Сухий перикардит

Сухий перикардит – запалення навколосерцевої сумки з відкладенням ниток фібрину між його парієтальним та вісцеральним листками. Ознаками сухого перикардиту є біль за грудиною, що посилюється при ковтанні, диханні, кашлі; міалгія, слабкість, пропасниця, задишка, шум тертя перикарда. Діагностика сухого перикардиту заснована на аускультативних даних, лабораторних тестах, показниках ЕКГ, ЕхоКГ та рентгенографії, КТ та МРТ. При виявленні сухого перикардиту призначаються НПЗЗ, глюкокортикостероїди.

Сухий перикардит – гостре запалення перикардіальних листків, що супроводжується випаданням фібрину з їхньої поверхню. У кардіології перикардит є найчастішою формою поразки перикарда, яка, за даними аутопсій, діагностується у 2-6% випадків. Найбільш тяжким перебігом відрізняються констриктивний перикардит, гнійний перикардит, ексудативний перикардит.

Сухий перикардит служить найпоширенішою формою запалення перикарда та найбільш ранньою стадією розвитку інших етіологічних форм перикардиту. Провідна морфологічна ознака сухого перикардиту – утворення фібринозного ексудату та відкладення ниток фібрину на листках перикарду, що ускладнює їх ковзання щодо один одного.

Етіологія сухого перикардиту може бути різною. Зазвичай сухий перикардит розвивається при вірусному ураженні серцевої сорочки вірусом Коксакі та ентеровірусом ECHO. Вторинний сухий перикардит може бути обумовлений ревматизмом: у таких випадках перикард рідко уражається ізольовано і зазвичай поєднується із залученням у запальний процес ендокарда та міокарда, змушуючи говорити про тяжке захворювання серця – панкардит. У ревматології також зустрічаються сухі перикардити, що супроводжують перебіг системного червоного вовчаку, склеродермії, ревматоїдного артриту, подагри.

Наступною за частотою причиною сухого перикардиту є туберкульоз. Сухий перикардит туберкульозної етіології нерідко протікає паралельно з туберкульозом плеври та очеревини. Можливий розвиток сухого перикардиту при термінальній хронічній нирковій недостатності (азотемічній уремії). Сухий перикардит може діагностуватись при трансмуральному інфаркті міокарда (епістенокардитичний перикардит). До більш рідкісних, але потенційно можливих причин сухого перикардиту відносять крупозну пневмонію, пухлини середостіння, бронхогенний рак, сепсис, цингу, черевний тиф, травми серця та ін.

Сухий перикардит відноситься до гострого запалення перикарда, яке триває 2-3 тижні. Результатом сухого перикардиту служить або лікування, або перехід в ексудативний або сліпчивий перикардит. З урахуванням поширеності ураження перикардіальних листків розрізняють обмежений та поширений сухий перикардит.

Строго кажучи, термін «сухий перикардит» є дещо формальним, оскільки запалення супроводжується пропотіванням у порожнину перикарда рідкої частини плазми, багатої на білки крові, в т. ч. фібриногеном. Однак надалі рідка фракція всмоктується, а фібриноген відкладається на перикардіальних листках у вигляді фібрину. Поступово фібринозні маси товщають, щільно зростаючись з тканиною, що підлягає. Найбільше фібрину накопичується в атриовентрикулярной борозні. Тяжі фібрину тягнуться між листками перикарда; обриваються при розтині, надаючи «кудлатого» вигляду серцю («сог villosum» – так зване ворсинчасте або волохатий серце). При сухому перикардиті запалення часто залучаються субепікардіальні шари міокарда.

При сприятливому результаті сухого перикардиту фібрин повністю розплавляється під впливом ферментів і всмоктується листками перикарда. В іншому випадку відбувається організація фібрину з утворенням рубцевої тканини, що веде до потовщення перикарда або зрощення його листків.

Сухий перикардит найчастіше маніфестує з неспецифічних проявів: нездужання, підвищеної стомлюваності, слабкості, зниження апетиту, пітливості, субфебрилітету, пізнання. Як правило, запалення перикарда супроводжується вираженим загрудинним болем, обумовленим подразненням нервових рецепторів серцевої сумки або залученням у запалення плеври та нервових стовбурів. Болі при сухому перикардиті можуть мати ниючий, ріжучий, колючий, пекучий, дряпаючий; їх інтенсивність варіює від слабкої, ледь відчутної до сильної, що нагадує ангінозні або інфарктоподібні.

Посилення болю відбувається при глибокому вдиху, ковтанні, кашлі, в положенні на лівому боці, при натисканні на грудну клітку. Полегшення відзначається у положенні сидячи, лежачи правому боці, при нахилі тулуба вперед, в колінно-ліктьовому положенні. Залежно від зони запального вогнища, біль може локалізуватися за грудиною і иррадиировать в шию, ліве плече, спину чи розташовуватися в епігастрії, симулюючи гострий живіт.

Через різку хворобливість вдиху пацієнти з сухим перикардитом дихають поверхнево і скаржаться на нестачу повітря. Нерідко виникає сухий кашель, який приносить полегшення, лише посилює біль. Роздратування діафрагмальних нервів при сухому перикардиті може супроводжуватися гикавкою, нудотою та блюванням, дисфагією.

На відміну від стенокардії, болі при сухому перикардиті не купіруються нітратами, не іррадіюють у кисть і присутні постійно, що є важливими диференціально-діагностичними ознаками. Сухий перикардит, що бурхливо розвивається, може протікати з різким інтенсивним больовим синдромом, артеріальною гіпотонією, аритміями – у цьому випадку його слід відрізняти від інфаркту міокарда.

Діагноз сухого перикардиту встановлюється у процесі динамічного спостереження, оцінки аускультативних даних, змін ЕКГ, дослідження кардіоспецифічних ферментів, ЕхоКГ, рентгенографії грудної клітки, іноді – МСКТ та МРТ серця.

Патогномонічною об’єктивною ознакою сухого перикардиту служить шум тертя перикарда, що вислуховується в прекардіальній ділянці. Шум тертя перикарда може мати тільки систолічний компонент, два компоненти – систолічний та діастолічний або три компоненти – пресистолічний, систолічний та діастолічний. У разі сухий перикардит слід відрізняти від мітрального стеноза.

Електрокардіографічні зміни при сухому перикардиті характеризуються підйомом сегмента SТ, депресією PR (PQ) сегмента. Через кілька діб ST сегмент повертається до норми, а зубець стає негативним. Рентгенологічно при сухому перикардит може виявлятися невелике збільшення серця. Ехокардіографія виявляє потовщення листків перикарда.

При дослідженні біохімічних показників крові звертає увагу на підвищення активності трансаміназ, креатинфосфокінази, лактатдегідрогенази, ізоферменту КФК-МВ. При ймовірній аутоімунній етіології сухого перикардиту досліджуються ревматоїдний фактор, рівень комплементу, антинуклеарні антитіла. Підозра на туберкульозний перикардит диктує необхідність організації консультації фтизіатра, проведення шкірних туберкулінових проб, ПЛР-діагностики.

Диференціальна діагностика сухого перикардиту проводиться з інфарктом міокарда, стенокардією Принцметалу, міокардитом, ексудативним перикардитом, сухим плевритом, ТЕЛА, спонтанним пневмотораксом, пневмонією, медіастинітом, аневризмом, що розшаровується, виразкою шлунка, гострим панкреатитом, міжреберною невралгією.

При сухому перикардиті проводиться етіотропна та симптоматична терапія. Етіотропне лікування спрямоване на усунення основного захворювання, що спричинило розвиток сухого перикардиту.

Симптоматична терапія сухого перикардиту включає призначення НПЗП (індометацину, ібупрофену, ацетилсаліцилової кислоти та ін); за відсутності бажаного ефекту показаний прийом глюкокортикостероїдів (Преднізолону). Альтернативним методом лікування є прийом колхіцину в комбінації з НПЗП або як монотерапія.

Зазвичай під впливом терапії сухий перикардит дозволяється протягом 2-х тижнів. У 10–15% випадків найближчими місяцями можливий рецидив сухого перикардиту, що змушує думати про аутоімунні механізми. Зазвичай, несприятливо протікає уремічний перикардит.

Хворим, які перенесли сухий перикардит, необхідний ЕхоКГ-контроль для виключення наявності випоту в перикарді. Перебіг сухого перикардиту може ускладнюватися ексудативним перикардитом із тампонадою серця (15%), констриктивним перикардитом (10%). Профілактика сухого перикардиту має на увазі ранній початок активного етіопатогенетичного лікування основного захворювання.