Стенокардія напруги

Стенокардія напруги – минущі напади ішемії міокарда, що виникають внаслідок фізичної або емоційної напруги при підвищенні потреби серцевого м’яза в кисні. Стенокардія напруги проявляється болями в ділянці серця, почуттям стиснення та дискомфорту за грудиною, нестачею повітря, вегетативними реакціями, що розвиваються в момент дії несприятливих факторів. При діагностиці стенокардії напруги враховуються клініко-анамнестичні дані, результати ЕКГ під час больового нападу, проб навантаження, холтерівського моніторування, УЗД серця, коронарографії, ПЕТ. Терапія стенокардії напруги проводиться нітратами, бета-адреноблокаторами, інгібіторами АПФ, антагоністами кальцію; за показаннями виконується ангіопластика коронарних артерій чи АКШ.

Стенокардія напруги – клінічна форма ішемічної хвороби серця, що характеризується нападами стенокардії, що розвиваються і натомість підвищення метаболічних потреб міокарда. Прояви стенокардії напруги виникають і посилюються у зв’язку з навантаженням і купіруються у спокої або після прийому нітрогліцерину.

Поширеність стенокардії напруги корелює з віком: так, у віковій групі 45-54 роки захворювання зустрічається у 0,5-1% жінок та 2-5% чоловіків; серед осіб старше 65 років – у 10–14% жінок та 11–20% чоловіків. До інфаркту міокарда стенокардія напруги діагностується у 20% хворих, а після інфаркту – у 50% пацієнтів. Хворіють переважно чоловіки віком від 55 років.

Найчастіше причиною стенокардії напруги служить атеросклероз вінцевих артерій. Доведено, що невідповідність між потребою серцевого м’яза у кисні та його доставкою виникає при атеросклеротичному звуженні просвіту коронарних артерій на 50-75%. Клінічно це проявляється виникненням нападів стенокардії напруги.

До інших потенційно можливих етіологічних факторів стенокардії напруги відносять гіпертрофічну кардіоміопатію, первинну легеневу гіпертензію, тяжку артеріальну гіпертензію, коронароспазм, стеноз гирла аорти, аортальну недостатність, вроджені аномалії коронарних артерій, коронарити. Гострий коронаротромбоз також може викликати напад стенокардії у разі часткової або минущої перешкоди кровотоку, проте цей стан супроводжується розвитком інфаркту міокарда.

Факторами ризику стенокардії напруги є вік, куріння, сімейний анамнез, гіподинамія і ожиріння, менопауза, цукровий діабет. Тяжка анемія або гіпоксія можуть посилювати перебіг стенокардії напруги. Безпосередніми причинами, що провокують напад стенокардії напруги, можуть служити фізичні навантаження, емоційні хвилювання, рясний прийом їжі, перепади температури, різка зміна погодних умов та ін.

У патогенезі стенокардії напруги першочергово відіграють роль зміни артеріального тонусу та ендотеліальна дисфункція коронарних судин. Під впливом напруги чи стресу відбувається вазоконстрикція, що викликає різку ішемію міокарда. Зазвичай рівень навантаження, у відповідь на який розвивається ішемія та напад стенокардії напруги, відносно передбачуваний.

Ішемія міокарда супроводжується порушенням скорочувальної функції ділянки серцевого м’яза, зміною протікання в ньому електричних та біохімічних процесів. Дефіцит кисню призводить до переходу клітин на анаеробний тип окиснення: накопичення лактату, зменшення внутрішньоклітинного pH, виснаження енергетичного запасу в кардіоміоцитах. На клітинному рівні відбувається збільшення концентрації внутрішньоклітинного натрію та втрата іонів калію. Минуща ішемія міокарда клінічно виявляється у виникненні нападу стенокардії напруги; при тривалій ішемії розвиваються незворотні зміни – некроз (інфаркт) ішемізованої ділянки міокарда.

У кардіології виділяють такі форми стенокардії напруги: вперше виникла, стабільна і прогресуюча. Про стенокардії напруги, що вперше виникла, говорять у тому випадку, якщо з моменту першого больового нападу пройшло не більше одного місяця. Перебіг стенокардії, що вперше виникла, може бути варіабельною: вона може регресувати (зникнути) або перейти в стабільну стенокардію. Нерідко стенокардія напруги, що вперше виникла, є провісником гострого інфаркту міокарда.

При тривалому терміні існування стенокардії напруги її розцінюють як стабільну (стійку) стенокардії. Стабільна стенокардія характеризується стереотипною реакцією пацієнта на навантаження однієї й тієї величини. Перебіг даного виду стенокардії може бути стабільним протягом кількох років. Нестабільна стенокардія відрізняється збільшенням частоти, тяжкості та тривалості нападів, що розвиваються при виконанні звичайного для пацієнта навантаження.

З урахуванням переносимості навантаження виділяють IV функціональні класи (ФК) стенокардії напруги:

I ФК – Звичайне навантаження переноситься добре. Приступи стенокардії напруги розвиваються лише за надмірних, незвичних навантаженнях (напруженої чи тривалої фізичної активності: наприклад, швидкій ходьбі, підйомі на сходи тощо. буд.).

II ФК – Характеризується обмеженням фізичної активності. Напади стенокардії напруги може спровокувати ходьба на відстань понад 500 м, підйом сходами вище одного поверху, емоційне збудження, холодна або вітряна погода.

III ФК – Переносність фізичного навантаження значно обмежена. Приступи стенокардії напруги викликаються ходьбою у нормальному темпі рівною поверхні з відривом 100-500 м або підйомом однією сходовий проліт.

IV ФК – Фізична активність різко обмежена. Приступи стенокардії напруги виникають при будь-якому, навіть мінімальному навантаженні або спокої.

Прояви стенокардії напруги варіюють від невизначеного дискомфорту за грудиною до інтенсивного та наростаючого болю в ділянці серця. Класичний напад стенокардії напруги триває в середньому близько 2-5 хв., має чіткий початок і закінчення, усувається слідом за припиненням дії провокуючого фактора або прийомом нітрогліцерину. Біль при стенокардії напруги зазвичай локалізується за грудиною або в епігастрії, іррадіює у щелепу, лопатку, ліву руку, шию. Чим важчий напад стенокардії, тим ширша зона іррадіації болю. Характер болю описується пацієнтами як давить, стискає, ріжучий, пекучий.

Напад стенокардії напруги може супроводжуватися раптовою слабкістю, задишкою, тахікардією, аритміями, холодним потом, підвищенням або зниженням артеріального тиску. У період між нападами фізичний стан та самопочуття пацієнта зазвичай нормальний. Приступ стенокардії напруги може розвиватися за атиповим варіантом – з неприємними відчуттями в животі, відрижкою, нудотою, блюванням, метеоризмом.

По локалізації болю виділяють такі форми стенокардії напруги: загрудинно-больову, прекардіальну, ліворукову, лівоопаточну, нижньощелепну, верхньохребцеву, вушну, гортанно-глоточну, абдомінальну. Неспецифічними симптомами стенокардії напруги можуть бути різноманітні вегетативні реакції: блідість шкіри, сухість у роті, прискорені позиви на сечовипускання.

Частота виникнення нападів при стенокардії напруги різна – від кількох на день до разових епізодів із проміжками кілька тижнів чи місяців. При розвитку достатнього колатерального коронарного кровотоку можливе зменшення кількості нападів або їх зникнення (наприклад, при супутньому захворюванні, що обмежує активність хворого). Надалі до стенокардії напруги може приєднатися стенокардія спокою.

Діагноз стенокардії напруги може бути поставлений кардіологом на підставі аналізу скарг, клініко-лабораторного та інструментального обстеження. Найбільш інформативним методом діагностики стенокардії напруги є ЕКГ, знята під час нападу. У цей період можна зафіксувати усунення ST-сегменту вгору (при субендокардіальній ішемії) або вниз (при трансмуральній ішемії). Для провокації ішемії використовуються проби навантаження: тредміл тест, велоергометрія, холодова проба, ішемічний тест, проба з атропіном, ЧПЕКС. За допомогою холтерівського моніторування ЕКГ виявляються больові та безболінні епізоди ішемії міокарда, можливі порушення серцевого ритму протягом доби.

У процесі ЭхоКГ виробляється оцінка скорочувальної здатності міокарда, виключається інша серцева патологія. Проведення стрес-ЭхоКГ необхідне оцінки ішемічного відповіді міокарда на стресовий вплив та оцінки рухливості лівого желудочка. Біохімічний аналіз крові (холестерин, ліпопротеїди та ін.) можуть вказувати на атеросклеротичну поразку судин.

Коронарографія (КТ-коронарографія, мультиспіральна КТ-коронарографія) дозволяє виявити локалізацію та ступінь звуження артерій серця, визначити показання до оперативного лікування стенокардії напруги. Достовірним методом виявлення ІХС є ПЕТ серця. Стенокардію напруги необхідно відрізняти від гастроезофагеального рефлюксу, виразкової хвороби шлунка, пневмотораксу, плевропневмонії, ТЕЛА, міжреберної невралгії, перикардиту, вад серця, миготливої ​​аритмії, інших видів стенокардії.

Приступаючи до лікування стенокардії напруги, необхідне максимальне усунення всіх факторів, що провокують. При больовому нападі найефективнішим є прийом нітрогліцерину сублінгвально. У плановому порядку, для запобігання епізодам ішемії призначаються нітрати пролонгованої дії (ізосорбіду динітрат, ізосорбіду мононітрат, нітрогліцериновий пластир або мазь), антиагреганти (ацетилсаліцилова кислота), b-адреноблокатори (атенолол, бетак лтіазем) .

Якщо симптоми стенокардії напруги зберігаються, незважаючи на медикаментозну терапію, або за даними ангіографії є ​​високий ризик смерті, вибір робиться на користь хірургічної тактики. При стенокардії напруги можливе проведення ендоваскулярної ангіопластики та стентування коронарних артерій, аортокоронарного шунтування, маммарокоронарного шунтування.

Ефективність кардіохірургічного втручання при стенокардії напруги становить 90-95%. Можливими ускладненнями є рестенози, відновлення стенокардії, інфаркт міокарда.

Найбільш сприятливий прогноз стабільної стенокардії напруги; перебіг стенокардії, що вперше виникла, може бути непередбачуваною; при нестабільній стенокардії прогноз найсерйозніший. Обтяжливими моментами є інфаркт міокарда, постінфарктний кардіосклероз, літній вік, багатосудинне ураження коронарних артерій, стеноз основного стовбура лівої вінцевої артерії, високий функціональний клас стенокардії напруги. Фатальний інфаркт міокарда розвивається у 2-3% пацієнтів на рік.

Профілактика стенокардії напруги включає комплекс заходів щодо усунення факторів ризику: відмова від куріння, зниження ваги, дотримання дієти, лікування артеріальної гіпертензії, профілактичний прийом призначених препаратів. Пацієнтам зі стенокардією напруги необхідно своєчасне звернення до кардіолога та кардіохірурга для вирішення питання про необхідність оперативного лікування ІХС.