Стенокардія спокою

Стенокардія спокою – напади раптового загрудинного болю, що виникають без очевидних провокуючих факторів. Напад стенокардії розвивається в умовах фізичного спокою, характеризується тривалістю та значною вираженістю ангінозного болю, задухою, вегетативними реакціями, страхом смерті. Діагностика стенокардії спокою включає лабораторне обстеження, ЕКГ, УЗД серця, коронарографію, ПЕТ серця. Невідкладна допомога при стенокардії спокою полягає у сублінгвальному прийомі нітрогліцерину; надалі пацієнту призначається плановий прийом нітратів, антитромбоцитарних препаратів, бета-адреноблокаторів, статинів, антагоністів кальцію, інгібіторів АПФ. За показаннями проводиться реваскуляризація міокарда (коронарна ангіопластика, АКШ).

Стенокардія спокою (декубітальна, постуральна стенокардія) – одна з клінічних форм ішемічної хвороби серця, що характеризується тяжкими нападами грудної жаби, що виникають у стані спокою, поза зв’язком з фізичною напругою. Стенокардія спокою в кардіології розглядається як нестабільна стенокардія та розвивається у пацієнтів з IV функціональним класом захворювання. Як окремі варіанти стенокардії спокою виділяються стенокардія Принцметала, обумовлена ​​різким несподіваним спазмом коронарних артерій, і постінфарктна стенокардія, що розвивається протягом 10-14 днів після перенесеного інфаркту міокарда.

За течією розрізняю підгостру стенокардію спокою (за наявності нападів протягом останнього місяця) та гостру стенокардію спокою (за наявності нападів протягом останніх 48 годин). Стенокардія спокою прогностично небезпечніша, ніж стенокардія напруги, і частіше призводить до важкого ускладнення ІХС – інфаркту міокарда.

Основною причиною стенокардії спокою є коронарний атеросклероз. При стенокардії спокою зазвичай має місце важке (частіше трисудинне) ураження вінцевих артерій. Морфологічним субстратом динамічної коронарної обструкції служить атеросклеротична бляшка, що нерідко ускладнюється тромбозом та артеріальним спазмом. Стенокардія спокою приєднується до стенокардії напруги у міру прогресування звуження просвіту коронарних судин, обтяжуючи перебіг останньої.

Крім атеросклеротичного ураження, виникненню ішемії міокарда можуть сприяти інші захворювання, що супроводжуються збільшенням потреби серцевого м’яза в кисні: артеріальна гіпертензія, гіпертрофічна кардіоміопатія, стеноз гирла аорти, коронарит, часткова закупорка коронарних артерій тромбоемболіями в розвиваються під час сну, передбачається, що патогенез захворювання обумовлений підвищенням тонусу блукаючого нерва.

Розвитку стенокардії спокою нерідко сприяють стану, що посилюють ішемію міокарда (гарячка, анемії, гіпоксія, інфекції, тахіаритмії, цукровий діабет, тиреотоксикоз). У ряді незмінних (непереборних) факторів ризику стенокардії розглядаються вік старше 50-55 років, менопауза у жінок, європеоїдна раса, спадковість; до модифікованих (потенційно усунутим) факторів відносяться ожиріння, куріння, гіподинамія, метаболічний синдром, підвищена в’язкість крові та ін.

Приступи ангінозного болю при стенокардії спокою розвиваються і натомість повного фізичного спокою, коли людина перебуває у горизонтальному положенні у ліжку, частіше під час сну чи ранній ранковий годинник. Роль своєрідного навантаження, що викликає ішемію міокарда, при стенокардії спокою виконує збільшення венозного припливу до серця в лежачому положенні.

Раптовий напад стенокардії спокою змушує пацієнта прокинутися від різкої ядухи або відчуття здавлення в грудях. Приступи стенокардії спокою виникають у фазу швидкого сну, коли бувають сновидіння, тому часто пацієнт повідомляє, що уві сні йому доводилося швидко бігти чи піднімати тяжкість. Відповідно до сучасних уявлень, фаза швидкого сну представляє ендогенний стрес, що супроводжується збудженням вегетативної нервової системи та викидом катехоламінів.

Наступ стенокардії спокою супроводжується станом підвищеної тривоги, занепокоєнням, страхом смерті. Больовий синдром носить різко інтенсивний характер; болі локалізуються за грудиною, мають стискаючий характер, що давить, поширюються на щелепу, лопатку, ліву руку. Біль змушує пацієнта завмерти в одному положенні, оскільки найменший рух завдає нестерпних страждань. Ангінозний напад відрізняється більшою тривалістю (5-15 хвилин) та тяжкістю, порівняно зі стенокардією напруги; Нерідко для його усунення потрібний прийом 2-3-х таблеток нітрогліцерину.

На тлі ангінозного нападу розвиваються виражені вегетативні реакції: тахікардія, підйом артеріального тиску, почастішання дихання, пітливість, різка блідість або гіперемія шкірних покривів, нудота, запаморочення. Найчастіше нічним епізодам стенокардії спокою супроводжує стенокардія напруги при фізичної активності вдень. Напад стенокардії спокою, що затягнувся до 20-30 хвилин, а також посилення або почастішання ангінозного болю потребує негайної госпіталізації та спостереження пацієнта кардіологом.

Пацієнт зі стенокардією спокою потребує стаціонарного обстеження з проведенням повного комплексу клініко-лабораторної та інструментальної діагностики. На ЕКГ при стенокардії спокою зазвичай виявляється підйом або депресія сегмента ST, що свідчать про наявність критичного стенозу коронарної артерії, порушення ритму та провідність серця; ознаки постінфарктного кардіосклерозу (патологічний зубець Q та негативний зубець T).

Проведення навантажувальних проб (велоергометрії, тредміл-тесту) при стенокардії спокою не завжди інформативно – результати можуть бути негативними. Найчастіше ознаки ішемії вдається виявити лише під час добового ЕКГ-моніторування. Усім пацієнтам із стенокардією спокою проводиться ЕхоКГ, що дозволяє оцінити скорочувальну здатність міокарда, виявити супутню серцеву патологію. Мінімальне біохімічне дослідження крові включає визначення рівня загального холестерину, ліпопротеїдів високої та низької щільності, АСТ та АЛТ, тригліцеридів, глюкози; аналіз коагулограми.

Для оцінки стану коронарних артерій та визначення лікувальної тактики всім пацієнтам зі стенокардією спокою показано виконання рентгенівської коронарографії або її сучасних модифікацій (КТ-коронарографії, мультиспіральної КТ-коронарографії). Для виявлення ділянок ішемії та оцінки коронарної перфузії проводиться ПЕТ серця (позитронно-емісійна томографія). Від стенокардії спокою слід відрізняти болі при плевриті, міжреберній невралгії, дивертикулах стравоходу, грижі стравохідного отвору діафрагми, виразці та раку шлунка.

Підхід до лікування стенокардії спокою включає немедикаментозні заходи щодо корекції способу життя, лікарську терапію, хірургічне втручання з реваскуляризації міокарда. Модель поведінки при стенокардії спокою потребує відмови від тютюнопаління, вживання алкоголю та енергетичних напоїв; дотримання дієти з обмеженням холестерину, тваринних жирів, кофеїну, солі; зниження надлишкової маси тіла.

При гострому ангінозному нападі необхідний спокій, негайний прийом нітрогліцерину під язик. При некупованому нападі, що затягнувся, потрібен виклик «швидкої допомоги». Планове лікування стенокардії спокою проводиться препаратами різних груп; зазвичай призначаються антитромбоцитарні препарати (ацетилсаліцилова кислота), бета-адреноблокатори (анаприлін, атенолол, пропранолол), статини (аторвастатин, симвастатин), інгібітори АПФ (еналаприл), антагоністи іонів кальцію (ніфедипін). або ізосорбід динітрат).

При стенокардії спокою, як правило, є показання до кардіохірургічного лікування. Операцією вибору служить балонна ангіопластика та стентування коронарних артерій. Результати коронарної ангіопластики високі – у хворих припиняються ангінозні напади, покращується скорочувальна функція міокарда. У деяких випадках можливе виникнення рестенозу – повторного звуження артерії.

При тяжкому чи множинному ураженні артерій показано проведення аортокоронарного шунтування зі створенням альтернативних шляхів для коронарного кровотоку. У 20-25% пацієнтів, які перенесли АКШ, стенокардія відновлюється протягом 8-10 років, що потребує повторної операції аортокоронарного шунтування.

Прогноз при стенокардії спокою серйозніший, ніж при стенокардії напруги: це обумовлено більш вираженим і, як правило, множинним ураженням коронарних артерій. У таких хворих є більш високий ризик розвитку інфаркту міокарда та раптової серцевої смерті.

Профілактична робота вимагає повного усунення факторів ризику, що модифікуються, лікування супутніх захворювань. Усі пацієнти зі стенокардією спокою повинні постійно спостерігатись у кардіолога та за необхідності бути проконсультованими кардіохірургом.