Тампонада серця

Тампонада серця – клінічний синдром, пов’язаний з різким порушенням функції серця та системної гемодинаміки внаслідок швидкого накопичення рідини в порожнині перикарду та підйому внутрішньоперикардіального тиску. Тампонада серця може проявлятися дискомфортом у грудях, болісною задишкою, тахікардією, тахіпное, парадоксальним пульсом, артеріальною гіпотонією, набуханням яремних вен, непритомним станом, шоком. Діагноз тампонади серця ґрунтується на даних фізикального огляду, ЕхоКГ, ЕКГ, рентгенографії грудної клітки, катетеризації правих відділів серця. При тампонаді серця показана термінова пункція перикарда, іноді – перикардіотомія, субтотальна перикардектомія.

Тампонада серця – критичний стан, зумовлений наростаючим накопиченням рідини в порожнині перикарда, значним підвищенням внутрішньоперикардіального тиску, порушенням діастолічного наповнення шлуночків, що веде до різкого зменшення серцевого викиду. За клінічними проявами тампонаду серця може бути гострою та хронічною. Для гострої тампонади серця характерний бурхливий та стрімкий розвиток симптомів та непередбачуваність перебігу. У кардіології тампонада серця є небезпечним ускладненням, що призводить до тяжких порушень центральної гемодинаміки, метаболічних та мікроциркуляторних розладів, що сприяють розвитку гострої серцевої недостатності, шоку та зупинки серця.

Тампонада серця може розвиватися при скупченні в перикардіальній порожнині різного характеру випоту (крові, гною, ексудату, транссудату, лімфи), а також газу. Найбільш часто гостра тампонада серця виникає при гемоперикарді – кровотечі в порожнину перикарда, що розвивається при відкритих та закритих ушкодженнях грудної клітки та серця; внаслідок проведення медичних процедур (біопсії міокарда, зондування серця, встановлення центрального венозного катетера) та хірургічних операцій; при розшаруванні аневризми аорти, спонтанному розриві серця у хворих на інфаркт міокарда, при лікуванні антикоагулянтами.

Тампонада серця може ускладнювати перебіг перикардитів (туберкульозного, гнійного, гострого ідіопатичного), злоякісних пухлин серця та легень, хронічної ниркової недостатності, системного червоного вовчака, мікседеми та ін.

Порушення гемодинаміки при тампонаді серця залежать не так від обсягу, як від швидкості надходження рідини і ступеня розтяжності перикарда. У нормі порожнини перикарда міститься приблизно 20-40 мл рідини, внутриперикардиальный тиск становить близько 0 мм.рт.ст. Завдяки адаптаційній здатності перикарда повільне накопичення до 1000-2000 мл випоту призводить зазвичай до незначної зміни внутрішньоперикардіального тиску.

При раптовому надходженні в порожнину перикарда навіть невеликої кількості (понад 100-200 мл) ексудату може відбутися різкий підйом внутрішньоперикардіального тиску, що призводить до здавлення серця та інтраперикардіально розташованих ділянок верхньої та нижньої порожнистих вен. Створюється перешкода притоку крові у шлуночки, що веде до зниження їх наповнення під час діастоли, зменшення ударного об’єму та серцевого викиду.

У нормі в кінці діастоли тиск у правому передсерді та шлуночку дорівнює близько 7 та 5 мм рт. ст. відповідно, у лівому передсерді та шлуночку – до 14 та 12 мм рт. ст. Тампонада серця розвивається, коли внутрішньоперикардіальний тиск стає рівним кінцевому діастолічному тиску (КДР) у шлуночках.

Характерне для тампонади серця підвищення центрального венозного тиску (ЦВД), підвищення ЧСС та збільшення периферичного опору є компенсаторним механізмом, спрямованим на збереження адекватного наповнення серця та його викиду. Тампонада серця з низьким внутрішньоперикардіальним тиском може виникати при зниженні внутрішньосудинного об’єму (гіповолемії) у зневоднених пацієнтів у критичному стані.

Клінічні прояви тампонади серця зумовлені різким зниженням насосної функції серця та серцевого викиду. Скарги, які пред’являються хворими при тампонаді серця, зазвичай не специфічні: тяжкість у грудній клітці, наростання задишки, почуття «страху смерті», різка слабкість, рясний холодний піт. При огляді хворого відзначається ціаноз шкірних покривів, психомоторне збудження, тахікардія, прискорене поверхневе дихання, виражений парадоксальний пульс, артеріальна гіпотонія, глухі тони серця. При гострій тампонаді серця за рахунок потужної активації симпатоадреналової системи протягом кількох годин може підтримуватись АТ та спостерігатись поліпшення венозного повернення.

Клінічна картина важкої гострої тампонади серця, спричиненої, наприклад, розривом міокарда або аорти, може виявитися розвитком несподіваної непритомності та геморагічного колапсу, що вимагає невідкладного хірургічного втручання, без якого хворий гине.

При поступовому розвитку (хронічному перебігу) клінічні симптоми тампонади серця схожі з проявами серцевої недостатності: хворих турбують задишка при навантаженні та в положенні лежачи (ортопное), слабкість, втрата апетиту, набухання яремних вен, болючість у правому підребер’ї, гепатомегалія, гепатомегалія Декомпенсація застою у великому колі кровообігу при хронічній тампонаді серця призводить до розвитку шокового стану.

Припустити наявність тампонади серця можна при одночасному розвитку у хворого на задишку, тахікардію або тахіпное, підвищеного ЦВД, низького артеріального тиску, парадоксального пульсу за відсутності ознак недостатності лівого шлуночка. Парадоксальний пульс не є характерним симптомом тампонади серця і може супроводжувати ХОЗЛ, гострий напад бронхіальної астми, ТЕЛА, інфаркт міокарда правого шлуночка, констриктивний перикардит. Парадоксальний пульс може бути відсутнім у пацієнтів з тампонадою серця при гострій або хронічній аортальній недостатності, ДМПП, тяжкій гіпотензії, локальній компресії міокарда (наприклад, масивними згустками крові).

Ехокардіографія при тампонаді серця має найбільш високу діагностичну цінність, оскільки дозволяє виявити навіть невеликий обсяг випоту в порожнині перикарда, а також наявність діастолічного колапсу правих камер серця та зміну швидкості кровотоку через трикуспідальний та мітральний клапани на вдиху. Чресхарчова ЕхоКГ проводиться при появі ознак тампонади після хірургічного втручання на серці, при труднощі виявлення перикардіального випоту.

ЕКГ-проявления тампонади серця зазвичай неспецифічні (низька амплітуда комплексу QRS, сплощені чи негативні зубці T, за великого обсягу випоту – повна електрична альтернатива зубців P і T і комплексу QRS). Рентгенографія грудної клітки при тампонаді серця часто виявляє збільшену тінь серця з ослабленою пульсацією, відсутність венозного застою у легенях.

Катетеризація правих відділів серця дозволяє підтвердити діагноз тампонади серця та оцінити виразність гемодинамічних порушень. Імпульсна доплерографія при тампонаді серця показує залежність кровотоку через клапани серця від дихальних екскурсій (зменшення трансмітрального кровотоку на вдиху >25%, зменшення транстрикуспідального кровотоку на видиху >40%). Тампонаду серця необхідно диференціювати від констриктивного перикардиту та тяжкої міокардіальної недостатності.

У зв’язку з загрозливим для життя станом при всіх випадках тампонади серця показана термінова евакуація перикардіальної рідини шляхом проведення пункції перикарда (перикардіоцентезу) або хірургічного втручання (при травматичному та післяопераційному генезі тампонади). Для забезпечення гемодинамічної підтримки при тампонаді серця проводять інфузійну терапію (внутрішньовенне введення плазми, ноотропних засобів).

Пункція перикарда виконується під обов’язковим контролем ЕхоКГ або рентгеноскопії з постійним моніторингом АТ, ЧСС, ЦВД. Виражений клінічний ефект перикардіоцентезу при тампонаді серця помітний при аспірації з порожнини перикарда 25-50 мл рідини. Після видалення випоту в перикардіальну порожнину, за показаннями, можуть бути введені антибіотики, гормональні препарати, склерозуючі засоби. Для запобігання повторному накопиченню випоту в порожнині перикарда встановлюється дренаж для постійного відтоку рідини. Надалі проводиться лікування основного захворювання на профілактику розвитку рецидивів тампонади серця.

При високому ризику повторної тампонади серця перевагу надають хірургічному лікуванню (фенестрації, субтотальній перикардектомії), що забезпечує повніше дренування порожнини перикарда. Невідкладна хірургічна операція за життєвими показаннями проводиться при тампонаді через розрив серця або аорти.

При фенестрації в стінці перикарда роблять отвір для дренування порожнини і проводять ревізію внутрішньої поверхні для виявлення травматичного гемоперикарда або пухлинних вогнищ. Субтотальна перикардектомія є радикальним методом лікування тампонади серця при хронічному ексудативному перикардиті, рубцевих змінах і звапніння перикарда.

Своєчасно недіагностована тампонада серця призводить до смерті. Непередбачувана ситуація при розвитку гемоперикарду та тампонади серця у разі значної травми чи розриву серця, розшарування аневризми аорти. При ранній діагностиці та наданні необхідної лікувальної допомоги при тампонаді серця найближчий прогноз зазвичай сприятливий, віддалений – залежить від етіології захворювання.

Профілактика тампонади серця включає своєчасне лікування перикардитів, дотримання техніки проведення інвазивних процедур, моніторинг стану системи згортання крові при терапії антикоагулянтами, терапію супутніх захворювань.