Спайки у малому тазі

Спайки у малому тазі – сполучнотканинні тяжі, що покривають поверхню тазових органів і з’єднують їх між собою. Спайковий процес проявляється постійними або періодичними тазовими болями, невиношуванням вагітності або безпліддям, кишковими розладами у вигляді запору, прискореного випорожнення та метеоризму. При постановці діагнозу використовують бімануальне дослідження, УЗД та томографію тазових органів, гістеросальпінгографію, діагностичну лапароскопію. Консервативна терапія включає призначення антибактеріальних, протизапальних, гормональних та фібринолітичних засобів. Хірургічне лікування засноване на лапароскопічному розсіченні спайок.

Спайкова хвороба в області малого тазу (пластичний пельвіоперитоніт) – одна з найпоширеніших причин хронічних тазових болів та порушень оваріально-менструального циклу. Жінки страждають на цей різновид спайкової хвороби в 2,6 рази частіше за чоловіків. При цьому частота виникнення гострої кишкової непрохідності через спайки у пацієнток жіночої статі вища у 1,6 раза. Зазвичай захворювання виявляють у жінок, які перенесли порожнинні втручання чи запальні процеси. При повторних операціях ризик утворення сполучнотканинних зрощень суттєво зростає: якщо після першого втручання їх виявляють у 16% прооперованих, то після третього майже у 96% хворих.

Тазова спайкова хвороба розвивається на тлі процесів, що провокують посилене утворення сполучної тканини. Безпосередніми причинами формування спайок є:

• Запалення тазових органів. Захворювання частіше діагностується у жінок, які перенесли гострий запальний процес, які страждають на хронічний кольпіт, ендометрит, аднексит, параметритом і т.п.
• Хірургічні втручання. Ймовірність виникнення спайкової хвороби вища після лапаротомічних операцій: апендектомії, кесаревого розтину, видалення придатків, надпіхвової ампутації або екстирпації матки.
• Крововиливи в малий таз. Поштовхом до початку спайкового процесу може бути апоплексія яєчника, кровотеча внаслідок розриву труби при позаматковій вагітності.
• Ендометріоз. Поширення ендометріодних розростань на органи та очеревину малого таза стимулює утворення фібринозних сполучнотканинних тяжів.
• Травми малого тазу. До розвитку захворювання можуть призвести відкриті та закриті ушкодження, отримані в аварії, при падінні з висоти, на виробництві.

За даними досліджень, більш ніж у половині випадків пластичний пельвіоперитоніт виникає при поєднаній дії двох і більше причин. У розвитку патології важливу роль відіграють сприятливі фактори: інвазивні гінекологічні втручання, безладне статеве життя, пізніше звернення за медичною допомогою.

При травматичних ушкодженнях, гострому та хронічному запаленні очеревини, що покриває тазові органи, виділяються медіатори, що стимулюють процес регенерації. Однією з ланок цього процесу є активація фібробластів, що синтезують фібрин. В результаті фібринові волокна «склеюють» розташовані поруч органи та тканини. Така реакція має захисний характер і спрямована на локалізацію вогнища запалення. При масивних ураженнях та хронічних запальних процесах зворотна резорбція сполучної тканини порушується, що призводить до утворення щільних спайок між серозними оболонками тазових органів. При цьому листки очеревини також ущільнюються, рухливість матки та придатків обмежується. При зміщенні органів спайки натягуються, що супроводжується роздратуванням нервових закінчень та виникненням характерного больового синдрому.

Клінічна класифікація пластичного пельвіоперитоніту полягає в особливостях його течії. Вирізняють такі форми патології:

• Гостра. Захворювання проявляється вираженою клінічною симптоматикою з больовим синдромом, температурою, падінням тиску, нудотою та іншими ознаками наростаючої інтоксикації. У ряді випадків розвивається кишкова непрохідність.
• Інтермітуюча. Зазначається фазність течії. При загостренні виникають характерні болі, спостерігаються кишкові розлади. У період ремісії симптоматика мінімальна чи відсутня.
• Хронічна. Захворювання протікає безсимптомно або його прояви слабко виражені. Пацієнтку періодично турбують запори та біль унизу живота. Зазвичай причиною звернення до лікаря стає неможливість завагітніти.

Оскільки спайки відіграють істотну роль розвитку безпліддя, важливо враховувати особливості ураження придатків матки. Фахівці в галузі гінекології та репродуктології розрізняють такі стадії процесу, що визначаються лапароскопічно:

• I стадія. Поодинокі тонкі зрощення локалізовані біля яєчника, маткової труби, матки або інших органів, але не перешкоджають руху яйцеклітини.
• II стадія. Яєчник з’єднаний щільними зрощення з матковою трубою або іншими органами, при цьому більше 50% його поверхні залишається вільною. Спайки заважають захопленню яйцеклітини фімбріями.
• III стадія. Більше половини яєчника покрито численними щільними спайками. Маткові труби непрохідні внаслідок деформації та перекриття просвіту.

При неускладненому перебігу основною клінічною ознакою наявності спайок між органами малого тазу є больовий синдром. Пацієнтка завжди відчуває тупий чи ниючий біль різної інтенсивності внизу живота, над лобком, у сфері попереку, крижів, прямої кишки. Болючі відчуття посилюються при фізичних навантаженнях (піднятті тяжкості, заняттях спортом), стресах, переохолодженні, в період овуляції та місячних. Болі можуть виникати при дефекації, активному статевому акті, переповненому сечовому міхурі або відразу після його спорожнення.

При здавлюванні спайками органів, розташованих у малому тазі, спостерігаються ознаки їх роздратування чи функціональної недостатності. Хвору турбують кишкові розлади: прискорений стілець, запори, помірний минущий метеоризм. Періодично виникає нудота, дуже рідко блювання. Симптоми посилюються після вживання бобових, часнику, буряків, винограду та інших продуктів, що сприяють підвищеному газоутворенню. Поразка яєчників та маткових труб проявляється порушенням репродуктивної функції та скаргами на неможливість завагітніти.

Найбільш грізне ускладнення захворювання – гостра кишкова непрохідність. Через здавлювання спайкою просвіт кишечника частково чи повністю перекривається, кровообіг у стінці кишки порушується. При невчасному лікуванні можливий летальний кінець. Безпліддя при спайках у малому тазі виникає у 25% пацієнток. Через наявність сполучнотканинних тяжів порушується іннервація та кровотік у стінці матки, що викликає її гіперактивність та провокує передчасне переривання вагітності. Спайки маткових труб та яєчників перешкоджають нормальному руху яйцеклітини та її запліднення, підвищують ймовірність виникнення позаматкової вагітності.

У постановці діагнозу важливу роль відіграє збір анамнестичних відомостей та виявлення можливих причин розвитку патології. Щоб підтвердити наявність спайок у малому тазі, план обстеження включають:

Для виявлення причин захворювання пацієнтці призначають мазок на флору, бакпосів з антибіотикограмою, ПЛР-діагностику ІПСШ. Диференціальну діагностику проводять з гострими та хронічними запальними процесами, доброякісними та злоякісними новоутвореннями в органах малого тазу. При гострій течії з ознаками кишкової непрохідності слід виключити іншу хірургічну патологію. Для уточнення діагнозу можуть бути призначені консультації онкогінеколога, урогінеколога, хірурга.

Терапевтична тактика визначається стадією, характером перебігу, клінічною вираженістю та наявністю ускладнень. На початковому етапі лікування хронічної спайкової хвороби рекомендовано комплексну консервативну терапію, яка включає:

• Антибактеріальні препарати. Призначаються під час підтвердження провідної ролі інфекційних агентів у розвитку спайкового процесу з урахуванням чутливості мікроорганізмів.
• Нестероїдні протизапальні засоби. Ефективно усувають виражений больовий синдром. Знімають набряк та прискорюють розсмоктування спайок на початкових етапах хвороби.
• Гормональні препарати. Гормонотерапія показана при спайковому процесі, що виник на тлі зовнішнього генітального або екстрагенітального ендометріозу.
• Фібринолітичні ферменти. Розщеплюють глікопептидні зв’язки в сполучнотканинних тяжах, що сприяє повному або частковому розсмоктування спайок.
• Вітаміни, імунокоректори. Застосовуються для покращення загального самопочуття та корекції можливих імунних порушень.
• Фізіотерапія, бальнеотерапія. Використовуються як допоміжні методи лікування.

При неефективності медикаментозного лікування хронічної форми захворювання, гостропоточному та інтеркурентному варіантах патології показано хірургічне втручання. Для розсічення спайок зазвичай застосовують ендоскопічні операції. Найчастіше лапароскопія є лікувально-діагностичною процедурою, сполучнотканинні зрощення розсікають прямо в ході обстеження. Залежно від застосовуваних інструментів такі втручання можуть бути лазерохірургічними, електрохірургічними та аквадисекційними. У разі спайки руйнують підвищеним тиском води. При поширеному спайковому процесі виконують альтернативні варіанти лапароскопії: подвійну з атиповими точками введення троакара, відкриту (мінілапаротомічну) з прямим введенням троакара, зі створенням пневмоперитонеуму підвищеного тиску. Операції із розсіченням спайок скальпелем у наші дні проводяться рідко.

При адекватному лікуванні ранніх стадіях захворювання прогноз сприятливий. Хірургічне розтин спайок дозволяє усунути або суттєво зменшити больовий синдром і в 50-60% випадків відновити репродуктивну функцію у жінок з 1-2 стадією спайкової хвороби. Використання протиспайкового гелевого бар’єру зводить до мінімуму ризик рецидиву захворювання. Профілактика виникнення спайок у малому тазі включає планові огляди у гінеколога для виявлення та лікування запальних процесів, відмова від необґрунтованих інвазивних втручань, планування вагітності, використання контрацептивів при статевих контактах із випадковими партнерами. Щоб зменшити ймовірність виникнення перитонеальних тазових спайок, при проведенні операцій у жінок важливо вибирати найбільш щадний вид втручання, своєчасно лікувати запальні ускладнення, у післяопераційному періоді дотримуватись рухового режиму.