Запалення навколоносових пазух (синусити)

Розрізняють гострі й хронічні запалення навколоносових пазух (гострі та хронічні синусити). Запалення може поширитись на всі пазухи одного (правого чи лівого) боку (гемісинусит) або захопити всі пазухи обох боків (пансинусит). У патогенезі виникнення гострих чи хронічних синуситів головним патогенетичним фактором є перекриття вічка (з’єднання пазухи з носом), що утруднює відтік ексудату в носову порожнину та вентиляцію навколоносової пазухи.

ГОСТРИЙ ВЕРХНЬОЩЕЛЕПНИЙ СИНУСИТ (ГОСТРИЙ ГАЙМОРИТ)

Гостре запалення верхньощелепної пазухи ­– досить часте захворювання. Розрізняють дві форми гострого верхньощелепного синуситу: катаральну і гнійну.

Збудниками синуситів переважно є віруси (грипу, адено-, риновіруси) та мікроби – стафілококи, стрептококи, диплококи тощо.

Фактори, що сприяють виникненню запалення

• 1. Хронічні захворювання слизової оболонки носа (гіпер­пластичні й атрофічні риніти).
• 2. Викривлення перегородки носа.
• 3. Захворювання 4-7-го верхніх зубів (одонтогенний верхньо­щелепний синусит).

• 4. Пухлини порожнини носа.

Клініка

• Біль в ділянці верхньощелепної пазухи.

• Головний біль.

• Гнійні виділення з носа.

• Закладання носа.

• Зниження нюху.

• Суб’єктивне відчуття неприємного запаху в носі.

Риноскопія

• Гіперемія і набряк слизової оболонки середнього відділу носа.

• Наявна смужка гною під середньою носовою раковиною, що стікає по поверхні нижньої носової раковини.

Для діагностики гострого верхньощелепного синуситу використовують:

• 1. Діафаноскопію.
• 2. Рентгенографію.
• 3. Комп’ютерну томографію.
• 4. Пункцію верхньощелепної пазухи.

Лікування

• 1. Ліжковий режим.

• 2. Антибіотики.
• 3. Сульфаніламідні препарати.
• 4. Саліцилати.
• 5. Антигістамінні препарати.
• 6. Судинозвужувальні краплі до носа.
• 7. Пункція і промивання пазухи.
• 8. Фізіотерапевтичні методи (УВЧ, діатермія, солюкс тощо).
• 9. При одонтогенному гаймориті – видалення хворого зуба.
• 10. Хірургічне лікування – розкриття гайморової пазухи (гайморотомія) виконують при неефективності консервативних методів, а також при внутрішньочерепних чи орбітальних усклад­неннях синуситу або при підозрі на них.

ГОСТРИЙ ФРОНТИТ

Причини

Ті ж самі, що і при гострому гаймориті, за винятком одонтогенних причин.

Клініка

• 1. Біль у ділянці лоба (переважно на боці ураженої пазухи).
• 2. Відчуття тиску в оці з боку запаленої пазухи.
• 3. Світлобоязнь.
• 4. Зниження нюху.

Передня риноскопія

• Гіперемія і набряклість слизової оболонки середнього носового ходу;

• Смужка гною під середньою носовою раковиною.

На рентгенограмі або комп’ютерній томограмі спостерігають затемнення лобних пазух.

Лікування

• 1. Консервативні методи лікування такі ж, як і при гострому верхньощелепному синуситі.
• 2. Хірургічне розкриття лобної пазухи (фронтотомію) засто­совують при внутрішньочерепних і орбітальних ускладненнях або при підозрі на них.

ГОСТРИЙ ЕТМОЇДИТ

Клініка

• 1. Біль в ділянці перенісся.
• 2. Головний біль.
• 3. Порушення нюху.
• 4. Закладання носа.
• 5. Слизові виділення з носа.
• 6. Затемнення клітин решітчастого лабіринту на рентгенограмі або на комп’ютерній томограмі.

Риноскопія

• Гній у верхньому і середньому носових ходах.

• Почервоніння та набряк слизової оболонки носа.

Лікування

• 1. Консервативне лікування таке ж, як і при гострому верхньощелепному синуситі.
• 2. За показаннями вдаються до оперативного лікування – етмоїдотомії, при підозрі орбітальні ускладнення виконують ревізію періорбітальної ділянки.

ГОСТРИЙ СФЕНОЇДИТ

Клініка

• 1. Головний біль, який віддає в потилицю.
• 2. Нежить.
• 3. Зниження нюху.
• 4. Загальне нездужання.

 Риноскопія

Гній у верхньому носовому ході й у носоглотці.

Для уточнення діагнозу роблять рентгенографію, рідко – зондування основної пазухи.

 Лікування

1. Консервативне лікування таке ж як і при гострому верхньощелепному синуситі.

2. При підозрі на внутрішньочерепні або орбітальні ускладнення виконують операцію на основній пазусі.

ЛП- лобна пазуха; Орб –орбіта; РЛ – решітчастий лабіринт; ЗРЛ – затемнення решітчастого лабіринта; ВЧП – верхньощелепна пазуха; ЗПН – затемнення у порожнині носа; ОП- основна пазуха

ХРОНІЧНІ СИНУСИТИ

Хронічні синусити – хронічне запалення навколоносових пазух.

Причини

• Перехід гострого запалення пазухи у хронічну форму.

• Патологічні зміни в носі (хронічний гіпертрофічний риніт, полі­поз носа, викривлення перегородки носа тощо), які порушують вентиляцію пазухи та відтік її вмісту у порожнину носа.

• Зниження реактивності організму.

• Професійні фактори.

Виділяють основні форми хронічних синуситів:

1. Катаральна.

2. Гнійна.

3. Поліпозна.

4. Поліпозно-гнійна.

За ураженням тієї чи іншої пазухи розрізняють хронічні: верхньощелепний синусит, фронтит, етмоїдит та сфеноїдит.

ХРОНІЧНИЙ ВЕРХНЬОЩЕЛЕПНИЙ СИНУСИТ (ХРОНІЧНИЙ ГАЙМОРИТ)

Фактори, що сприяють виникненню захворювання

1. Високе, по відношенні до дна пазухи, розміщення вічка пазухи, яке сполучає пазуху з порожниною носа, це утруднює відтік вмісту.

2. Низьке розміщення дна пазухи (нижче дна порожнини носа).

3. Розміщення коренів 4-7-го верхніх зубів недалеко від дна верхньощелепної пазухи (іноді і в самій пазусі), запальний процес в яких може розповсюдитись на слизову оболонку пазухи.

Клініка

1. Головний біль.

2. Біль або відчуття тиснення в ділянці верхньощелепної пазухи.

3. Однобічний нежить гнійного характеру.

4. Закладення носа.

5. Зниження або відсутність нюху з боку ураження.

6. Іноді неприємний запах в носі (переважно при одонтогенних гайморитах).

Передня риноскопія

• Гіперемія і набряклість слизової оболонки середнього відділу носа.

• Слизові або гнійні виділення під середньою носовою раковиною.

• Поліпи в середньому носовому ході (при поліпозній та полі­позно-гнійній формах гаймориту).

Для діагностики хронічного верхньощелепного синуситу виконують оглядову та контрастну рентгенографію або комп’ютерну томографію та вдаються до діагностичної пункції.

Лікування

1. Повторні пункції пазухи з подальшим її промиванням та введенням антибактеріальних препаратів, кортикостероїдів, протеолітичних ферментів тощо.

2. Промивання пазухи через дренажну трубочку, яку вводять в пазуху при першій пункції та залишають до кінця лікування (на 5-8 діб).

3. Медикаментозні засоби у ніс (судинозвужувальні, протиалергічні краплі чи аерозолі тощо).

4. Фізіотерапевтичні процедури (УВЧ, фонофорез, електрофорез тощо).

5. При загостренні процесу (погіршанні загального стану та підвищенні температури) застосовують внутрішнє чи парентеральне ведення антибіотиків та сульфаніламідів.

6. Хірургічне лікування – гайморотомію виконують при полі­позній та поліпозно-гнійній формах верхньощелепного синуситу або при неефективному лікуванні катаральної чи гнійної його форм; а також при підозрі чи виникненні ускладнень захворювання (внутрішньочерепних чи орбітальних). Мета цієї операції полягає у видаленні патологічного вмісту з пазухи та у створенні надійного сполучення (отвору) пазухи з порожниною носа.

ХРОНІЧНИЙ ФРОНТИТ

Клініка

1. Відчуття тиску в ділянці лобних пазух і перенісся.

2. Тупий біль в усій лобній ділянці, який посилюється при нахиленні голови донизу або при натужуванні хворого.

3. Слизово-гнійні виділення з носа.

4. Можливі нориці у медіальному куті ока.

 Риноскопія

• Слизові або гнійні виділення в середньому носовому ході.

• Набряк слизової оболонки переднього кінця середньої носової раковини.

• Поліпи в середньому носовому ході (при поліпозній і полі­поз­но-гнійній формах фронтиту).

Для діагностики хронічного фронтиту вдаються до:

1. Рентгенографії.

2. Комп’ютерної томографії.

3. Пробного проколу лобної пазухи – трепанопункції, яку виконують спеціальним інструментом – трепаном.

Лікування

1. Забезпечення відтоку запального секрету з лобної пазухи (судинозвужувальні краплі в ніс).

2. Фізіотерапевтичні процедури (УВЧ, фонофорез, електрофорез тощо).

3. Ліквідація патології в носі (видалення поліпів, конхотомія, резекція викривленої носової перегородки тощо).

4. Операція на лобній пазусі – фронтотомія – виконується при хронічному поліпозному або при поліпозно-гнійному фронтиті, наявності нориці чи при підозрі на внутрішньочерепне або орбі­тальне ускладнення. Фронтотомію також виконують при відсутності ефекту консервативних методів лікування. Мета цієї операції – видалення патологічного вмісту з лобної пазухи та віднов­лення надійного сполучення пазухи з порожниною носа.

ХРОНІЧНИЙ ЕТМОЇДИТ

Клініка

• 1. Відчуття тиску в ділянці перенісся.
• 2. Утруднене носове дихання.
• 3. Гнійні або слизисто-гнійні виділення з носа.
• 4. Порушення нюху.
• 5. Можливе погіршення зору (при ураженні зорового нерва внаслідок переходу запалення із задніх комірок решітчастого лабіринту).

Риноскопія

• Набряк та почервоніння слизової оболонки середнього і верх­нього носових ходів.

• Гнійні або слизисто-гнійні виділення в середньому і верх­ньому носових ходах.

• Множинні поліпи (при поліпозній і поліпозно-гнійній формах) в середніх і верхніх відділах носа.

• Наявність (іноді) нориці біля внутрішнього кута орбіти із слизисто-гнійним або гнійним виділенням.

Для діагностики етмоїдиту вдаються до рентгенографії і комп’ютерної томографії.

Лікування

1. Судинозвужувальні та протизапальні краплі в ніс.

2. Фізіотерапевтичні процедури (УВЧ, фонофорез, електрофорез тощо).

3. Хірургічне розкриття комірок решітчастого лабіринту – етмо­їдотомія з видаленням патологічно зміненої тканини та створення сполучення з носом.

ХРОНІЧНИЙ СФЕНОЇДИТ

Клініка

1. Головний біль з розповсюдженням на потиличну або тім’яну ділянку.

2. Слизисто-гнійні виділення з носа.

3. Слизисто-гнійні виділення можуть виділятися через носоглотку – відхаркуватись, заковтуватись чи спльовуватись.

4. Можливе зниження зору.

Задня риноскопія

• Гній або кірки в носоглотці.

• Запалення слизової оболонки носоглотки внаслідок постій­ного подразнення гнійними виділеннями.

Для діагностики сфеноїдиту вдаються до рентгенографії, комп’ютерної томографії, зондування та промивання основної пазухи спеціальним катетером через вивідний отвір у верхньому носовому ході.

 Лікування

1. Введення судинозвужувальних засобів на турунді у верхні відділи носа.

2. Зондування і промивання основної пазухи.

3. Хірургічне розкриття пазухи (при поліпозній і поліпозно-гнійній формах).

ОРБІТАЛЬНІ ТА ВНУТРІШНЬОЧЕРЕПНІ УСКЛАДНЕННЯ РИНОГЕННОГО ПОХОДЖЕННЯ

Орбітальні та внутрішньочерепні ускладнення риногенного походження частіше бувають при захворюваннях лобних, основних пазух та решітчастого лабіринту і значно рідше при верхньощелепних синуситах. Ці важкі ускладнення виникають через сусідство навколоносових пазух з орбітою та передньою черепною ямкою, оскільки мають спільну стінку.

Шляхи проникнення інфекції з навколоносових пазух в порожнину черепа і в орбіту:

• 1.      контактний,
• 2.      гематогенний,
• 3.      лімфогенний.

Найчастіші внутрішньоорбітальні ускладнення:

• 1.      реактивний набряк клітковини орбіти та повік,
• 2.      негнійний та гнійний остеопериостит орбіти,
• 3.      абсцес повік,
• 4.      субперіостальний абсцес,
• 5.      ретробульбарний абсцес,
• 6.      флегмона орбіти.

Клініка орбітальних ускладнень:

 1/ набряк і гіперемія повік і кон’юнктиви,

 2/ екзофтальм,

 3/ погіршення зору (нерідко до повної втрати),

 4/ біль в ділянці орбіти,

 5/ двоїння в очах,

 6/ поява гнійних нориць на місці найбільшого випинання м’яких тканин в ділянці орбіти,

 7/ порушення рухомості очного яблока,

 8/ підвищення температури тіла (при ретробульбарному абсцесі і флегмоні орбіти до гектичної).

Найчастіші внутрішньочерепні ускладнення:

• 1.      гнійний менінгіт,
• 2.      тромбоз венозних пазух твердої мозкової оболонки,
• 3.      епідуральний абсцес,
• 4.      субдуральний абсцес,
• 5.      абсцес лобної частки мозку.

Клініка внутрішньочерепних ускладнень:

1/ головний біль,

2/ блювання,

3/ головокружіння,

4/ психічні розлади (порушення уваги, пам’яті, мови, сонливість тощо),

5/ ригідність потиличних м’язів (особливо при менінгіті),

6/ вимушене положення хворого в ліжку (лежить на боку з закинутою головою і притиснутими до живота колінами і зігнутими руками),

7/ симптоми ураження черепно-мозкових нервів (парези, паралічі, розлади чутливості і секреторні порушення),

8/ підвищення температури тіла (нерідко до гектичної),

9/ екзофтальм, набряк повік і кон’юнктиви (при сінустромбозі),

10/ зміни з боку спинно-мозкової рідини (витікає під тиском, набуває мутного забарвлення, підвищується кількість білка і формених елементів).

 Діагностика

 1/ анамнез,

 2/ ЛОР-огляд,

 3/ рентгенографія (оглядова, комп’ютерна),

 4/ спинномозкова пункція.

Лікування

1/ Хірургічне – розкриття відповідної навколоносової пазухи з послідуючим накладанням широкого сполучення з носовою порожниною та дренуванням патологічного процесу з порожнини черепа чи з орбіти;

2/ Консервативне: антибактерійна терапія – антибіотики широкого спектру дії, краще внутрішньовенно, такими що проникають через гематоенцефалічний бар’єр, сульфаніламіди, кортикостероїди, сечогінні, антигістамінні тощо.

Прогноз при орбітальних та внутрішньочерепних ускладненнях риногенного походження залишається завжди досить серйозним. Лише при своєчасному радикальному хірургічному втручанні з метою ліквідації первинного інфекційного вогнища і масивній антибактерійній терапії можна надіятись на сприятливий результат.

ПРАКТИЧНІ НАВИЧКИ

ПІДГОТОВКА ХВОРОГО ДО ОПЕРАЦІЇ НА ЛОР-ОРГАНАХ ТА ЇЇ ПРОВЕДЕННЯ

Напередодні операції хворий приймає душ та миє голову (якщо немає протипоказань до цього).

Операції на всіх ЛОР-органах проводяться натще. Якщо є необхідність виконати термінове втручання під наркозом, а хворий приймав їжу за 2-3 год перед цим, йому промивають шлунок, щоб попередити блювання та можливу аспірацію блювотних мас. При необхідності голять волосисту частину голови або вуса (брови не голять); в осіб з довгим волоссям його заколюють або на голову одягають шапочку чи хустинку. За 30-45 хв перед операцією за вказівкою лікаря роблять премедикацію, переодягають хворого у чисту білизну, піжаму чи халат.

Велика кількість операцій в ЛОР-практиці виконується під місцевим знеболюванням в сидячому положенні хворого (поліпотомія, тонзилектомія, аденотомія тощо). На нього одягають полі­етиленовий або клейончастий фартух та садять у спеціальне операційне оториноларингологічне крісло з підголівником. Дають хворому в руки ниркоподібний лоток та прив’язують руки до підлокітників (у великих дітей прив’язують і ноги до крісла). Якщо операція виконується у лежачому положенні (на вусі, навколоносових пазухах, гортані тощо), його кладуть на операційний стіл у положенні, зручному для виконання втручання (з повернутою вбік або закинутою назад головою тощо). Іноді для зручності під різні частини тіла (груди, голову) кладуть спеціальні валики чи подушки. Руки та ноги також фіксують м’якими поясами.

Операційне поле стерилізують дворазовим змащуванням шкіри спиртом (або застосовують інший метод обробки), а голову і верхню частину тіла вкривають стерильним простирадлом, слідкуючи за тим, щоб рот і ніс були відкриті для дихання. Доцільно у простирадлі зробити розріз довжиною 15-20 см. Цей розріз розмі­щують в ділянці операційного поля.

Стерильний операційний столик ставлять у зручному для хірурга місці: переважно збоку або над хворим (якщо він лежить), чи поруч з операційним кріслом. На цей столик кладуть лише ті засоби, які будуть необхідні при даному втручанні.

Інструменти для операцій на носі: 1 – шприц з голкою; 2 – баночка для стерильного знеболювального розчину; 3 – кюретки з різними кутами; 4 – вікон часті щипці; 5-6 – носові щипці; 7 – багнетоподібний пінцет; 8 – ніж Беланжера; 9 – распатор; 10 – очний скальпель; 11 – плоске долото; 12 – молоток; 13 – носорозширювачі; 14 – затискач; 15 – пінцет; 16 – цапки; 17 – стерильні марлеві кульки; 18 – стерильні марлеві турунди; 19 – стерильні марлеві серветки.

У випадках, коли операційна сестра вимушена обслуговувати 2-3 операції одночасно, інструменти кладуть на різні столики біля кожного операційного місця, і хірург сам бере необхідний інструмент та кладе його на місце. Операційна сестра слідкує за ходом кожної операції та при необхідності кладе на кожний столик додаткові інструменти, перев’язувальний та шовний матеріал тощо.

Під час великих операцій операційна сестра подає інструменти в руку хірурга. Вона повинна знати хід втручання та передбачати, які інструменти можуть знадобитися наступної миті. У відповідальні хвилини сестра зобов’язана чітко виконувати вказі­вки хірурга, а при необхідності – допомогти оперуючому в проведенні визначених ним етапів операції.

По завершенні операції хворому накладають асептичну пов’язку (якщо в цьому виникає потреба) та супроводжують до палати, а при неможливості пацієнта самостійно пересуватись використовують каталку, на якій хворого доставляють до ліжка.

Догляд за хворими після операцій на носі та навколо­носових пазухах

У носі найчастіше всього проводяться такі операції: видалення поліпів та розкриття комірок решітчастого лабіринту, підслизова резекція перегородки носа, конхотомія (видалення частини раковин носа при збільшенні останніх), видалення доброякісних і злоякісних пух­лин тощо. Після всіх перерахованих операцій можуть виникати носові кровоте­чі – виділення крові з однієї чи обох половин носа. Кровотечі зупиняють накладанням пращоподібної пов’язки на ніс, якщо це не допомагає – виконують передню тампонаду.

При кровотечах із задніх відділів носа кров може стікати в глотку хворого та заковтуватись, що спричиняє блювоту чор­ними кров’янистими масами. Таку кровотечу виявляють при фарингоскопії та зупиняють за допомогою передньої чи задньої тампонади носа.

Якщо виникла кровотеча у хворого, у якого перед цим ніс вже було затампоновано, а пращоподібна пов’язка не зупинила кровотечі, наявний тампон з носа видаляють та роблять повторну тампонаду.

При виконанні передньої тампонади марлеву турунду довжиною 20-70 см вводять в порожнину носа у вигляді “гармошки” (див. “Передня тампонада носа”). Перед цим турунду доцільно змочити кровоспинним медикаментозним засобом. Потім накладають пращоподібну пов’язку на ніс. Після цього хворому слід надати лежачого положення з дещо піднятою головою. Необхідно слідкувати за кольором шкіри, артеріальним тиском і пульсом хворого.

Після операції на верхньощелепній пазусі може розвинутися набряк щоки на оперованому боці. Медична сестра повинна накласти на набряклу щоку загорнутий в рушник міхур з льодом на 6-8 год, знімаючи його через кожні півгодини на 10-15 хв. Потрібно слідкувати за тим, щоб протягом 5-7 днів хворий отримував рідку і негарячу їжу. Через 1-2 доби після операції проводять промивання оперованої пазухи за допомогою підігрітого розчину фурациліну промивання.

У післяопераційному періоді після операцій на лобній пазу­сі потрібно слідкувати за тим, щоб пов’язка не сповзла з обличчя, а дренажна трубка залишалась фіксованою в порожнині носа. При кровотечах з рани на брові (надмірному просочуванні пов’язки кров’ю) слід притиснути ділянку кровотечі марлевою серветкою та негайно повідомити лікаря. При перев’язках звичайно промивають лобну пазуху через дренажну трубку, введену під час операції. Крім того, в перші дні після операції можуть виникнути набряк верхньої повіки та сльозотеча з ока на боці операції. При таких явищах слід закапати в око 2-3 краплі 20-30% розчину сульфацил-натрію або фурациліну (1:5000).

НАКЛАДАННЯ ЗІГРІВАЛЬНОГО КОМПРЕСА НА ВЕРХНЬОЩЕЛЕПНУ ПАЗУХУ

Необхідні засоби:

• 1. Широкий бинт або марля.

• 2. Напівспиртовий розчин (спирт:вода = 1:1 або горілка), розчин оцту (одна чайна ложка на 0,5 л води) або кип’ячена вода.
• 3. Непромокаючий матеріал (компресний, вощаний папір чи целофанова плівка).
• 4. Вата, шерсть або фланель.
• 5. Бинт для фіксації компреса.

Зігріваючий компрес застосовують з для того, щоб викликати приплив крові до ураженої ділянки, зменшити біль та прискорити розсмоктування запального інфільтрату. Для цього марлеву серветку згортають вчетверо, зволожують у спирті, розбавленому наполовину водою, помірно відтискають надлишок вологи і вкладають на щоку в проекції верхньощелепної пазухи. Ззовні вкривають полі­етиленовою плівкою, яка повинна на 0,5-1 см перекривати краї серветки по всьому периметру. Потім накладають шар вати і фіксують бинтовою пов’язкою. У домашніх умовах замість вати можна використовувати шерстяну хустку. Зігріваючий компрес залишають на щоці на 6-8 год, після чого його знімають, а шкіру в ділянці верхньощелепної пазухи протирають насухо

НАКЛАДАННЯ ПРАЩЕПОДІБНОЇ ПОВ’ЯЗКИ НА НІС

Необхідні засоби:

• 1. Широкий бинт.
• 2. Марлеві або ватні кульки.

Пращоподібна пов’язка накладається на вхід в ніс для фіксації перев’язувального матеріалу в цій ділянці, як пра­ви­ло, після перед­ньої тампона­ди носа. Для цього шматок бинта з обох кінців розрізають у поздовжньому напрямку так, щоб надрізи не доходили до середини і не з’єднувались один з одним. На нерозрізану частину бинта вкладають 1-2 марлеві чи ватні кульки, охоплюють їх центральною частиною бинта і зав’язують так, щоб кульки опинились огорненими бинтом і утримувались у цьому місці. Вкладають центральну частину пов’язки на вхід в ніс, а кінці, перехрещуючи, зав’язують на задній поверхні голови: кінці, які були знизу, зв’язують на тімені вище вушних раковин, а верхні кінці – нижче вушних раковин, у верхній ділянці шиї.