Спайкова кишкова непрохідність

Спайкова кишкова непрохідність – Розлад пасажу вмісту травного тракту в результаті утворення грубих рубцевих зрощень в черевній порожнині. Патологія викликається різними причинами, але найчастіше є наслідком хірургічного втручання. Захворювання характеризується сильними больовими відчуттями та асиметричним здуттям живота, блюванням, неможливістю відходження газів та випорожнень, поступовим наростанням ознак інтоксикації. Діагностика полягає у проведенні оглядової рентгенографії органів черевної порожнини, УЗД, КТ та МРТ. Тактика залежить від форми патології та часу її появи; зазвичай виконується повторна операція.

Пайкова кишкова непрохідність – порушення просування харчових мас і травних соків по кишечнику, пов’язане з формуванням спайок. Це досить поширена патологія, яка є серйозною проблемою хірургії та гастроентерології, вона займає приблизно 30-40% серед усіх типів кишкової непрохідності. Виявляється однаково часто як у чоловіків, і у жінок, незалежно від віку. Актуальність захворювання останнім часом значно зросла через зростання кількості та обсягу оперативних втручань на органах черевної порожнини. За даними багатьох авторів, приблизно 40% всіх операцій супроводжуються появою спайок, при цьому до 60% усіх лапаротомій виконується з приводу кишкової спайкової непрохідності.

Причинами формування спайок можуть бути травматичні пошкодження, кровотеча в черевну порожнину, ішемія шлунково-кишкового тракту, сторонні тіла, негативний вплив токсинів, гнійні процеси черевної порожнини (перитоніт, апендикулярний абсцес тощо), оперативні втручання, в ході яких відбувається пересушування найчастіше це апендектомії, операції з приводу патології матки і придатків), генетична схильність.

Механізм утворення спайок пояснюється розладом процесів розсмоктування запальних елементів та їх заміщенням сполучною тканиною. Відомо, що очеревина у відповідь на травму і будь-який вплив продукує ексудат, який має клейкі властивості. З його клітин утворюються сполучнотканинні волокна, поступово випадає фібрин, який повинен розсмоктуватися після закінчення процесів загоєння. Якщо цього не відбувається, він проростає колагеновими та еластичними волокнами, судинами – так утворюються спайки.

Спайкова кишкова непрохідність поділяється на три види: обтураційну, странгуляційну та поєднану (з ознаками механічного та динамічного типу: зазвичай розвивається у разі формування спайок між осередком запалення у черевній порожнині та петлями кишечника). Також виділяють надгостру, гостру та хронічну форму патології, які відрізняються швидкістю розвитку, ступенем тяжкості та вираженості симптомів.

Обтураційний тип патології викликаний здавленням петель кишечника спайками, але при цьому вони не порушують його кровопостачання та іннервацію. Больові відчуття з’являються раптово, пов’язані з посиленням перистальтики і мають приступообразный характер. Час появи блювоти з домішками жовчі та зелені залежить від рівня перешкоди: чим вища непрохідність, тим швидше розвивається блювання. У пацієнта визначається рівномірне здуття живота, порушується відходження газів, виникають запори. Лікар може побачити перистальтику кишечника через черевну стінку та визначити посилення шумів.

Странгуляція характеризується здавленням брижі кишечника і ускладнюється некрозом травного тракту. Клінічні ознаки розвиваються гостро та раптово: з’являється сильний біль у животі без чіткої локалізації, блідість шкірних покривів, пацієнт не може знайти зручне становище, відмовляється від їжі. Некроз кишечника може спричинити стихання симптомів, але лише на короткий час. Блювота без домішок, вона має рефлекторний характер і спричинена травмою брижі. Поступово з’являється затримка відходження газів та випорожнень. Ознаки токсикозу наростають стрімко (почастішання пульсу, перепади артеріального тиску, слабкість, запаморочення, зневоднення тощо). Спочатку живіт м’який, але больовий сидром викликає напруження м’язів живота. Перистальтика невидима неозброєним оком.

Знижкова кишкова непрохідність, як правило, є ускладненням хірургічних маніпуляцій, при цьому вона може розвиватися в різні терміни. У пацієнтів з тяжким перитонітом патологія реєструється у перші дні після операції. Тяжкий стан хворих та виражені ознаки основної патології маскують симптоматику непрохідності. Пацієнтів турбують періодичні переймоподібні болі, блювання. Поступово розвивається асиметричне здуття живота. Пальпація болісна, дотики до м’язів викликають посилення болючих відчуттів. Стілець відсутній.

Спайкова непрохідність іноді розвивається на 5-13 день після операції та поліпшення загального стану, або ж на 3-4 тижні. При цьому спостерігаються виразні симптоми захворювання: інтенсивні періодичні болі, часте блювання з домішкою жовчі, асиметрично здутий живіт, видима перистальтика, посилені кишкові шуми. Симптоматика поступово наростає, зникає самостійне випорожнення та різко погіршується стан пацієнта.

Якщо хвороба розвинулася через тривалий проміжок часу після хірургічної процедури, говорять про пізню спайкову кишкову непрохідність. Патологія характеризується раптовою появою переймоподібного болю, частою блювотою, сильним занепокоєнням та вимушеним становищем пацієнта. Гази та стілець самостійно не відходять. Живіт асиметрично здутий, дотики до нього посилюють напади болю, чітко видно перистальтику петель кишечника. У пацієнта швидко наростають ознаки інтоксикації.

Запідозрити спайкову кишкову непрохідність можна на підставі клінічних ознак та даних анамнезу про попередню операцію на органах черевної порожнини. Основними методами діагностики вважаються рентгенологічні: рентгенографія черевної порожнини оглядова і після контрастування кишечнику суспензією сульфату барію. Ці дослідження дозволяють визначити розтягнення петель кишечника, чаші Клойбера (роздуті ділянки травного тракту, що містять рідину та гази), затемнення нижніх відділів живота, затримку контрасту в окремих петлях та ін.

В останні роки все частіше як методи діагностики використовуються лапароскопія, УЗД органів черевної порожнини, КТ та МРТ. Вони допомагають гастроентерологу та хірургу виявити причину патології, а також ступінь тяжкості та вид ушкоджень.

Терапевтичні процедури залежать від типу патології та часу її появи, а також від загального стану хворого, супутніх захворювань. Лікування ранньої спайкової кишкової непрохідності необхідно розпочати з консервативних методів, які дозволяють відновити функції травної системи та нерідко є передопераційною підготовкою. Дуже важливо правильно обчислити допустимий період консервативної терапії і за відсутності позитивних результатів відразу провести операцію.

При реєстрації ранніх ознак хвороби всім пацієнтам призначають парентеральне (внутрішньовенне) харчування, а також заходи, що покращують перистальтику кишечника, запобігають розвитку інтоксикації та нормалізують загальний стан. Якщо симптоми захворювання з’явилися на 2-3 добу після хірургічної процедури на тлі парезу кишечника та перитоніту, необхідно ліквідувати паретичний компонент непрохідності: з цією метою вводять тримекаїн у перидуральний простір. Разом з цим призначають промивання шлунка, сифонні клізми, внутрішньовенно вливають гіпертонічний розчин хлориду натрію і неостигмін. Усі вищезгадані процедури проводять курсами (приблизно 2-3) протягом 24 годин. За відсутності позитивної динаміки через 5-6 годин після призначення терапії здійснюють лапаротомію.

При підозрі на ранню странгуляционную непрохідність показано короткочасне консервативне лікування, а потім проведення операції з подальшою підтримуючою терапією та доглядом. Лікування пізньої непрохідності завжди хірургічне, зволікання може спричинити некротичні зміни стінок кишечника. Перед хірургічною процедурою проводять підготовку: промивають шлунок, роблять сифонну клізму, вводять прозерин. Якщо через 2-3 години біль стихає, ознаки патології зникають, то пацієнта залишають у відділенні під наглядом та призначають антиспайкову терапію. В іншому випадку відразу проводять операцію з роз’єднання спайок, накладення обхідного анастомозу або резекції ділянки кишківника (вид втручання підбирається індивідуально).

Якщо хворого доправили до лікарні у тяжкому стані, призначають інтенсивну терапію для усунення ознак інтоксикації, мінімальну передопераційну підготовку та одразу ж приступають до хірургічної процедури.

Профілактика та прогноз спайкової кишкової непрохідності

Профілактика спайкової кишкової непрохідності полягає у дбайливому проведенні операції, запобіганні пересушуванню очеревини та введенню сухих препаратів, своєчасній евакуації крові та сторонніх предметів. Після операції позитивний ефект дає фізіотерапія: УВЧ, електрофорез, а також лікувальна фізкультура та дотримання дієти. Прогноз спайкової кишкової непрохідності при проведенні своєчасної діагностики та раціональної терапії сприятливий, але висока ймовірність рецидиву патології.