Синдром Пендреда

Синдром Пендреда – це спадкове захворювання, що характеризується двосторонньою нейросенсорною приглухуватістю та патологією щитовидної залози. Клінічні симптоми з’являються з першого року життя, включають прогресуюче погіршення слуху та збільшення розмірів щитовидної залози (зоб). Надалі зазвичай приєднуються ознаки гіпотиреозу. Діагноз ставиться на підставі комплексного обстеження пацієнта – аудіометрії, ультразвукового дослідження щитовидної залози, молекулярно-генетичних тестів. Лікування полягає в імплантації слухового апарату та довічної замісної гормональної терапії левотироксином.

Синдром Пендреда – генетично обумовлена ​​хвороба, яка передається за аутосомно-рецесивним типом. Вперше захворювання було описане англійським лікарем Воген Пендред в 1896 році. Загальна поширеність синдрому становить 7,5-10 випадків на 100 000 населення. Патологія вважається одним із найчастіших синдромальних варіантів порушення слуху, що становить 5-10% від усіх спадкових форм приглухуватості. Статистично значимих ґендерних відмінностей не виявлено.

Було встановлено, що захворювання розвивається через мутацію гена SLC26A4. Різні варіанти генетичних мутацій визначають спектр фенотипічних проявів, які можуть змінюватись від класичної симптоматики до несиндромальної приглухуватості. Ген SLC26A4 локалізовано на 7-й хромосомі (локус 7q21-34) і кодує білок пендрін.

Цей білок є функціональним трансмембранним переносником. У найбільшій кількості він експресується у клітинах щитовидної залози (ЩЗ) та клітинах внутрішнього вуха. У ЩЗ пендрин регулює транспорт йодиду через апікальну мембрану у просвіт фолікула, у внутрішньому вусі він переносить через мембрану клітини іони хлору та бікарбонату, підтримуючи гомеостаз ендолімфи.

Імовірність розвитку синдрому Пендреда у новонародженого підвищується в кілька разів, якщо в одного з батьків є близький родич, який страждає на це захворювання. Факторами, що сприяють більш ранньому виникненню клінічної симптоматики, є черепно-мозкові травми, вплив звуків високої інтенсивності, нейроінфекції (бактеріальний, вірусний менінгіт).

В результаті реалізації генетичної мутації порушується здатність тиреоцитів до органіфікації йоду, тобто включення екзогенного йоду в органічні сполуки, наприклад, в молекулу тиреоглобуліну. ЩЗ збільшується у розмірах, формується зоб. Поступово знижується гормонопродукуюча функція органу. В основі патогенезу прогресуючого погіршення слуху лежить мутація гена SLC26A4, яка призводить до дисбалансу електролітів ендолімфи внутрішнього вуха та підвищення в ньому осмотичного тиску.

Перелічені порушення викликають розширення водопроводу присінка та мальформацію равлика. Розвитку приглухуватості також сприяє уповільнення формування структур органу слуху внаслідок ембріонального дефіциту тиреоїдних гормонів. При патологоанатомічному дослідженні ЩЗ визначаються осередки проліферації тиреоїдного епітелію, великі ділянки папілярної гіперплазії, дифузні склеротичні зміни строми.

У переважній більшості випадків клінічні ознаки, зокрема порушення слуху відзначаються вже на першому році життя дитини. Це є причиною різкої затримки розвитку мови до глухонімоти. Погіршення слуху може мати флуктуюючий характер – слух стає то гіршим, то кращим, але в цілому поступово і неухильно прогресує.

Рідко приглухуватість виникає в пізнішому віці (6-8 років). Приблизно у 2/3 пацієнтів спостерігаються вестибулярні розлади у вигляді запаморочення, нестійкості під час ходьби та стояння, порушення координації. Збільшення розмірів ЩЗ настає практично одночасно з приглухуватістю. Гормонопродукуюча функція зберігається ще 2-3 роки за рахунок компенсаторних можливостей органу, після чого розвивається гіпотиреоз.

Дитина стає млявою, апатичною, її постійно хилить у сон, у неї пропадає апетит. Шкіра набуває жовтуватого відтінку. Руки та ноги холодні на дотик. З’являються набряки на обличчі, руках. Спостерігаються ламкість, випадання волосся та нігтів. Потовщується язик, на його поверхні залишаються сліди зубів. Через ослаблення рухової функції кишечника дитина страждає на закрепи.

Основним несприятливим наслідком синдрому Пендред є повна втрата слуху, яка розвивається майже в 100% випадків. Надмірно збільшена ЩЗ може суттєво здавлювати сусідні анатомічні структури, наприклад, трахею або стравохід, ускладнюючи дихання та ковтання. Існує невеликий ризик переродження зоба на злоякісну пухлину.

З гіпотиреоз пов’язаний ширший спектр ускладнень. Найбільш специфічним для дитячого віку вважається кретинізм (різка затримка розумового та фізичного розвитку), що супроводжується укрупненням рис особи, гіпертелоризмом, розумовою відсталістю. Типовими ускладненнями важкого гіпотиреозу, що характеризуються високим відсотком летальних наслідків, є мікседематозне серце (гіпотиреоїдна кардіоміопатія) та мікседематозна кома.

Курацією хворих на синдром Пендреда займаються лікарі-педіатри спільно з ендокринологами та оториноларингологами. Запідозрити патологію можна при одночасному виявленні погіршення слуху та виявленні збільшення ЩЗ при пальпації. Допомога надають анамнестичні дані, а саме – інформація про наявність близького родича, який страждає на це захворювання.

Диференціальний діагноз порушення слуху проводиться з кондуктивною приглухуватістю (патологія звукопроведення). Гіпотиреоз при цій хворобі слід відрізняти від аутоімунного тиреоїдиту Хашимото, гострого тиреоїдиту. Для підтвердження діагнозу призначається таке додаткове обстеження:

• Гормональні дослідження. В аналізі крові на гормони ЩЗ відзначається збільшення концентрації тиреотропного гормону (ТТГ), зниження вмісту трийодтироніну, загального та вільного тироксину.
• Функціональні проби. Найбільш патогномонічною пробою для виявлення порушення процесів органіфікації йоду вважається тест із перхлоратом або тиціанідом калію, при якому визначається повне виведення йоду із залози через 2 години після прийому препаратів.
• Оцінка йодпоглинальної функції ЩЗ. Після прийому розчину йодиду натрію спостерігається характерна крива поглинання радіоактивного йоду – високий підйом протягом 2 годин, а потім різке зниження.
• УЗД щитовидної залози. При ультразвуковому дослідженні ЩЗ виявляються ознаки вузлового зоба – збільшений обсяг правої та лівої частки, зниження ехогенності, численні утворення округлої форми без змін васкуляризації.
• Тонкоголкова аспіраційна біопсія (ТАБ). За наявності великих вузлів (розмірах понад 1 см) для виключення злоякісності освіти під контролем УЗД показано ТАБ з подальшим цито- та гістологічним дослідженням. Ознаки колоїдного зоба – помірна міра проліферації фолікулярного епітелію з регресивними змінами.
• КТ скроневих кісток. При виконанні томографії відзначаються типові для синдрому Пендреда дефекти розвитку скроневих кісток – розширений водопровід присінка, ямки ендолімфатичного мішка, аномалія Мондіні.
• Аудіометрія. Проведення аудіометрії показує значне збільшення порога звукосприйняття. Зважаючи на ранній вік пацієнтів переважні об’єктивні методи аудіометрії (комп’ютерна).
• Генетичні дослідження. Найбільш точний діагностичний тест, що дозволяє достовірно верифікувати це захворювання, – молекулярно-генетичний аналіз на мутацію гена SLC26A4.

Консервативна терапія

Пацієнти з цим захворюванням підлягають обов’язковій госпіталізації до стаціонару. Ефективного етіотропного чи патогенетичного лікування синдрому Пендреда немає, застосовуються лише симптоматичні методи. Основний спосіб консервативної медичної допомоги – довічна замісна гормональна терапія L-тироксином при гіпотиреозі.

Постійний прийом цього лікарського засобу дозволяє нормалізувати нейропсихічний та соматичний розвиток дитини. Дозування підбирається з урахуванням маси тіла хворого. За наявності кретинізму початкова доза препарату набагато вища. Обов’язковим є регулярний моніторинг концентрації ТТГ для відстеження ефективності терапії.

Хірургічне лікування

У деяких випадках ЩЗ досягає надто великих розмірів, що призводить до здавлення сусідніх анатомічних утворень. Це є показанням до радикального лікування – тиреоїдектомії (оперативного видалення залози). Варіант тиреоїдектомії, наприклад, обсяг видалення (повний або частковий) визначається хірургом-ендокринологом індивідуально.

Імплантація слухового протезу є єдиним методом лікування сенсоневральної приглухуватості, що виникла. Зазвичай виконується одномоментна двостороння (бінауральна) імплантація кохлеарна. Для оцінки ефективності слухового протезування у післяопераційному періоді проводяться різні процедури аудіометрії – мовленнєва, тональна, комп’ютерна.

Синдром Пендреда вважається важким захворюванням зі спадковою схильністю, прогресуючим перебігом та великою кількістю несприятливих наслідків. Частота розвитку повної втрати слуху без лікування становить майже 100%. Переважна кількість летальних наслідків пов’язана з патологією ЩЗ – її надмірним збільшенням і стисканням трахеї, гіпотиреоїдною комою.

Єдиним ефективним методом первинної профілактики захворювання є медико-генетична консультація (пренатальна діагностика). При виявленні плода генетичної мутації SLC26A4 жінці рекомендують перервати вагітність. Запобігти розвитку вродженого гіпотиреозу у дитини допомагає замісна терапія левотироксином.