Стафілококова пневмонія

Стафілококова пневмонія – це гостре запалення легеневої тканини, що викликається гнійним мікробом Staphylococcus aureus, що протікає з високим ризиком деструктивних ускладнень. Клініка захворювання характеризується вираженою інтоксикацією, фебрилітетом, рецидивуючими ознобами, сильною задишкою, кашлем іноді з гнійним мокротинням. Діагноз стафілококової пневмонії заснований на результатах рентгенографії та КТ легень, лабораторного дослідження патологічного матеріалу та крові. При стафілококовій пневмонії проводиться інтенсивний курс антибіотикотерапії та дезінтоксикаційної терапії; за показаннями – санація бронхів, дренування порожнини плеври.

Стафілококова пневмонія – бактеріальна інфекція легень, що має тенденцію до абсцедування та розвитку плевральних ускладнень. Є одним із різновидів бактеріального запалення легень, становить 5-10% усіх госпітальних і 1-2% амбулаторних пневмоній. Перебіг стафілококової пневмонії дуже тяжкий, з можливим повторним розвитком проявів після одужання та високим відсотком летальності (до 30-70%). Стафілококова пневмонія найбільш поширена у дітей раннього віку та людей похилого віку. Найбільша кількість епізодів реєструється у період з жовтня до травня. Зростання числа щорічно фіксованих випадків бактеріальних пневмоній пов’язане з високою поширеністю патогенних штамів стафілококів, швидким формуванням полірезистентності до антибіотиків.

Збудниками стафілококової пневмонії є представники гнійної мікрофлори сімейства Staphylococcus, переважно золотистий стафілокок. St. aureus представлений гр + коками майже правильної сферичної форми діаметром 0,6-0,9 мкм, які можуть бути одиночними, попарними, невеликими ланцюжками (з 2-4 коків), але частіше неправильними скупченнями у формі грон винограду. St. aureus персистує на шкірі та слизових оболонках верхніх відділів респіраторного тракту у 15-30% дорослих здорових людей (у неонатальному періоді – у 90% дітей).

Шляхами проникнення стафілококу в легені є аспіраційний, гематогенний, рідше інгаляційний. Стафілококова пневмонія в окремих випадках розвивається самостійно (при повітряно-крапельному зараженні у позалікарняних умовах), але частіше виступає ускладненням інфекційних процесів (септикопіємії, стафілококового ендокардиту, гнійного тромбофлебіту з гематогенним поширенням та утворенням метастатичного легеневого вогнища).

Стафілококова пневмонія завжди виникає за наявності факторів ризику: носія інфекції в носоглотці, мікроаспірації секрету порожнини носа і рота, зниження загального та місцевого імунітету, тяжких виснажливих захворювань, хірургічних втручань, ін’єкційної наркоманії, хронічного алкоголізму, несприятливої ​​епідемі. Розвитку стафілококової пневмонії сприяють тривала госпіталізація та перебування в будинках для людей похилого віку, нераціональна антибіотикотерапія, проведення інтубації трахеї, ШВЛ, перенесені на ГРВІ (грип, кір), що викликають пошкодження миготливого епітелію дихальних шляхів та сприятливих колон.

Здатність стафілококів секретувати у великих кількостях токсини (гемолізин, цитоксин, лейкоцидин) та ферменти (ліпази, нуклеаза, стафілокіназа, коагулаза) провокує деструкцію легень з інтенсивним геморагічним некрозом великих ділянок паренхіми. Цей процес супроводжується утворенням повітряних бульбашок розміром до 5-10 см (бул, пневмоцеле), а при нагноєнні – розвитком перибронхіальних абсцесів. У 50-95% випадків утворюється позалегеневий випіт. При розриві невеликих абсцесів підплевральних виникає піопневмоторакс; за наявності повідомлення з бронхом утворюється бронхоплевральний свищ. В осередку значного запалення та деструкції легеневої тканини можуть організовуватись венозні септичні тромби.

Клінічну картину зазвичай передують симптоми ГРЗ, гнійної інфекції шкіри чи внутрішніх органів. Стафілококова пневмонія протікає за типом зливної бронхопневмонії – односторонньої або з переважним ураженням однієї легені. Симптоматика досить різноманітна і залежить від вірулентності штаму збудника, віку хворого та супутньої патології. Для стафілококової пневмонії властиво важкий бурхливий перебіг з раптовим погіршенням стану, вираженою інтоксикацією, високою температурою і ознобами, що повторюються, загальним нездужанням, сильною задишкою, хворобливим кашлем. Стафілококова пневмонія протікає в різних клінічних формах: стафілококового інфільтрату, бульозної деструкції легень, абсцедуючої пневмонії, метастатичної деструкції легень, легенево-плевральної форми.

• Стафілококовий інфільтрат супроводжується тяжкою інтоксикацією, астмоїдним синдромом; розсмоктується протягом більше 4-6 тижнів, у результаті можливе формування осередкового пневмосклерозу.
• Бульозна стафілококова деструкція легень спостерігається найчастіше. Стафілококові були з’являються в першу добу захворювання і при адекватному лікуванні зазвичай зникають через 6-12 тижнів. Типовий короткий період лихоманки, відсутність дихальних порушень, сприятливий перебіг. Існує ризик збереження залишкових кіст дома деструктивних порожнин.
• Абсцедуюча пневмонія. Течія абсцедуючої стафілококової пневмонії перед проривом гнійника дуже важка – з фебрилітетом та ознобами, різкою слабкістю, болем у грудях у зоні абсцесу, задишкою. Прорив абсцесу супроводжує продуктивний кашель, виділення рясного гнійного, іноді кров’янистого мокротиння, спад температури і ослаблення інтоксикаційного синдрому.
• Метастатична стафілококова деструкція легень при сепсисі характеризується двостороннім ураженням легень, тяжким шоковим станом, посиленням дихальної недостатності, сплутаністю свідомості. Картина стафілококової пневмонії на фоні інфекційного ендокардиту маскується ознаками запалення ендокарда.
• Легеново-плевральна форма стафілококова пневмонія, що протікає з утворенням інфільтративних та абсцедуючих легеневих вогнищ та ураженням плеври, має частий результат у парапневмонічний і гнійний плеврит, емпієму та піопневмоторакс. Наростають інтоксикація, дихальна та серцево-судинна недостатність, з’являються тахіпное, ціаноз шкірних покривів і губ, занепокоєння, що змінюється млявістю, розлади ШКТ (блювання, втрата апетиту, діарея, здуття живота).

Стафілококова пневмонія відноситься до важких форм бактеріальної інфекції. Її перебіг пов’язаний із життєзагрозними ускладненнями, як інфекційного, так і токсичного характеру. Найбільш небезпечні ускладнення – стафілококовий перикардит, менінгіт, остеомієліт, багатовогнищеві метастатичні абсцеси м’яких тканин, токсичне ураження міокарда.

Діагноз стафілококової пневмонії заснований на даних клінічної картини, рентгенографії та КТ легень, мікроскопії мазків мокротиння, бакпосіву плеврального випоту та крові, а також серологічних тестів.

У початковій стадії стафілококової пневмонії відзначається укорочення та притуплення перкуторного звуку; в зоні ураження – ослаблене бронхіальне дихання з розсіяними хрипами, що кріплять. При формуванні абсцесу в його проекції виявляються хрипи і амфоричне дихання; при стафілококовому інфільтраті дихання ослаблене везикулярне.

У крові реєструється перевищення рівня лейкоцитів >15-20х10⁹/л зі зсувом формули вліво, висока ШОЕ. При тяжкому перебігу несприятливим прогностичним ознакою є зниження числа лейкоцитів <5х10⁹/ л. Бактеріологічне дослідження дозволяє виявити збудника в осередках захворювання (легеневій та плевральній порожнинах) та крові (бактеріємія має місце у 20-50% випадків), визначити ступінь патогенності штамів та антибіотикочутливість. Відзначаються позитивні дані серологічних тестів – наростання титру антитоксину та аглютинінів до аутоштаму стафілококів.

При підозрі на стафілококову пневмонію проводять повторні рентгенографії легень через короткі інтервали. На ранній стадії виявляються ознаки неспецифічної бронхопневмонії. Стафілококові інфільтрати видно як негомогенні поліморфні області затемнення, зазвичай на межах легеневих сегментів. Після формування абсцесів в ділянці вогнища інфільтрації виявляються порожнини з горизонтальним рівнем рідини. У разі метастатичної деструкції легких порожнини з рідким вмістом та перифокальною інфільтрацією поєднуються з повітряними порожнинами, що не мають стінок.

Диференціальна діагностика проводиться з іншими бактеріальними, вірусними, грибковими пневмоніями, інфільтративним туберкульозом і кістою легень, що нагноїлася.

Хворим показана госпіталізація у відділення пульмонології з призначенням великих доз антибіотиків (b-лактамних пеніцилінів, макролідів, лінкозамінів, фторхінолонів, цефалоспоринів) спочатку парентерально (внутрішньовенно, внутрішньом’язово), потім перорально. Зазвичай курс лікування становить 3-4 тижні, за потреби він може бути продовжений. Проводяться інфузії глюкозо-сольових розчинів, антистафілококової плазми. У гострий період може застосовуватися екстракорпоральна детоксикація (в т. ч. плазмаферез, гемосорбція), при вираженій анемії – гемотрансфузія. Для усунення дихальної недостатності використовуються бронхолітики, діуретики, кортикостероїди, оксигенотерапія. Доцільна корекція мікроциркуляторних порушень та імунного статусу.

При абсцедуванні, розвитку піопневмотораксу та емпієми виконують бронхоскопічну санацію, постуральний дренаж, плевральну пункцію, дренування або торакоскопічну санацію порожнини плеври. Ефективні лікувально-реабілітаційні процедури – вібраційний масаж, рефлексотерапія, ЛФК, УВЧ, мікрохвильова та лазерна терапія.

Прогноз стафілококової пневмонії досить серйозний. У відсутність патології, що обтяжує, результат, як правило, сприятливий, у ряді випадків можливе збереження залишкових змін і хронізація захворювання. У літніх та дітей раннього віку з тяжким септичним перебігом зберігається високий рівень смертності.