Засоби, що впливають на тонус і скоротливу діяльність матки

 Засоби, що впливають на тонус і скоротливу діяльність матки (маткові засоби) – це лікарські препарати, які вибірково діють на міометрій. Вони сприяють збереженню вагітності або збільшують силу і частоту ритмічних скорочень матки під час пологів, забезпечують зупинку маткових кровотеч, прискорюють зворотний розвиток (інволюцію) цього органа після пологів чи викидня.
   Фармакологічна корекція порушень скоротливої функції міометрія базується, перш за все, на використанні тих лікарських препаратів, які відповідним чином впливають на нейрогуморальні (гормональні) механізми регуляції цієї функції.
   Стимулюють моторику міометрія жіночі статеві гормони – естрогени, гормон задньої частки гіпофіза – окситоцин і деякі типи простагландинів, зокрема Е2 і F2a, а пригнічує її гормон жовтого тіла прогестерон. Крім того, завдяки наявності в міометрії М-холінорецепторів, a- і b-адренорецепторів, на тонус і рухову діяльність матки впливають інші лікарські засоби. Так, М-холіноміметичні і a-адреноміметичні засоби стимулюють її, а b2-адреноміметики – пригнічують. Самостійне значення мають препарати, які знижують тонус шийки матки під час пологів (атропіну сульфат, простагландини).
   Враховуючи ці аргументи, розрізняють 3 групи цих лікарських засобів:
   1) засоби, що стимулюють мускулатуру матки (окситоцин, пітуїтрин, гіфотоцин, простагландини, препарати маткових ріжків тощо);
   2) засоби, що знижують тонус і скоротливу здатність матки (токолітики – партусистен, сальбутамол та ін.);
   3) засоби, що знижують тонус шийки матки (атропіну сульфат, простагландини).
   За характером стимулюючого впливу на матку і практичного використання препарати першої з цих груп ділять на дві підгрупи:
   а) засоби, що викликають ритмічні скорочення міометрія (окситоцин, пітуїтрин, гіфотоцин, простагландини та ін.);
   б) засоби, що викликають тонічні (спастичні, тетанічні) скорочення матки (препарати маткових ріжків тощо).
   Препарати, що викликають ритмічні скорочення міометрія, призначають при слабкій родовій діяльності, переношеній вагітності, внутрішньоутробній загибелі плода, для стимуляції пологової діяльності. Лікарські засоби, що викликають тонічні скорочення матки, використовують для зупинки післяпологових та інших кровотеч із матки. При недостатньому скороченні мускулатури матки кровотеча не припиняється. У таких випадках призначають препарати, які сприяють спастичному скороченню матки. Засоби, що знижують тонус і скоротливу здатність матки, застосовують при надмірній пологовій діяльності, яка може призвести до стрімких пологів, а при наявності перешкод для нормального розродження – до розриву матки. Вони призначаються також при появі ознак передчасних пологів.
   Окситоцин – синтетичний препарат, пептид із 9 амінокислот, ідентичний гормону задньої частки гіпофіза.
   При пероральному прийомі окситоцин дії не проявляє, бо руйнується в ШКТ. У крові не зв’язується з білками. Метаболізується в печінці і нирках. Період напіввиведення не перевищує 5 хв. Тому для отримання ефекту необхідні часті ін’єкції або, що доцільніше, тривале краплинне введення у вену.
   Головною фармакологічною властивістю окситоцину є здатність викликати ритмічні скорочення матки, що сприяє пологовій діяльності (рис. 60). Це пов’язано із збільшенням проникності мембран клітин міометрія для іонів К+, які сприяють їх збудливості. Препарат збільшує також секрецію молока, бо стимулює синтез лактогенного гормону передньої частки гіпофіза, та скорочення гладкої мускулатури молочних ходів, що сприяє відходженню молока.
   Застосовують окситоцин для викликання і стимуляції пологової діяльності при її слабкості, при гіпотонічних маткових кровотечах, а також для штучного викликання пологів при ускладненнях вагітності, неповному викидні.
   Вводять препарат у вену або м’язи. З метою викликання і стимуляції пологової діяльності 1 мл окситоцину розбавляють у 500 мл стерильного 5 % розчину глюкози і вводять у вену краплинно: спочатку по 5-8 крапель за 1 хв, поступово збільшуючи швидкість уведення до встановлення енергійної пологової діяльності, але не більше 40 крапель за 1 хв. Введення цього розчину проводять упродовж усього пологового акту. Підвищення чутливості матки до окситоцину досягають попереднім уведенням естрогенних препаратів.
   Антагоністами окситоцину в його стимулюючій дії на матку є b-адреноміметики, магнію сульфат, інгаляційні засоби для наркозу.
   Для профілактики і зупинки гіпотонічних маткових кровотеч окситоцин уводять одразу після відходження плаценти в дозі 3-5 ОД у м’язи або в шийку матки, потім, при необхідності, ще 2-3 рази на день протягом 2-3 днів. Введення препарату після цього терміну є недоцільним, оскільки чутливість матки до окситоцину зберігається лише декілька днів після пологів.
   Із побічних реакцій і ускладнень можливий анафілактичний шок (дуже рідко). При передозуванні окситоцину можуть спостерігатися тахікардія, аритмія серця, нудота, блювання, гіпертонус матки, її розрив, асфіксія і загибель плода.
   Застосування цього препарату для стимуляції пологів протипоказано при невідповідності розмірів таза і плода, при поперечному і косому положеннях його, наявності рубців на матці після кесаревого розтину.
   Аналогом окситоцину є дезаміноокситоцин. За здатністю стимулювати міометрій він у 2 рази перевищує окситоцин. Оскільки цей препарат добре всмоктується слизовою оболонкою порожнини рота і не інактивується ферментами слини, він використовується трансбукально (за щоку) по Ѕ-1таблетці через 30 хв (до 10 таблеток) при слабкості пологової діяльності, для прискорення інволюції матки і для стимуляції лактації.
   Пітуїтрин для ін’єкцій – гормональний препарат задньої частки гіпофіза великої рогатої худоби і свиней. У ньому містяться гормони окситоцин і вазопресин. Перший забезпечує пологовий процес, другий – звуження капілярів і підвищення артеріального тиску, бере також участь у регуляції сталості осмотичного тиску крові.
   В акушерсько-гінекологічній практиці застосовують за тими ж показаннями, що й окситоцин. Для викликання і стимуляції пологів вводять його під шкіру або в м’язи в дозах по 0,2-0,25 мл кожні 15-30 хв 4-6 разів; у другому періоді пологів при відсутності перешкод для нормального їх перебігу препарат може бути використаний у разовій дозі 0,5-1 мл. Для профілактики і зупинки гіпотонічних кровотеч у післяпологовому періоді його вводять у м’язи до 1 мл, або у вену краплинно 1 мл на 500 мл 5 % розчину глюкози, або дуже повільно по 0,5-1 мл в 40 мл 40 % розчину глюкози.
   Препарат у великих дозах, особливо при швидкому введенні у вену, може викликати спазм судин головного мозку, колапс.
   Пітуїтрин протипоказаний при вираженому атеросклерозі, міокардиті, гіпертонічній хворобі, тромбофлебіті, нефропатії вагітних, наявності рубців на тілі матки, загрозі розриву її, неправильному положенні плода.
   Гіфотоцин – максимально звільнений від вазопресину препарат задньої частки гіпофіза. Показання до застосування ті самі, що й для окситоцину. Для стимуляції пологової діяльності в першому періоді пологів вводять у м’язи по 0,2-0,4 мл через кожні 30 хв (4-6 разів на день), а в другому – до 1 мл в м’язи, або у вену краплинно в 500 мл 5 % розчину глюкози, або повільно в 40 мл 40 % розчину її.
   Протипоказання до застосування такі ж, як і окситоцину.
   На сучасному етапі як стимулятори скорочень міометрія застосовують також простагландини. Простагландини груп Е і F мають сильний стимулюючий вплив на міометрій як невагітної матки, так і в будь-який термін вагітності. Практичне значення в акушерсько-гінекологічній практиці набули простагландини F2a (динопрост) і Е2 (динопростон).
   Динопрост (простагландин F2a) – основний представник простагландинів, що використовуються як стимулятори пологової діяльності. Застосовують його тільки в умовах стаціонару.
   Препарат відрізняється широким спектром фармакологічної дії. Він впливає на матку, серцево-судинну систему, легені, шлунково-кишковий тракт. Зокрема він стимулює моторну діяльність міометрія, підвищує тонус бронхіальних м’язів, особливо у хворих на бронхіальну астму, звужує легеневі судини. Препарат збільшує серцевий викид, нормалізує ритм серця, збільшує проникність кровоносних судин. Однак у дозах, які стимулюють міометрій, підвищення артеріального тиску не спостерігається.
   Як стимулятор скоротливої діяльності матки динопрост застосовують для викликання і стимуляції моторики матки в будь-який термін вагітності і для вик­ликання штучного аборту. Для збудження пологової діяльності препарат уводять у вену краплинно в дозі 0,005 г, для чого вміст ампули розчиняють у 500 мл 5 % розчину глюкози або 0,9 % розчину натрію хлориду. Починають інфу­зію з 10-15 крапель за 1 хв, потім через кожні 10-20 хв кількість крапель збіль­шують на 4-5 до появи регулярних ритмічних скорочень матки, але не більше 40 крапель/хв. Допускається інтравагінальне введення по 0,005 г кожні 2 год.
   Для переривання вагітності за медичними показаннями динопрост уводять в дозі 0,04 г однократно екстраамніонально в строки до 15 тижнів вагітності, а після 15 тижнів – інтраамніонально. Ефект досягається протягом 20 год.
   Динопростон також використовується як стимулятор пологової діяльності і препарат, який знижує тонус шийки матки.
   На відміну від динопросту, він знижує артеріальний тиск, розширює легеневі судини і бронхи, але, як і динопрост, збільшує проникність кров’яного русла, викликає компенсаторну тахікардію, стимулює моторику ШКТ, пригнічує секрецію шлункового соку.
   Для стимуляції пологової діяльності динопростон можна використовувати перорально по 1-2 таблетки (0,5-1 мг) щогодини, до завершення пологів, і внутрішньовенно, подібно динопросту. З метою переривання вагітності препарат уводять у вену (у вигляді розчину, який містить 5 мкг його в 1 мл) зі швидкістю 0,5 мл за 1 хв протягом 30 хв. Під час вливання, залежно від реакції жінки, доза і тривалість введення збільшується. Препарат можна застосовувати також інтравагінально у вигляді свічок.
   Простагландини можуть викликати нудоту, блювання, пронос, тахікардію, бронхоспазм, а при ін’єкції у вену – флебіт, лихоманку. Може виникнути значне порушення кровопостачання матки і плаценти.
   Ці препарати протипоказані вагітним з рубцями на матці, при звуженому тазі, важких захворюваннях серцево-судинної системи, нирок, печінки, кровотворних органів, при схильності до бронхоспазму, глаукомі.
   Використання препаратів простагландинів можливе лише в умовах спеціалізованого стаціонару.
   Для стимуляції міометрія раніше застосовували хінін, гангліоблокуючі засоби, зокрема сферофізину бензоат, пахікарпіну гідройодид, димеколін тощо. Для посилення пологової діяльності як допоміжний засіб зрідка використовують прозерин.
   Ослаблення тонусу і скоротливої активності матки необхідне при загрозі переривання вагітності, а також при надмірній пологовій діяльності, яка може призвести до пошкодження родових шляхів. Препарати, що застосовуються для припинення передчасної пологової діяльності, отримали назву токолітичних (tokos – пологи, lysis – припинення).
   При загрозі передчасного переривання вагітності у зв’язку з гормональною недостатністю яєчників або плаценти рекомендують прогестерон – препарат натурального гормону жовтого тіла. В останні дві третини вагітності цей гормон в значній кількості продукується плацентою, що забезпечує нормальний перебіг вагітності, бо він гальмує спонтанні скорочення міометрія.
   Прогестерон – синтетичний гормон жовтого тіла. Призначають його при аменореї, неплідності, невиношуванні вагітності тощо. При загрозі викидня (аборту) прогестерон уводять під шкіру або в м’язи по 1 мл 1 % розчину в олії щоденно або через день до повного зникнення загрози викидня, а при звичному аборті – до 4 місяців вагітності.
   У процесі лікування прогестероном можуть з’являтися набряки, підвищуватись артеріальний тиск. Протипоказане застосування його при гепатитах, раку молочної залози і статевих органів, схильності до тромбозів. При частому використанні прогестерону під час вагітності може спостерігатися вірилізація (надмірне оволосіння) плода жіночої статі.
   При загрозі передчасних пологів використовують також b-адре­но­міметики, зокрема партусистен і сальбутамол. Ефективність їх досить висока.
   Партусистен (фенотерол) – активний токолітичний засіб. Розчин готують ex tempore, розчиняючи вміст ампули в 4 мл 5 % розчину глюкози. Його вводять у вену протягом 2-3 хв в лежачому положенні жінки.
   Препарат знижує тонус і скоротливу активність міометрія, покращує матково-плацентарний кровообіг. Токолітичний ефект розвивається через 4 хв після введення у вену і продовжується понад 10 хв.
   Партусистен показаний при наявності дискоординації пологової діяльності, внутрішньоутробній гіпоксії плода, невідкладних акушерських станах (випадання пуповини, загроза розриву матки тощо), необхідності термінового розслаблення матки перед операцією кесаревого розтину.
   Після уведення препарату може виникнути неспокій, тремор рук, пітливість, запаморочення, нудота, блювання, тахікардія тощо. В таких випадках призначають кисень, діуретики, серцево-судинні засоби.
   Протипоказане застосування партусистену при захворюваннях серцево-судинної системи, гіпокаліємії, тиреотоксикозі.
   Сальбутамол (салбутол) як b2-адреноміметичний засіб проявляє не тільки бронхолітичну дію (стор. 149), але й знижує тонус і скоротливу активність міометрія. У зв’язку з цим, він використовується при загрозі передчасних пологів. Його призначають усередину по 0,004 г кожні 6-8 год.
   Токолітичну дію проявляють також магнію сульфат (при внутрішньом’язовому введенні по 5-10 мл 25 % розчину) і спирт етиловий (всередину 50-100 мл 30 % розчину).
   При надмірній родовій діяльності для послаблення і нормалізації пологового акту застосовують інгаляційні засоби для наркозу, особливо закис азоту. Використовують також натрію оксибутират.
   Для зниження тонусу шийки матки застосовують атропіну сульфат (по 0,5-1 мл 0,1 % розчину під шкіру), а також простагландини (динопростон).
   У процесі народження плода і відділення плаценти відокремлюється частина внутрішньої слизової оболонки матки з розривом численних кровоносних судин, що супроводжується кровотечею. У більшості випадків вона не буває масивною, тому що тонус гладкої мускулатури матки підвищується, а пучки м’язових волокон стискають кровоносні судини. Створюються сприятливі умови для згортання крові. Але при низькому тонусі матки кровотеча може набути загрозливого характеру. У таких випадках для зупинки післяпологової кровотечі необхідне застосування препаратів, які мають здатність викликати значне і тривале тонічне скорочення мускулатури матки.
   До маткових засобів, які використовують для зупинки кровотеч із матки, а також для прискорення інволюції її в післяпологовому періоді, належать препарати маткових ріжків (ергометрин, ерготамін та ін.), деякі синтетичні речовини (котарніну хлорид), багато препаратів з рослин тощо.
   З метою зупинки післяпологових кровотеч здавна використовують препарати маткових ріжків (Secale cornutum). Вони являють собою міцелій (гриб­ницю) гриба Claviceps purpurеa, що паразитує на злакових рослинах, особливо на житі. Ще з глибокої давнини відомо, що вживання житнього хліба, випеченого з муки, яка була заражена матковими ріжками, викликало епідемії захворювань. Вони проявлялись гангреною ніг і порушенням психіки із судомними нападами. У монастирях, де культура сільськогосподарського виробництва була на той час високою, такі епідемії не виникали. Хворі, які сюди переселялись, з часом виліковувались, бо споживали незаражений мат­ковими ріжками хліб. Хвороба, що проявлялась гангреною, отримала назву вогню святого Антонія (від назви священного місця в Падуї – монастиря святого Антонія), а хвороба, яка проявлялась судомами, називалась “злою корчею”. Безпосередньо причиною цих захворювань було хронічне отруєння токсичними речовинами маткових ріжків – алкалоїдами.
   З часом із маткових ріжків було виділено 12 алкалоїдів – похідних лізергінової кислоти, а також гістамін, ацетилхолін і тирамін. Фармакологічно ці алкалоїди досить активні, бо проявляють вплив на різні амінні рецептори – a-адренорецептори, дофаміно- і серотонінові рецептори. З них в акушерсько-гінекологічній практиці використовуються лише ерготамін і ергометрин. Вони вже в малих дозах викликають сильне і тривале тетанічне скорочення мускулатури матки, що є результатом прямого впливу на скоротливі елементи міометрія (рис. 60).
   На відміну від окситоцину, ці алкалоїди, зокрема ергометрин, викликають швидкі скорочення матки на фоні значного підвищення тонусу міометрія. У великих дозах настає стійке і тривале тонічне скорочення його. Тому окситоцин застосовують, головним чином, для стимуляції пологів, а ергометрин – для профілактики і корекції післяпологових кровотеч.
   Алкалоїди маткових ріжків можуть викликати різноманітні негативні ефекти, які слід вважати результатом їх впливу на вказані амінні рецептори. Зокрема, гіпотензія зумовлюється пригніченням судинорухового центру, а також блокадою a-адренорецепторів, а блювання – дофамінергічним впливом на хеморецептори тригерної зони блювотного центру. Звуження периферичних судин, аж до появи ознак гангрени ніг, настає при тривалому використанні ерготаміну. Тому його не слід призначати хворим на різні захворювання судин, як і на ішемічну хворобу серця.
   Передозування препаратів маткових ріжків призводить до гострої інтоксикації. З’являються біль у животі, нудота, блювання, пронос, спрага. Порушується координація рухів і мови. Можливе запаморочення, задишка, марення, судоми, кома. Таким хворим проводять негайне промивання шлунка, фор­сований діурез, введення в шлунок 100 мл 30 % розчину магнію сульфату, при наявності судом – 2 мл 0,5 % розчину сибазону, серцево-судинні засоби.
   Препарати маткових ріжків протипоказані при вагітності, захворюваннях печінки, недостатності серцево-судинної системи, гіпертиреозі.
   Раніше використовували, головним чином, галенові препарати маткових ріжків (порошок, настій, рідкий екстракт), тепер – препарати алкалоїдів, зокрема, ергометрин, ерготамін тощо.
   Ергометрину малеат – один із найбільш ефективних препаратів маткових ріжків. Застосовують для профілактики і лікування маткових кровотеч у зв’язку з гіпотонією і атонією міометрія після пологів і викиднів, кесаревого розтину. Для цього вміст однієї ампули вводять підшкірно, у м’язи, вену або безпосередньо в стінку матки (після кесаревого розтину) або в шийку матки (після переривання вагітності). Всередину призначають по 1 таблетці 3 рази на добу. Після перорального прийому ергометрину малеату дія настає через 8-10 хв, після введення у вену– через 1 хв, у м’язи – через 2 хв. При наявності профузної маткової кровотечі для отримання швидкого і стабільного ефекту доцільно поєднувати внутрішньовенне введення ергометрину (2,5мл 0,02 % розчину) з окситоцином (5 ОД).
   При пологах застосування ергометрину малеату категорично протипоказане, оскільки тетанічне скорочення мускулатури матки може викликати розрив її, спричинити асфіксію і загибель плода через перетискання судин плаценти.
   При передозуванні ергометрину малеату може виникнути головний біль, запаморочення, нудота, блювання, пронос, тахікардія, задишка, інколи галюцинації.
   Менш активний за впливом на тонус міометрія інший алкалоїд маткових ріжків – ерготамін.
   Котарніну хлорид (стиптицин) – синтетичний засіб, що має тонізуючий вплив на мускулатуру внутрішніх органів, особливо матки. Механізм його дії на матку полягає в підвищенні чутливості її функціональних елементів до природних стимуляторів – ацетилхоліну і окситоцину. Призначають усередину по 1 таблетці 3 рази на день при кровотечі, викликаній фіброміомою, метритом, клімаксом, після абортів.
   Крім цих засобів, в акушерсько-гінекологічній практиці застосовують рослинні препарати, так звані “малі” кровоспинні засоби. Серед них: рідкий екстракт грициків звичайних (Extr. Bursae pastoris fluidum), калини (Extr. Viburni fluidum), гірчака (Extr. Polygoni hydropiperis fluidum), настойка барбарису звичайного (Tinct. Berberis vulgaris) тощо. Ці препарати підвищують також згортання крові. Призначають їх по 20-30 крапель 3-4 рази на день.
   Препарати
   Окситоцин (Oxytocinum) – ампули по 1 мл (5 ОД).
   Дезаміноокситоцин (Desaminooxytocinum) – таблетки по 50 ОД.
   Пітуїтрин для ін’єкцій (Pituitrinum pro injectionibus) – ампули по 1 мл (5 ОД).
   Гіфотоцин (Hyphotocinum) – ампули по 1 мл (5 ОД).
   Динопрост (Dinoprost) – ампули по 0,005 г.
   Динопростон (Dinoproston) – таблетки по 0,0005 г; ампули по 5 мл (1 мг в 1 мл).
   Прогестерон (Progesteronum) – ампули по 1 мл 1 % і 2,5 % розчину в олії.
   Партусистен (Partusistenum) – таблетки по 0,005 г; порошок в ампулах по 0,00001 г і 0,000025 г.
   Сальбутамол (Salbutamolum) – таблетки по 0,002 г і 0,004 г.
   Ергометрину малеат (Ergometrini mаleas) – таблетки по 0,0002 г; ампули по 0,5 і 1 мл 0,02 % розчину.
   Котарніну хлорид (Cotarnini chloridum) – таблетки по 0,05 г.