Синдром Шегрена

Синдром Шегрена (СШ) — це системне аутоімунне захворювання, що найчастіше проявляється симптомами сухості очей та ротової порожнини. СШ названий на початку 1900-х років на честь шведського лікаря Генріка Шегрена, який вперше описав групу жінок, у яких хронічний артрит супроводжувався сухістю очей (ксерофтальмією) та сухістю у роті (сіалоаденітом).

СШ часто розвивається поєднано з іншими аутоімунними захворюваннями, зокрема ревматоїдним артритом (РА) і системним червоним вовчаком (СЧВ) (Carsons S.E. et al., 2023).

СШ діагностують у 400 тис. — 3,1 млн дорослих. Цей стан може вражати людей будь-якого віку, але симптоми зазвичай розвиваються у осіб віком 45–55 років. Співвідношення захворюваності у жінок та чоловіків становить близько 9:1.

Розрізняють 2 типи СШ:

• первинна форма — якщо у пацієнта не діагностовано ревматичне захворювання;
• вторинна форма — якщо у пацієнта діагностовано ревматичне захворювання, наприклад, РА, СЧВ, склеродермію або поліміозит.

Причини розвитку СШ

Точна етіологія СШ невідома. Генетична схильність, що включає головний локус гістосумісності (major histocompatibility — MHC), імовірна, оскільки люди, які мають загальні гаплотипи в ділянці HLA-DQA/DQB, мають підвищений відносний ризик. Передбачається, що ці основні гаплотипи гістосумісності призводять до аберантної імунної відповіді поєднано з певними тригерами навколишнього середовища. У результатах лабораторних досліджень, а також деяких непрямих епідеміологічних даних виявлено вплив вірусів, зокрема вірусу Епштейна — Барр (ВЕБ), у патогенезі захворювання (Carsons S.E. et al., 2023).

Симптоми СШ

Класичними симптомами є:

• сухість очей. Пацієнт може скаржитися на свербіж чи відчуття піску в очах. Іноді сухість зумовлює нечіткість зору або чутливість до яскравого світла. Через запалення можуть виникнути подразнення і свербіж повік;
• сухість у роті. У роті може виникнути відчуття крейди, у пацієнта можуть розвинутися порушення ковтання, мови та смаку. Оскільки відсутня захисна дія слини, можуть розвинутися також карієс та інфекції порожнини рота, такі як кандидоз.

Діагноз СШ слід запідозрити, якщо симптоми ксеростомії та сіалоаденіту зберігаються щодня протягом 3 і більше місяців.

Крім того, слід звернути увагу на інші симптоми сухості, такі як сухий кашель при сухому трахеобронхіті або симптоми сухості в носоглотці або статевих шляхах, що проявляються підвищеною сприйнятливістю до інфекцій або диспареунії.

У деяких випадках СШ вражає інші тканини та органи і надає ширший вплив на організм і викликає:

• втому;
• біль у суглобах, м’язах;
• наявність сухої шкіри та висипу;
• сухість носових ходів та горла, сухий кашель;
• гастроезофагеальну рефлюксну хворобу (ГЕРХ);
• сухість піхви;
• набряк залоз навколо обличчя та шиї;
• порушення сну, концентрації уваги;
• оніміння, поколювання та слабкість у кінцівках;
• задишку чи порушення дихання.

У близько 34% пацієнтів із СШ повідомляють про епізодичний або хронічний, зазвичай двосторонній набряк привушних залоз. Тут важливо виключити злоякісну неходжкінську лімфому (НХЛ) В-клітинної лінії, яку діагностують у близько 5% пацієнтів зі склеродермією, які мають значно підвищений ризик розвитку НХЛ порівняно із загальною популяцією.

Найбільш поширеними позазалозистими проявами є артралгії та зазвичай неерозивний поліартрит, які діагностують у близько 50% пацієнтів із СШ. Ураження легень зазвичай проявляється як інтерстиціальне захворювання легень чи фолікулярний бронхіоліт, зазвичай після багатьох років активності захворювання (9–12%). У близько 10% осіб фіксують шкірні ураження, у більшості у вигляді васкуліту з ураженням дрібних та середніх судин нижніх кінцівок. Крім того, можуть розвиватися й інші, менш поширені шкірні прояви, такі як кільцеподібна еритема, уртикарний васкуліт або гіпергаммаглобулінемічна пурпура. Ураження нирок, яке виявляють у близько 5% пацієнтів, зазвичай пов’язано з тубулоінтерстиціальними змінами, які часто супроводжуються нирковим дистальним тубулярним ацидозом з гіпокаліємічною м’язовою гіпотонією.

Також клінічне значення має залучення периферичної нервової системи, особливо на пізніших стадіях захворювання, що зазвичай проявляється у вигляді сенсорної нейропатії (10–25%) (Stefanski A.L. et al., 2017).

Діагностика СШ

Діагноз СШ може бути встановлений особам з об’єктивною ознакою ксерофтальмії та сіалоаденіту, які мають суттєві докази аутоімунної основи екзокринної дисфункції залоз.

Захворювання слід підозрювати в осіб з постійними симптомами ксерофтальмії та сіалоаденіту, збільшенням привушних залоз, незрозумілим збільшенням кількості випадків розвитку карієсу зубів або аномальними результатами специфічних серологічних тестів (наприклад anti-Ro/SSA антитіла, anti-La/SSB антитіла, ревматоїдний фактор і визначити гіперглобулінемію).

Єдиного діагностичного тесту немає. Клінічний діагноз СШ встановлюють за наявності сумісних клінічних та лабораторних ознак та після виключення інших причин ксерофтальмії та сіалоаденіту.

Фізикальний огляд

Лікарю рекомендовано звернути увагу на збільшення слинних залоз та ознаки гіпофункції слини, зокрема карієс у пришийковій та ріжучій частинах зубів, на гіпердольковий язик із втратою ниткоподібних сосочків та відсутність скупчення слини під язиком.

Під’язикове скупчення слини можна оцінити так: висушіть під’язиковий простір марлевим тампоном, а потім протягом 1 хв спостерігайте за скупченням слини. Рясне скупчення слини є сильним аргументом проти гіпофункції слини, навіть якщо пацієнт повідомляє про симптоми сухості в роті.

Інші потенційні ознаки СШ включають пальпуючу пурпуру гомілок, периферичну нейропатію і хронічний еритематозний кандидоз порожнини рота.

Лабораторне тестування

• загальний аналіз крові — лейкопенія, тромбоцитопенія та анемія;
• швидкість осідання еритроцитів (ШОЕ) підвищена, загальні глобуліни, кількісний аналіз імуноглобулінів — гіперглобулінемія;
• аналіз сечі — протеїнурія та/або гематурія; гіпостенурія та рН сечі ≥7 на фоні метаболічного ацидозу вказує на можливий нирковий канальцевий ацидоз, вторинний по відношенню до інтерстиціального нефриту;
• імунофлуоресцентний аналіз — anti-Ro/SSA антитіла, anti-La/SSB антитіла, антинуклеарні антитіла;
• визначення ревматоїдного фактора. Його виявляють у 40–60% пацієнтів;
• у пацієнтів зі збільшенням слинних або слізних залоз необхідно визначити рівень IgG4 у плазмі крові (Baer A.N. et al., 2022).

Офтальмологічне обстеження

Офтальмологічна оцінка наявності синдрому «сухого ока» під час офіційного огляду очей включає проведення тесту Ширмера.

Інструментальне дослідження:

• ультразвукове дослідження (УЗД) або магнітно-резонансна томографія (МРТ) слинних залоз;
• сцинтіографія привушних залоз та контрастна сіалографія;
• сіалометрія;
• біопсія слинної залози.

Діагностичні критерії

Згідно з результатами досліджень, діагноз СШ встановлюють, якщо виключені інші причини ксерофтальмії та сіалоаденіту та дотримані наступні 2 критерії:

• об’єктивні дані про сухість очей або порожнини рота, або пошкодження залозистої паренхіми. У пацієнта фіксують об’єктивний маркер сухості очей (тест Ширмера в будь-якому оці <5 мм/5 хв або аномальне фарбування поверхні ока) або гіпофункцію слини (відхилення від норми за тестом Саксона чи загальної сіалометрії). Альтернативно у пацієнта за результатами комп’ютерної томографії (КТ), МРТ або УЗД відмічають значні залозисто-паренхіматозні аномалії, характерні для СШ;
• у пацієнта діагностують anti-Ro/SSA антитіла, anti-La/SSB антитіла, позитивну біопсію лабіальної слинної залози (тобто вогнищевий лімфоцитарний сіалоаденіт) або давно діагностоване системне ревматичне захворювання (наприклад РА, СЧВ, системний склероз (склеродермію) або ідіопатичну запальну міопатію) (Baer A.N. et al., 2022).

Альтернативно пацієнт може мати антицентромерні антитіла (за відсутності системної склеродермії) або комбінацію антинуклеарних антитіл (АНА) ≥1:320 з позитивним ревматоїдним фактором.

Лікування СШ

Терапія симптомів сухості:

• рекомендовано регулярно використовувати «штучні сльози» — краплі для очей для зволоження слизової оболонки без консервантів протягом дня та гель або мазь без консервантів уночі;
• у більш тяжких випадках часто потрібна закупорка слізної точки пробками або припікання. Незначні хірургічні процедури, такі як закупорка слізної точки, оклюзія слізної точки та тарзорафія можуть мати позитивні ефекти. Інвазивніші процедури, такі як трансплантація великих слинних залоз або використання підшкірних резервуарів, слід призначати в найтяжчих випадках (Bjordal О. et al., 2020);
• застосування нестероїдних протизапальних препаратів (НПЗП) для усунення симптомів очного дискомфорту у пацієнтів із системною склеродермією (ССД);
• для підвищення сльозовиділення рекомендовані очні краплі, що зменшують вираженість запалення залоз навколо очей, з діючою речовиною циклоспорин;
• очні краплі такролімусу для місцевого використання покращують стабільність сліз та стан поверхні ока у випадках запального або пов’язаного з ССД синдрому «сухого ока»;
• поряд із слізною залозою для підвищення продукції сліз рекомендовані ін’єкції збагаченої тромбоцитами плазми крові;
• зменшити вираженість сухості в роті може питна вода, жувальна гумка або застосування замінників слини;
• деякі пацієнти можуть приймати стимулятори слиновиділення;
• зменшити вираженість сухості носа можна за допомогою зволожувачів повітря, а також під час промивання носа сольовим розчином;
• 1-м підходом до екстрагландулярних (системних) захворювань основних органів та систем є пероральне/парентеральне введення кортикостероїдів;
• для лікування запального поліартриту рекомендовано гідроксихлорохін (Carsons S.E. et al., 2023).

Терапією 1-ї лінії є використання сльозозамінників з наступним використанням протизапальних очних крапель. Препарати розрізняють за в’язкістю та вмістом ліпідів, рівнем гідратації. Часто до складу діючих речовин входять гідроксипропілметилцелюлоза, карбоксиметилцелюлоза, полівініловий спирт, гіалуронова кислота та рідкі поліоли.

Згідно з результатами досліджень, штучні сльози із ліпшими мукоадгезивними властивостями мають кращий ефект у пацієнтів із СШ. Перевага надається препаратам з більшою в’язкістю, які закапують рідше і що діють довше. В’язкіші розчини забезпечують більш тривале зменшення вираженості захворювання, але зумовлюють тимчасову нечіткість зору і дискомфорт.

Рекомендуються штучні сльози, які не містять консервантів. Відомо, що поширений консервант — бензалконію хлорид призводить до нестабільності слізної плівки, змін поверхні ока, апоптозу епітелію, запалення кон’юнктиви та субкон’юнктивального фіброзу.

Здорові природні сльози містять безліч компонентів, таких як поживні речовини, вітаміни, фактори росту та фібронектин, які також є у плазмі крові. Тому у формі очних крапель може бути приготовлена аутологічна плазма крові. Встановлено, що вона пригнічує вивільнення прозапальних цитокінів і збільшує кількість келихоподібних клітин, а також муцину в кон’юнктиві. Очні краплі, отримані з аутологічної плазми, можуть захистити поверхню ока від ушкоджень у пацієнтів із СШ (Bjordal О. et al., 2020).

Прогноз СШ

Загалом прогноз СШ сприятливий, проте якість життя пацієнтів знижується через велику кількість симптомів цього захворювання. Основними причинами летального результату є серцево-судинні захворювання, інфекції, солідні пухлини та лімфоми (Stefanski A.L. et al., 2017).