується по задній стінці анастомозу, пенетрує в поперечно-ободову частину товстого кишечника, в результаті чого формується співустя між шлунком і товстим кишечником. Найчастіше таке ускладнення зустрічається після накладання гастроентероанастомозу чи резекції шлунка.

Розпад ракової пухлини шлунка може призводити до формування шлункового нориці, що сполучається з оточуючими органами – кишечником, жовчними шляхами, підшлунковою залозою тощо. Причинами утворення зовнішніх нориць шлунка в 85% випадків є ятрогенні фактори – розбіжність швів після накладання гастроентероанастомозу або гастростоми, а також вузлів, розташованих в ділянці малої кривизни шлунка.

Сприятливими для формування факторами є приєднання інфекції, травма стінки шлунка під час порожнинних операцій, помилкова хірургічна тактика. Існують операції, пов’язані з підвищеним ризиком утворення нориці: релапаротомія на фоні масивного спайкового процесу; операції щодо травм внутрішніх органів; пластика гриж передньої черевної стінки; лапароскопія; накладання анастомозів при раку шлунка та тонкої кишки, виразковій хворобі шлунка та ДПК; оперативні втручання на жовчовивідних шляхах.

За наявності повідомлення шлункового нориці зі шкірою або внутрішніми органами виділяють зовнішні та внутрішні сполучення. Внутрішні нориці забезпечують комунікацію порожнини шлунка з іншими порожніми органами черевної порожнини (тонким і товстим кишечником, жовчними шляхами тощо). Зовнішні нориці виходять на поверхню шкіри, по них вміст шлунка потрапляє на шкірні покриви. Шлункові свищі можуть бути одиночними та множинними, ускладненими та неускладненими.

За морфологічною будовою нориці можуть бути губоподібними або трубчастими. Губоподібний свищ не має власного каналу, слизова оболонка шлунка спаяна безпосередньо зі шкірою. Такі нориці вкрай рідко гояться самостійно, у більшості випадків вимагають оперативного лікування. Трубчасті нориці мають добре виражений канал, вистелений епітелієм. При припиненні виділення харчових мас та шлункового соку співусть може закритися самостійно.

За будовою нориці можуть бути сформованими і несформованими. Несформоване повідомлення утворюється за наявності порожнини, що відкривається на шкіру, на дні якої знаходиться шлунок. Розплавлення шлункової стінки призводить до дозрівання нориці, що не сформувалася. При цьому співустя може відкриватися в гнійну рану, гнійну порожнину, рану, що гранулює. Крім того, окремо виділяють несформовані нориці, при яких слизова оболонка частково зростається зі шкірою. Сходи, що сформувалися, мають стійкий епітелізований канал, одночасно можуть виявлятися гнійні кишені і затіки.

Прояви великою мірою залежить від фонового захворювання, що зумовило формування патології, і навіть того, з яким органом повідомляється порожнину шлунка. Зовнішній нориці проявляється мацерацією шкіри навколо свищевого ходу, виділенням з нього пінистого вмісту, нещодавно з’їденої їжі, шлункового соку, підвищенням температури тіла. У момент дозрівання нориці клінічна картина може розвиватися за типом «гострого живота», нагадувати клініку перфорації виразки шлунка.

Якщо свищ повідомляється з ободової кишкою, його ознаками будуть каловий запах з рота, відрижка та блювання каловим вмістом, порушення травлення з домішкою неперетравленої їжі в калових масах, пронос. Через мальабсорбцію розвиваються порушення обміну білка, значне схуднення з подальшим виснаженням. Ступінь вираженості клінічних проявів, тяжкість стану пацієнта залежить від ширини шлунково-кишкового соустья. Загальний стан зазвичай значно гірший при широких шлунково-товстокишкових норицях; при малому діаметрі нориці, а також при повідомленні шлунка з тонкою кишкою клініка менш виражена.

Закидання калового вмісту з кишечника по нориці в шлунок викликає розвиток вираженого запального процесу. Характерним для шлунково-кишкових нориць є профузний пронос, стеаторея, зумовлені еюнітом та колітом. Кишкова аутоінтоксикація проявляється апатією, головним болем, депресивними розладами. Стан пацієнта може залишатися задовільним при малих розмірах нориці, незначному закиданні калового вмісту в шлунок. У цьому випадку запідозрити нориці буває важко, проте насторожити має наявність операції на шлунку, виразки анастомозу в анамнезі.

До ускладнень відносять дерматит, абсцес, флегмону, гнійні кишені та затіки; ентерит, коліт; кровотеча із свищевого ходу. Крім того, нориця шлунка може ускладнюватися порушеннями водно-електролітного балансу крові, білкового обміну, недостатністю функції нирок, загальним виснаженням.

Для постановки правильного діагнозу абдомінальний хірург може використовувати різні методики, але всі вони спрямовані на вивчення свищевого ходу, стану слизової оболонки шлунка і кишечника, взаємовідносин шлунка та оточуючих його органів, пасажу травним трактом. Починають обстеження пацієнта з клінічних та біохімічних аналізів крові. Для несформованого нориці характерні виражені запальні зміни у загальному аналізі крові: лейкоцитоз, підвищення ШОЕ, зсув лейкоформули вліво.

Свищі, що сформувалися, викликають біохімічні зрушення: порушення водно-електролітного стану і білкового обміну, метаболічний алкалоз зі значним зниженням рівнів хлору і калію, гіпопротромбінемію. Для оцінки можливості закриття ходу визначається рівень альбуміну – достатнім вважається показник альбуміну вищим за 3,5 мг/дл; рівень нижче 2,5 мг/дл у 40% випадків асоціюється із високою летальністю.

Велике значення у діагностиці надається рентгенологічним методикам. Для оцінки стану моторики ШКТ, просування харчових мас тонким кишечником проводиться рентгенографія шлунка з контрастуванням, рентгенографія пасажу барію. У цих цілях застосовують динамічну сцинтиграфію стравоходу і шлунка, статичну сцинтиграфію кишечника.

Основним методом дослідження нориці є фістулографія – введення контрастної речовини у нориці для визначення її напряму, кишень і затіків. Після фістулографії може знадобитися пальцеве дослідження широкого нориці. Введення розмаїття через рот може показати, як виводяться харчові маси зі шлунка – переважно через шлунковий свищ або через кишечник.

Обов’язковою є консультація лікаря-ендоскопіста: він має оцінити стан слизової оболонки шлунка при езофагогастродуоденоскопії. Під час обстеження необхідно знайти свищевий перебіг, визначити його розміри, стан слизової оболонки. Також потрібно обов’язково оглянути цибулину дванадцятипалої кишки для виявлення її перегинів, деформацій, що створюють труднощі для просування їжі та провокують персистенцію нориці. Для визначення стану оточуючих шлунок органів може знадобитися проведення мультизрізової спіральної комп’ютерної томографії – МСКТ черевної порожнини.

Диференціальна діагностика зовнішніх ходів зазвичай не становить труднощів за наявності в анамнезі виразкової хвороби, раку шлунка, операцій на органах черевної порожнини. Труднощі у діагностиці можуть виникнути за наявності внутрішніх співустей. Диференціювати внутрішній шлунковий свищ слід з гострим холециститом, панкреатитом, перитонітом з наявністю міжкишкових абсцесів, виразкою анастомозу, флегмоною заочеревинної клітковини, норицями кишечника та інших відділів травного тракту.

Лікування проводиться у відділенні хірургії. За наявності вузьких епітелізованих нориць можлива консервативна тактика лікування, у решті випадків показана операція. Консультація гастроентеролога потрібна при значних втратах білка та рідини через свищевий хід – фахівець здійснить розрахунок необхідних поживних речовин, визначить тактику ентерального годування (частота та обсяг прийомів їжі).

Метою консервативної терапії є спроба закриття нориці або підготовка до оперативного лікування при неефективності консервативного, переведення несформованого нориці у сформований. Необхідно провести корекцію водно-електролітних та білкових порушень, об’єму циркулюючої крові, антибактеріальну терапію. Потрібно знизити скидання вмісту шлунка по нориці, провести санацію слизової нориці, інактивувати шлунковий сік і ферменти, що потрапляють у нориці. Проводиться захист шкіри від агресивної дії шлункового соку.

Велике значення надається організації харчування – при значному скиданні їжі по шлунковому нориці можливе навіть накладання еюностоми з введенням їжі в тонкий кишечник і припиненням годування хворого через рот. Вибір методики операції залежить від загального стану пацієнта, тривалості функціонування свища, наявності гнійних ускладнень, обсягу виділень по свищевому ходу та його характеристик, ефективності консервативної терапії. Оптимальним терміном висічення свища є 1,5-2 місяці після його появи, за умови усунення інфекційного процесу, стабілізації стану пацієнта.

Прогноз досить серйозний – смертність при цьому захворюванні може досягати 20-30%, залежно від вихідного стану пацієнта. Профілактика полягає у своєчасному виявленні виразкової хвороби та її лікуванні. Для попередження утворення ятрогенних нориць необхідно вдосконалювати тактику оперативних втручань на шлунку.