Токсична нефропатія

Розвиток хвороби

Токсична нефропатія — функціональні або/і морфологічні зміни нирок, спричинені фармакологічними, хімічними чи біологічними агентами, які надходять до організму (через рот, дихальні шляхи, під час ін’єкцій тощо).

Гостра токсична нефропатія найчастіше виникає під час гострих екзогенних отруєнь хлорованими вуглеводнями, оцтовою есенцією, етиленгліколем, сполуками важких металів. Крім нефротоксичної дії ці речовини мають гепатотоксичні та гемолітичні властивості і можуть призводити до гострої ниркової недостатності і шоку.

За легкого ступеня нефропатії спостерігають лише незначні зміни в сечі — невелику протеїнурію, еритроцитурію, — що зникають протягом кількох днів під впливом антидотної та дезінтоксикаційної терапії.

Застосування різноманітних лікарських засобів у практичній медицині може спричинювати різні клінічні синдроми: гостру і хронічну ниркову недостатність, гломерулярні і тубулоінтерстиціальні ураження нирок, порушення водно-електролітного обміну. Деякі з них часто мають зворотний характер, іноді набувають ознак захворювань нирок, об’єднаних загальним поняттям — медикаментозна нефропатія. Вона становить 10—20% усіх захворювань нирок унаслідок застосування ліків, які виводяться переважно нирками і мають тривалий контакт з їхніми тканинами. Іноді медикаментозна нефропатія виникає вже після першого вживання лікарського засобу внаслідок ідіосинкразії.

Чинниками ризику розвитку медикаментозної нефропатії є відтерміновані алергійні захворювання або наявність алергійних реакцій; одночасне застосування ліків, які взаємодіють між собою; порушення функції нирок, що модулює фармакодинаміку і фармакокінетику лікарського засобу внаслідок хвороби нирок або в людей старшого віку; нефротоксичність лікарських препаратів.

Розвиток медикаментозної нефропатії зумовлений також специфікою ниркового кровотоку (25% серцевого викиду), метаболічною і транспортною функцією канальцевих клітин із численними ферментними системами, великою поверхнею ендотелію.

Механізми нефротоксичної дії лікувальних препаратів зводяться до трьох основних варіантів:

• пряма нефротоксична дія препаратів (блокада внутрішньоклітинних метаболічних і транспортних процесів);

• розвиток імунних реакцій клітинного або гуморального типу, у тому числі алергійних;

• вплив на ниркову гемодинаміку і гормональну регуляторну систему нирок.

Лікарські засоби спричинюють різноманітні ураження нирок: гострий канальцевий некроз і розвиток гострої ниркової недостатності, гострий та хронічний інтерстиціальний нефрит, гострий та хронічний медикаментозний гломерулонефрит, некроз ниркових сосочків із рецидивами гострої ниркової недостатності; двобічний кортикальний некроз, внутрішньоканальцеву обструкцію, ураження сечових шляхів (нефролітіаз, нефрокальциноз, геморагічний цистит), ретроперитонеальний фіброз; функціональну ниркову недостатність. Нижче наведено ураження нирок унаслідок застосування лікарських препаратів.

Найчастіше медикаментозні нефропатії виникають під час застосування анальгетиків, антибіотиків, сульфаніламідів, вакцин і сироваток, НПЗП, сечогінних засобів, вітамінів, рентгеноконтрастних речовин, хіміотерапевтичних протипухлинних препаратів, імунодепресантів, фторованих анестезивних засобів тощо.

Гострі медикаментозні ураження нирок на тлі терапевтичних доз препаратів клінічно проявляються зниженням функції нирок унаслідок порушень гемодинаміки (артеріальна гіпертензія або гіповолемія, які спостерігають у разі лікування діуретиками, гіпотензивними препаратами) аж до розвитку гострої ниркової недостатності, яка в більшості випадків є спонтанно зворотною, однак деякі хворі з олігурією потребують гемодіалізу.

Найчастіше до виникнення гострої ниркової недостатності призводить застосування антибіотиків (аміноглікозидів, ампіциліну, цефалоспоринів, тетрациклінів, амфотерицину В, пеніцилінів, рифампіцину та ін.). Причиною гострої ниркової недостатності є розвиток гострого канальцевого некрозу.

Аміноглікозидні антибіотики у 10—25% пацієнтів зумовлюють значне погіршення функціонального стану нирок, часто — гострий канальцевий некроз, який виникає як наслідок аміноглікозидної нефротоксичності (руйнування лізосом, ушкодження мітохондрій, генерація вільних радикалів у тубулярних клітинах). При цьому спостерігають помірну олігурію, мінімальну протеїнурію та еритроцитурію, гіпостенурію і збільшений натрійурез на тлі проявів ототок- сичності (втрати слуху). Ураження нирок унаслідок нефротоксичного впливу аміноглікозидів (неоміцину, гентаміцину, канаміцину, тобраміцину, стрептоміцину) відзначають у 10% хворих, які їх отримують і мають підвищений ризик нефротоксичності (пацієнти із хронічними нирковими захворюваннями з порушенням функцій нирок, з водно-електролітними порушеннями, метаболічним ацидозом, високою температурою тіла, люди старечого віку, застосування петльових діуретиків, блокаторів кальцієвих каналів, цефалоспоринів, рентгеноконтрастних речовин) (мал. 82).

Гострий інтерстиційний нефрит найчастіше розвивається внаслідок лікування антибіотиками (тетрациклінами, пеніциліном, напівсинтетичними пеніцилінами, рифампіцином, цефалоспоринами, фторхінолонами), сульфаніламідами. Перші ознаки гострого інтерстиційного нефриту можуть з’явитися як через кілька днів, так і через кілька тижнів антибактеріальної терапії. Клінічно гострий інтерстиційний нефрит проявляється поліурією, помірною тубулярною або змішаною протеїнурією, еритроцитурією, абактеріальною лейкоцитурією, наростанням азотемії (неолігуричної гострої ниркової недостатності). Підвищений натрійурез призводить до розвитку стану втрати солі (артеріальної гіпотонії, дегідратації, метаболічного ацидозу). Хворі скаржаться на різку м’язову слабкість, напади ортостатичного колапсу. Розвиток канальцевого ацидозу зумовлює гіперкаліємію, що потребує термінових лікарських заходів. У тяжких випадках можуть розвинутися некротичний папіліт і синдром Фанконі.

Гострий інтерстиційний нефрит

Може виникати внаслідок застосування НПЗП — індометацину, ібупрофену, вольтарену, піроксикаму, рідше — анальгетиків (анальгіну, парацетамолу, фенацетину, фенілбутазону, інгібіторів простагландинсинтетази). Нефропатія виникає в осіб, які вживають НПЗП на тлі захворювань і станів, що характеризуються зниженою нирковою перфузією (хвороби печінки, особливо цироз, системний червоний вовчак, стан після оперативного втручання, алкоголізм; при гіповолемії та гіпонатріємії, станах, які можуть бути спричинені застосуванням діуретиків, серцевою недостатністю, артеріальною гіпертензією). Найчастіше гострий інтерстиційний нефрит унаслідок лікування НПЗП спостерігають у жінок і людей похилого віку. Особливістю його клінічного перебігу є значна протеїнурія. В окремих випадках гемодинамічні зрушення, які бувають під час вживання НПЗП (затримання натрію і води, зниження ниркового кровотоку та швидкості клубочкової фільтрації), набувають вираженого характеру і можуть дати поштовх розвитку гострого кортикального некрозу та гострої ниркової недостатності.

Гострі медикаментозні нефропатії з гострою нирковою недостатністю виникають і в разі застосування інших лікарських препаратів. Циклоспорин А (сандимун) за рахунок ниркової вазоконстрикції спричинює розвиток гострого кортикального некрозу, іноді — зворотну гостру ниркову недостатність, яка швидко минає. Інгібітори АПФ, зазвичай на тлі двобічного стенозу ниркових артерій, серцевої недостатності, первинного нефросклерозу внаслідок значного зниження ШКФ можуть зумовлювати гостру ниркову недостатність. Здатність спричинювати гострий інтерстиційний нефрит і гостру ниркову недостатність мають тіазидні і петльові діуретики, алопуринол, ацикловір, ранітидин, рентгеноконтрастні речовини та сульфаніламідні препарати.

Нефропатія, пов’язана з уживанням анальгетиків, найчастіше виникає у жінок віком понад 40 років, становить від 2 до 25% усіх захворювань нирок, які закінчуються хронічною нирковою недостатністю (анальгетична нефропатія). У 80% хворих діагностують некротизивний папіліт, який може призвести до обструктивної гострої ниркової недостатності, але в більшості з них нефропатія має безсимптомний перебіг або розвивається хронічний інтерстиційний нефрит, який морфологічно має ознаки тубулоінтерстиційного ураження, а також характеризується некрозом сосочків і мікроангіонефропатією, що трансформується в склероз судин. Механізм ураження нирок анальгетиками пов’язаний з прямим токсичним впливом анальгетиків на мозковий шар нирок, пригніченням синтезу простагландинів, порушенням процесів окиснення в епітелії канальців тощо. Клінічно медикаментозна нефропатія, спричинена вживанням анальгетиків, проявляється сечовим синдромом із помірною протеїнурією, еритроцитурією та абактеріальною лейкоцитурією. У 25% хворих на анальгетичну нефропатію спостерігають лейкоцитурію, пов’язану з приєднанням інфекції сечових шляхів. Поява гематурії свідчить про некроз сосочків, а її стійкий характер — про розвиток карциноми нирок. Значна протеїнурія при анальгетичній нефропатії може розвинутись унаслідок ураження клубочків, найчастіше у вигляді фокально-сегментарного гломерулосклерозу. Частина хворих скаржаться на м’язову слабкість і судоми, що зумовлені розвитком канальцевого ацидозу; у деяких осіб спостерігають закислення сечі з подальшою кальцифікацією нирок, утворенням каменів та розвитком остеодистрофії. Усі пацієнти скаржаться на спрагу і виражену поліурію.

Для хворих на хронічний інтерстиційний нефрит, спричинений анальгетиками, характерна артеріальна гіпертензія, що може мати злоякісний характер і стати причиною розвитку гострої ниркової недостатності. Захворювання прогресує повільно. Анальгетична нефропатія супроводжується ознаками ураження інших органів і систем: рецидивним стоматитом, виразкою шлунка, анеміями різного генезу, генералізованим атеросклерозом та ІХС, ураженням шкіри (підвищена пігментація), нервово-психічними розладами (головний біль, розлади особистості, психози тощо), передчасним старінням. Лікування починається з відміни анальгетичного засобу і полягає у призначенні вживання великої кількості рідини, корекції електролітних порушень.

Сандимунова нефропатія

Сандимунова нефропатія — хронічний інтерстиційний нефрит, який розвивається в пересадженій нирці або в нирках осіб, яким трансплантовано серце, печінку. Зазвичай ця нефропатія виникає у людей, які отримують високі дози препарату (10—15 мг на 1 кг маси тіла), рідше — за умови вживання низьких доз сандимуну (5 мг на 1 кг маси тіла). Нефротоксичність цитостатичного засобу полягає в прямій ушкоджувальній дії його на ендотелій судин нирок і тромбоцити, звуженні під його впливом приносної артеріоли клубочка, розвитку апоптозу клітин канальцевого епітелію та інтерстиційного фіброзу. Значну роль відіграє об’єм — натрійзалежна гіпертензія, яка формується на тлі тривалого застосування сандимуну, гіперурикемія та інші метаболічні порушення. Незважаючи на ранній розвиток сандимунової нефропатії (2—4-й рік лікування) з артеріальною гіпертензією та прогресивним інтерстиційним фіброзом, хронічна ниркова недостатність прогресує повільно. Швидкий та прогресивний перебіг хронічної ниркової недостатності свідчить про ураження клубочків, найчастіше у вигляді фокально-сегментарного гломерулосклерозу. Чинниками розвитку останнього є висока некорегована гіпертензія та значна протеїнурія.

Важливими профілактичними заходами для запобігання розвитку сандимунової нефропатії є призначення середніх або малих доз препарату, застосування блокаторів кальцієвих каналів, передсердного натрійуретичного пептиду. Схожу нефропатію спричинює лікування такролімусом — цитостатичним засобом, який використовують у трансплантології.

Хронічна токсична нефропатія, яка може виникнути в разі застосування препаратів літію у пацієнтів із психічними захворюваннями і дифузним токсичним зобом, а також на тлі застосування амфотерицину В або дифенілгідантоїну, проявляється розвитком нецукрового ниркового діабету за рахунок накопичення препаратів у клітинах збірних трубочок, взаємодії з циклічним аденозинмонофосфатом (цАМФ), що призводить до дисрегуляції транспорту води антидіуретичним гормоном (АДГ).

Нефротоксичний ефект багатьох речовин пов’язаний з утворенням метгемоглобіну. Нижче наведено агенти, що зумовлюють утворення метгемоглобіну.

Медикаментозна нефропатія

Медикаментозна нефропатія іноді виникає після застосування вакцин і сироваток в осіб із захворюваннями нирок або схильних до алергійних реакцій, особливо в разі використання полівалентних препаратів, а також унаслідок уживання хіміотерапевтичних протипухлинних препаратів (цисплатину, метотрексату та ін.), на тлі чого виникає гіперурикемія та підвищується екскреція сечової кислоти. Кристали сечової кислоти, які погано розчиняються, спричинюють обтурацію дистальних канальців і збірних трубочок, що часто призводить до неолігуричної гострої ниркової недостатності. Для профілактики виникнення нефропатії при лікуванні протипухлинними препаратами потрібно підтримувати високу швидкість сечовиділення (уживання великої кількості лужних напоїв для підтримання рН сечі понад 7,0), призначати алопуринол у дозі 300—600 мг на добу. Цисплатин — хіміотерапевтичний препарат, нефротоксичність якого залежить від дози. Спостерігають порушення функції нирок за рахунок некрозу проксимальних і дистальних канальців, диселектролітемію (гіпомагніємію та гіпокальціємію).

Медикаментозні нефропатії можуть розвинутись у вигляді клубочкових ушкоджень — гострі та хронічні медикаментозні гломерулонефрити на тлі застосування вакцин, сироваток, препаратів золота, D-пеніциламіну, препаратів вісмуту і ртуті, антидіабетичних сульфаніламідів, протисудомних препаратів, героїну, каптоприлу, вольтарену. Морфологічно найчастіше розвивається мембранозна нефропатія, інколи — інші форми гломерулонефриту. Клінічне захворювання проявляється ізольованою протеїнурією або нефротичним синдромом, які значно зменшуються протягом кількох місяців після відміни лікарського засобу.

До нефролітіазу призводить тривале застосування алопуринолу, петльових діуретиків, тріамтерену, алюмінію гідрокисиду, солей кремнію, сульфаніламідів.

Застосування (З-блокаторів, бромокриптину індукує виникнення ретро-перитонеального фіброзу.

Залежно від вираженості морфологічних і клінічних проявів медикаментозної нефропатії після відміни препарату, що спричинив нефропатію, її симптоми зменшуються й можуть зникнути в разі гострого ураження. Однак не виключений перехід у хронічну форму з поступовим розвитком хронічної ниркової недостатності.

З огляду на широкий спектр фармакологічних засобів, які можуть спричинити розвиток медикаментозних нефропатій, обов’язково треба враховувати алергологічний та нефрологічний анамнез для запобігання ураженню нирок на тлі лікування нефротоксичними або потенційно нефротоксичними препаратами, проводити нефрологічні дослідження; вакцинацію і призначення сироваток здійснювати за чіткими показаннями; уникати одночасного застосування кількох медикаментів із нефротоксичними ефектами.

Особливу увагу слід приділяти пацієнтам із захворюваннями нирок, із хронічною нирковою недостатністю різного ступеня, оскільки здатність багатьох ліків зв’язуватися з білками плазми при уремії нижча, ніж у здорових, а ступінь цього порушення пропорційний ступеню ниркової недостатності. Збільшення фракції незв’язаного лікарського засобу може посилити фармакологічний, зокрема нефротоксичний, ефект уведеної дози препарату. При хронічній нирковій недостатності у крові накопичуються активні метаболіти лікарських засобів, які не виводяться нирками. У разі перших проявів нефротоксичності медикаментозний засіб слід відмінити, провести симптоматичну (діуретики, гіпотензивні, дезінтоксикаційні препарати у вигляді внутрішньовенних ін’єкцій, ретроградне промивання сечових шляхів тощо) та протиалергійну (антигістамінні засоби, кортикостероїди) терапію. Установлено, що ризик нефротоксичності найбільший в осіб похилого віку, при хронічній недостатності кровообігу та цирозі печінки, хронічних захворюваннях нирок у стадії хронічної ниркової недостатності, різних захворюваннях, які супроводжуються порушеннями обміну (цукровий діабет, подагра, гіперліпідемія), при алкоголізмі та наркоманії.

Рентгеноконтрастні речовини належать до рідкісних причин медикаментозної нефропатії, яка зазвичай проявляється зворотною гострою нирковою недостатністю. Проте небезпека її виникнення істотно зростає у пацієнтів із гострими і хронічними захворюваннями нирок, жовтяницею, цукровим діабетом. Безпосереднім провокаційним чинником часто буває гіповолемія.

Провідний механізм нефротоксичності рентгеноконтрастних речовин — порушення ниркової гемодинаміки (внаслідок вазоконстрикції і гіпоксії мозкового шару нирок через активацію ренін-ангіотензин-альдостеронової системи (РААС), синтезу тромбоксану і ендотеліну), а також пряме токсичне ушкодження канальцевого епітелію, гіперурикозурія і гіпероксалурія з подальшою внутрішньоканальцевою обструкцією.

Для профілактики нефротоксичності рентгеноконтрастних речовин варто застосовувати низькоосмолярні нейоногенні препарати (гіпак, омніпак). Перед проведенням рентгеноконтрастного дослідження доцільно провести гідратацію шляхом внутрішньовенного введення ізотонічного розчину натрію хлориду, призначити антагоністи кальцію.

Гострий медикаментозний гломерулонефрит розвивається після введення вакцин і сироваток, пеніциліну, сульфаніламідів, амфетаміну, героїну; у частині випадків він перебігає з гострою нирковою недостатністю, нерідко — з вогнищевим некрозом клубочків і ймовірністю хронізації. Описані випадки швидкого прогресування гломерулонефриту після тривалого вживання гідра- лазину при лікуванні D-пеніциламіном.

При диференціальній діагностиці медикаментозних уражень нирок, що перебігають із гострою нирковою недостатністю, найважливіше установити сам факт медикаментозної гострої ниркової недостатності, тому що основним терапевтичним втручанням є відміна препарату (хоча при алергійних нефритах може бути ефективним призначення високих доз преднізолону). Головними диференціально-діагностичними ознаками можуть бути такі:

• діурез при гострій нирковій недостатності і гострому інтерстиційному нефриті зазвичай збережений (неолігурична гостра ниркова недостатність); при гострому гломерулонефриті та обструкції сечових шляхів часто виявляють олігурію — анурію;

• екскреція Na+ при канальцевому некрозі та інтерстиційному нефриті зазвичай підвищена (низький вміст Na+ в сечі свідчить про те, що препарат не має прямої тубулотоксичної дії);

• при гострому інтерстиційному нефриті часто розвиваються інші екс- траренальні ознаки гіперсенсибілізації: підвищення в крові рівня імуноглобі- ну Е, сенсибілізація Т-лімфоцитів крові до лікарських препаратів;

• виражена протеїнурія характерна для гострого гломерулонефриту;

• варто оцінювати характер лікарського препарату і мати уявлення про основний механізм його дії.

У разі хронічного вживання алкоголю може розвинутися імунокомплексний нефрит, спричинений утворенням комплексів, які складаються з алкогольного гіаліну і антитіл, які належать до класу імуноглобулінів А. Морфологічно для нього характерний мезангіопроліферативний нефрит з вираженим тубулоінтерстиційним компонентом. Алкогольний нефрит перебігає латентно з невеликою протеїнурією, безболісною еритроцитурією, а іноді й гематурією, підвищенням рівня імуноглобуліну А в сироватці крові. У частини хворих відзначають гіперурикемію. Нефротичний синдром розвивається рідко. Артеріальна гіпертензія виникає пізно і зазвичай буває помірною. Рано знижуються концентраційна функція нирок і клубочкова фільтрація. Процес прогресує повільно і хронічна ниркова недостатність розвивається через 10 років, а то й пізніше, і лише у 30—40% хворих, а в разі утримання від подальшого вживання алкоголю можливий зворотний розвиток процесу. Його загострення спричинює зазвичай вживання алкоголю. Діагноз алкогольного нефриту ґрунтується переважно на анамнестичних даних та наявності алкогольного ураження інших органів і систем — панкреатиту, гепатиту, цирозу печінки, ураження міокарда, поліневропатії. Тяжкість клінічних проявів залежить від тривалості алкоголізму. Потрібно проводити диференціальну діагностику із захворюваннями, що супроводжуються вираженою еритроцитурією або гематурією. Основним лікувальним заходом є якомога раніше припинення вживання будь-яких алкогольних напоїв.

Існує також зв’язок між зловживанням героїном та імунокомплексним гломерулонефритом і рабдоміолізом, унаслідок чого розвивається хронічна ниркова недостатність.

У робітників, зайнятих на виробництві, пов’язаному з впливом нефротоксичних речовин — важких металів (свинець, нікель, кобальт, мідь, вісмут, золото та ін.), нафтопродуктів, чотирихлористого вуглецю, антифризу, діети-ленгліколю тощо, а також у селян, які мають справу з отрутохімікатами та інсектицидами, також нерідко розвивається токсична нефропатія. Ризик її виникнення і швидкість прогресування прямо залежать від тривалості контакту з цими отруйними речовинами та ступенем забрудненості ними виробничих приміщень, ґрунту й атмосфери. Вони надходять до організму переважно через органи травлення і дихання, рідше — крізь шкіру.

Більшість важких металів накопичується в проксимальних відділах нефронів у зв’язку з їхнім транспортуванням або наявністю ділянок зв’язування, наприклад сульфгідрильних (SH) груп. Токсичну дію свинцю спостерігають при харчових отруєннях, промислових впливах, вживанні забрудненої води, вина або інших алкогольних напоїв, на гірничорудних підприємствах, при вдиханні диму або продуктів згоряння бензину зі свинцевими добавками. Тетраетилсвинець проникає через інтактну шкіру і легені. Хронічне свинцеве отруєння проявляється зморщеними нирками, уремією, артеріальною гіпертензією, анемією з базофільною зернистістю, енцефалопатією, периферійною невропатією і синдромом Фанконі. При гострому отруєнні можливий спастичний біль у животі (свинцева колька).

Серед біологічних чинників, які призводять до розвитку токсичної нефропатії, найважливіше значення мають гриби, отрути змій, укуси комах, афлатоксин.

Майже при всіх токсичних нефропатіях уражаються переважно канальці та інтерстиційна тканина нирок за типом хронічного інтерстиційного нефриту, що разом зі змінами інших органів і систем організму визначає в кожному конкретному випадку клінічну картину захворювання.

Ранні ознаки, що дають змогу запідозрити токсичну нефропатію, зумовлені порушенням функції нирок. Знижуються нирковий плазмотік і клубочкова фільтрація, подовжується екскреторна фаза ренограми. Згодом, зазвичай після багаторічного контакту з токсинами, спостерігають відхилення в пробах Зимницького. З’являються ніктурія, поліурія та ізогіпостенурія. У сечі виявляють сліди білка, у разі кількісного дослідження сечового осаду — невелику еритроцитурію та циліндрурію.

Лікування

Токсичні нефропатії внаслідок гострих отруєнь за умови тяжкого перебігу потребують невідкладної допомоги з урахуванням виду етіологічного чинника, характеру ураження нирок і їхнього функціонального стану. На початковому етапі особливо важливо провести антидотну терапію та форсоване видалення токсичних речовин з організму. З цією метою призначають внутрішньом’язово унітіол із розрахунку 1 мл 5% розчину на 10 кг маси тіла через 6—8 год протягом 1-ї доби, через 8—12 год — протягом 2-ї доби і ще 5 діб по 1—2 ін’єкції на добу. Цей препарат досить ефективний у разі отруєння препаратами ртуті, миш’яку, золота. Його застосовують також для нейтралізації токсичного впливу міді, хрому, вісмуту, нікелю, кобальту, полонію, телурію та ін.

Для знешкодження дії більшості металів застосовують комплексони, наприклад кальцій-динатрієву сіль етилендіамінтетраоцтової кислоти. Уводять по 20 мл 10% розчину в 500 мл ізотонічного розчину натрію хлориду або 5% розчину глюкози внутрішньовенно краплинно, повторно — до 40 мл на добу протягом 3—4 діб. У разі отруєння розчинними сполуками свинцю, фосфору, ртуті, фтору вводять натрію тіосульфат (30% розчин по 30—50 мл внутрішньовенно). Корисно вживати етиловий спирт (30% розчин по 50—100 мл внутрішньо через 3—4 год до стану легкого сп’яніння), якщо причиною токсичної нефропатії був етиленгліколь чи метиловий спирт.

Якщо токсин потрапив у травний канал, потрібно промити шлунок і кишки, використати послаблювальні засоби, ентеросорбенти. За умови збереженої водовидільної функції нирок треба форсувати діурез під ретельним контролем водного балансу. У разі зменшення діурезу при гострій нирковій недостатності в одігоануричній стадії застосовують гемодіаліз, перитонеальний діаліз, гемосорбцію, заміщення крові та весь комплекс лікувальних заходів, рекомендованих при токсичній нефропатії та її небезпечних ускладненнях.

Лікування хронічних токсичних нефропатій полягає насамперед у припиненні контакту з токсинами. Потрібне повноцінне харчування, збагачене вітамінами, особливо аскорбіновою кислотою. Для підвищення виділення токсинів призначають рослинні сечогінні засоби, які не подразнюють паренхіму нирок, — квітки й листя суниці, ожини, брусниці, хвощ польовий, чорноплодну горобину, кукурудзяні приймочки тощо. Рекомендують також пектин, ентеросорбенти, лужні мінеральні води невисокої мінералізації (поляна квасова, лужанська, березовська, вода джерела № 4 у Моршині та ін.).

Антидотна терапія (унітіол, натрію тіосульфат тощо) у менших дозах, ніж у разі гострих отруєнь, допомагає звільнити від токсинів сульфгідрильні групи ферментів і таким чином поліпшити обмінні процеси. Для абсорбування токсинів у кишках застосовують харчовий пектин і різні ентеросорбенти. Відновленню тканинних і клітинних структур сприяють аскорбінова і глута- мінова кислоти, вітамін В,, глюкоза та інші загальнозміцнювальні засоби.

У разі хронічної ниркової недостатності призначають відповідне лікування.

Прогноз за умови раннього розпізнавання токсичної нефропатії і припинення контакту з токсинами сприятливий. Серйозний прогноз у разі нефропатій, спричинених кремнієм, арсенатом водню, талієм, кадмієм.

Профілактика полягає в суворому дотриманні заходів гігієни праці, боротьбі із забрудненням повітря, води й ґрунту, виробничих та житлових приміщень.

Променеві ураження нирок виникають унаслідок одноразового надмірного радіаційного опромінювання або потрапляння надмірної кількості радіонуклідів до організму людини, а також при тривалому зовнішньому радіаційному опромінюванні, особливо контактному, коли опромінюється 2/3 поверхні нирки. Нефрони уражаються за наявності в тканинах людини дози понад 2 Гр. При гострій променевій хворобі нирки уражаються значно менше, ніж у разі контактного поперекового опромінювання пухлин внутрішніх органів людини.

Патогенез уражень нирок при променевій хворобі складний. Це не тільки місцевий травмівний вплив радіаційного опромінювання на нирки, а також порушення обміну речовин, яке зумовлене переважно зміною активності багатьох ферментів унаслідок ушкодження радіацією структури сульфгідрильних груп, що входять до їхнього складу, вазомоторні порушення, які часто виникають у пацієнтів із променевою хворобою і ведуть до циркуляторної гіпоксії. Радіаційне опромінювання часто супроводжується автоімунізацією організму. Будучи головним місцем відкладення імунних комплексів, нирка особливо чутлива до імунологічного ушкодження. Особливі мезангіальні клітини (2% клубочкових і 5% мезангіальних клітин) експресують молекули, які з’єднуються з антигеном і активізують лімфоцити для клітинних імунних реакцій. Мезангій являє собою місце інвазії моноцитів, фагоцитів та інших біологічно активних клітин, які мігрують із крові. Імунологічні процеси, що відбуваються в мезангії, можуть також впливати на фізіологічний стан судин і кровопостачання, наприклад шляхом стимуляції ангіотензивних рецепторів, можливо за участі лімфокінів. Епітеліальна клітина капіляра (подоцит) є місцем локалізації рецептора для комплементу (С3). Розвиток і прогресування інтерстиційного фіброзу відбуваються внаслідок реакції інтерстицію на колапс строми, а також безпосереднього впливу опромінення на строму.

Патологічна анатомія. Морфологічні зміни нирок нагадують гострий або хронічний нефрит. У гострий період захворювання нирки набухають, трохи збільшуються, виникають крововиливи в кірковій та мозковій речовині нирок, які мають вигляд крапок і смужок. Епітелій нефронів набухає, структура його порушується. Часто виявляють поширене ураження клубочків у вигляді гіалінової облітерації капілярних петель, некрозу фібриноїдного або геморагічного типу, іноді з проліферацією епітелію капсули і раннім її фіброзом. Виражені дегенерація та атрофія канальців, дифузний інтерстиційний фіброз, фібриноїдний некроз артеріол і міжчасткових артерій. Радіаційний нефрит, спричинений потраплянням радіонуклідів до організму, перебігає тяжче, ніж зумовлений зовнішнім опромінюванням. Зокрема, раніше розвиваються і більше виявлені склеротичні зміни нирок (фіброз інтерстицію та капсули клубочків, збільшення розмірів нирок, паренхіма яких замінюється фіброзною тканиною).

Клінічна картина і діагностика

Типовими для променевої хвороби є зміни картини крові: анемія, диспротеїнемія. При невеликих дозах опромінення (менше ніж 0,7 Гр) і відсутності контактного впливу радіації на нирку зміни функцій нирок незначні і виявляються лише під час дослідження клубочкової фільтрації, ниркового плазмотоку, добового діурезу (спочатку збільшується, а потім зменшується), з’являється незначна протеїнурія. При великих дозах загального опромінювання і безпосередньому впливові його на нирку, інкорпорації нуклеотидів, які виділяються нирками, протеїнурія збільшується і стає тривалою, виникають еритроцитурія, лейкоцитурія, циліндрурія; спостерігають подовження екскреторного сегмента радіограми. У латентний період відзначають тимчасове зменшення цих зрушень, які потім не тільки поновлюються, а й поглиблюються. Захворювання може перейти в хронічну форму або (у 30—40% хворих) спричинити гостру ниркову недостатність з високою летальністю. При хронічній променевій хворобі ураження нирок характеризується менш вираженою стадійністю, ніж при гострій, і наростає повільніше. Зміни функції нирок мають змішаний клубочково-канальцевий характер. Хронічний променевий нефрит може проявлятися лише сечовим синдромом, а також гіпертензивним синдромом і/або нефротичним синдромом, прогресуючи до хронічної ниркової недостатності на тлі розвитку нефросклерозу. Хронічний радіаційний нефрит рідко перебігає доброякісно, частіше через 2—4 роки внаслідок розвитку хронічної ниркової недостатності настає смерть.

Діагноз ґрунтується на анамнестичних даних: наявність значного зовнішнього опромінення або інкорпорація радіонуклеотидів (особливо полонію та урану) з подальшими змінами функції нирок і об’єму добової сечі.

Для своєчасного розпізнавання променевого нефриту в осіб, які зазнали радіаційного впливу, потрібно, крім методів, які застосовують для діагностики променевої хвороби, використовувати нефрологічний діагностичний комплекс. Особливу увагу слід звернути на зміни об’єму, кольору та інших властивостей сечі, ритму сечовиділення (ніктурія), наявність набряків, артеріальної гіпертензії.

Виявлення сечового синдрому (протеїнурія, еритроцитурія, диселектролітемія тощо), порушень ниркової гемодинаміки, парціальних функцій нирок, гіперазотемії, метаболічного ацидозу та інших симптомів дає змогу розпізнати променевий нефрит і зумовлену ним ниркову недостатність.

Диференціальна діагностика. Особливістю променевого нефриту є те, що він рідше супроводжується нефротичним синдромом, частіше буває гіпертензивний синдром. Смерть унаслідок розвитку хронічної ниркової недостатності може настати вже через 2—3 роки від початку захворювання. Вирішальне диференціально-діагностичне значення мають анамнестичні і радіометричні дані про вплив радіаційного чинника.

Прогноз сприятливий (аж до повного одужання), якщо доза зовнішнього опромінювання була невеликою і відсутня інкорпорація радіонуклеотидів. В інших випадках прогноз поганий.

При гострій променевій хворобі, що спричинена зовнішнім опроміненням від 50 до 100 Гр, смерть хворого настає через 3—8 діб після опромінення, а при дозі опромінення 10—50 Гр — через 2—3 тиж. Доза в 1—10 Гр зумовлює типову форму променевої хвороби, на тлі якої може виникнути інтерстиційний або гострий серозний пієлонефрит, що значно обтяжує прогноз.

Лікування радіаційних уражень нирок полягає у своєчасному та ефективному лікуванні променевої хвороби з додатковою корекцією порушень функцій уражених нирок і призначенні засобів, які б сприяли виведенню з організму інкорпорованих радіонуклеотидів, та застосуванням разом з антибіотиками протигрибкових препаратів.

Хворі на гострий променевий нефрит та із загостренням хронічного променевого нефриту мають бути госпіталізовані до спеціалізованої клініки.

Призначають дієту з обмеженням або виключенням кухонної солі, екстрактивних речовин, спецій (з модифікаціями залежно від синдромів), ліжковий режим, засоби, які застосовують при променевій хворобі та гострому нефриті (ентеросорбенти, радіопротектори, комплекси вітамінів і амінокислот, галаскорбін, протизапальні, антигеморагічні, седативні, гіпосенсибілізувальні препарати, стимулятори гемопоезу, антибіотики, імуномодулятори).

У тяжких випадках призначають кортикостероїди, проводять гемотрансфузії, гемосорбцію, гемодіаліз, застосовують інші активні методи лікування. Призначають, за потреби, симптоматичні засоби — гіпотензивні, сечогінні тощо. Якщо ізольовано уражена лише одна нирка з різким порушенням функцій, може бути ефективною нефректомія, але спочатку треба пересвідчитися в інтактності контралатеральної нирки.

Профілактика полягає в запобіганні зовнішньому опроміненню і проникненню радіонуклідів до організму, а також у застосуванні радіопротекторів і засобів індивідуального та колективного захисту особами, які працюють з радіоактивними речовинами. Під час проведення променевого лікування пухлин треба захистити нирки від потрапляння їх у поле опромінювання.

Особи, які мають контакти з радіоактивними речовинами, повинні перебувати під постійним ретельним диспансерним наглядом.

Подальша інформація

Завжди консультуйтеся зі своїм лікарем, щоб переконатися, що інформація, яка відображається на цій сторінці, може бути застосована до ваших особистих обставин. Інформація призначена тільки для медичних фахівців.