Травма селезінки у дітей

Травма селезінки у дітей – це пошкодження органу, що виникає при механічному впливі достатньої сили. Причиною травматизації є ДТП, випадкові удари в живіт під час гри або занять спортом, падіння з висоти. Основні симптоми: розлиті болі у животі, підшкірна гематома, неспецифічні ознаки внутрішньої кровотечі. Діагностика включає УЗД, рентгенографію та КТ органів живота, у складних випадках виконується діагностична лапароскопія. Лікування неускладнених травм проводиться консервативним шляхом, при кровотечі та тяжких ушкодженнях показано екстрене хірургічне втручання.

Травма селезінки знаходиться на першому місці за частотою народження і спостерігається в 48-77% випадків при травмах живота у дітей. Така статистика обумовлена ​​відносно великими розмірами органу, відсутністю механічного захисту селезінки через малий обсяг м’язової тканини та податливість кісток. Більше 80% випадків посідає невеликі ушкодження з ураженням до 1/3 паренхіми, масивні травми з руйнуванням понад 50% тканини зустрічаються у 2,4% пацієнтів. З огляду на високу поширеність та ризик ускладнень травми селезінки надзвичайно актуальні у сучасній дитячій хірургії.

Травми селезінки у дітей формуються при механічному впливі на черевну стінку, особливо коли точка застосування максимальної сили припадає на лівий верхній квадрант живота. Найчастіше розвивається закрите ушкодження без порушення цілісності шкірних покривів. Відкриті травми живота з ураженням селезінки зустрічаються при проникаючих пораненнях – ситуації, що вкрай рідко спостерігається у педіатричній практиці.

Перше місце у структурі причин травм селезінки займають дорожньо-транспортні пригоди, яких припадає на частку 23-25% всіх випадків. Дитина-пішохід може постраждати під час зіткнення з капотом авто, падіння на дорогу після удару. Дитина-пасажир – при попаданні в аварію та прямому ударі про частину автомобіля або через силу інерції при різкому гальмуванні. На другому-третьому місці знаходяться удари в живіт (20%) при іграх та контактних видах спорту, падіння з висоти (10-23%).

Основний механізм пошкодження селезінки – прямий удар черевної стінки у зоні проекції органу. Другий механізм – протиудар, при якому відбувається інерційний рух органа в черевній порожнині та його додаткове травмування після основного удару. Оскільки селезінка має рясне кровопостачання, її травми супроводжуються утворенням гематом, розривом та масивною кровотечею.

Висока частота травмування селезінки зумовлена ​​віковими анатомічними особливостями. Діти внутрішні органи мають великий розмір щодо обсягу черевної порожнини, тому живіт м’який і опуклий. М’язовий каркас черевної стінки розвинений недостатньо добре і не поглинає енергію при ударі, а ребра податливі і легко зміщуються, тому селезінка не має достатнього захисту навіть при травмі помірної інтенсивності.

У хірургії є кілька класифікацій травм селезінки у дітей. Перший варіант запропонований 1981 року А.Г. Пугачовим та Є.І. Фінкельсон. Вчені розділили травму за ступенем тяжкості на 4 види – від забитого місця до повного розмозження. Через 7 років з’явилася уточнена класифікація Buntain, що базується на результатах променевої діагностики. У сучасній медицині використовують шкалу пошкоджень селезінки AAST, яка включає 5 класів:

• I клас. Проявляється субкапсулярною гематомою, яка займає не більше 10% площі поверхні селезінки, або розривом капсули на глибину до 1 см без кровотечі.
• II клас. Найпоширеніший варіант, який спостерігається у 54-80% випадків. Характеризується гематомою на 10-50% поверхні або через капсульний розрив з активною кровотечею, але без пошкодження судин трабекул.
• III клас. Діагностується при масивній гематомі з площею понад 50% від розмірів органу, наявності внутрішньотканинного крововиливу або прорив субкапсулярної гематоми з розвитком вторинної кровотечі.
• IV клас. Встановлюється при глибокій інтрапаренхіматозній гематомі, яка перебуває у стабільному стані або проривається з розвитком активної кровотечі.
• V клас. Найбільш несприятливий варіант, при якому ушкоджуються судини воріт селезінки або її основні сегментарні артерії, внаслідок чого відбувається деваскуляризація понад 25% паренхіми. До класу V також відносять тотальне розмозження органу.

Більшість пацієнтів скаржаться на біль у животі. Больовий синдром носить генералізований характер, що обумовлено подразненням очеревини кров’ю, що вилилася. Найчастіше болі віддають у ліву половину грудної клітки та ліве плече. Спостерігається симптом «ваньки-встаньки»: дитина лежить на лівому боці з підтиснутими ногами, при спробі його перевернути відразу повертається у вихідне положення, оскільки рухи посилюють біль.

Загальний стан визначається тяжкістю травми та рівнем крововтрати. При великому внутрішньочеревному крововиливі спостерігається запаморочення, нудота, прискорений слабкий пульс, поверхневе дихання. Дитина стає дуже блідою, її тіло покривається холодним потом. При зовнішньому огляді виявляється почервоніння чи великий синець дома удару. При легких травмах самопочуття залишається задовільним, зі скарг є лише помірні болі в животі.

Найгрізніший наслідок травми селезінки в дітей віком – геморагічний шок, що виникає при пошкодженні великих судин чи розриві органа. Стан супроводжується гострою серцевою недостатністю та гіпоперфузією головного мозку, за відсутності екстреної допомоги може завершитися летальним кінцем. При травмі черевної порожнини нерідко ушкоджуються сусідні органи (шлунок, кишечник, підшлункова залоза, нирка), що посилює клінічну ситуацію.

Ускладнена течія буває при двомоментному розриві селезінки, при якому спочатку ушкоджується паренхіма, а через деякий час порушується цілісність капсули. У таких дітей на тлі повного здоров’я виникає відстрочена кровотеча та різке погіршення стану. Від моменту травми до розриву селезінкової капсули може пройти кілька днів або навіть тижнів, що ускладнює діагностичний пошук.

При травмі живота потрібна консультація дитячого хірурга, навіть коли стан здоров’я задовільний і немає скарг на сильний біль. Ознаки крововиливу в черевну порожнину – показання до виклику швидкої допомоги та екстреної госпіталізації. Огляд починається з з’ясування обставин одержаної травми, пальпації живота, вимірювання пульсу та артеріального тиску. Для встановлення діагнозу проводяться такі дослідження:

• УЗД черевної порожнини. При ультразвуковій візуалізації вдається визначити великі розриви селезінки, які мають вигляд гіпоехогенних вогнищ. За допомогою УЗД також виявляють гемоперитонеум – кров у порожнині очеревини, наявність низькорівневих ехогенних включень (кров’яних згустків).
• Променева діагностика. На оглядовій рентгенограмі визначають вільну рідину в черевній порожнині та порожнині тазу, збільшення відстані між бічною стінкою живота та ободової кишкою зліва. Для уточнення діагнозу проводиться КТ черевної порожнини, яка показує наявність, розміри та локалізацію гематоми селезінки, симптом «сторожового згустку».
• Діагностична лапароскопія. Інвазивна процедура призначається за невизначеності клінічної картини, недостатньої інформативності інших методів дослідження. При лапароскопії вдається детально оглянути поверхню селезінки та інших внутрішніх органів, виявити ознаки поєднаної травми, підібрати тактику лікування.

Диференційна діагностика

Своєчасна постановка діагнозу при травмі селезінки у дітей ускладнена, особливо при стертій клінічній картині та відсутності симптомів кровотечі. Стан диференціюють з іншими захворюваннями селезінки: спонтанним розривом, інфарктом, пошкодженням органу через спленомегалію при інфекційному мононуклеозі. Диференціальна діагностика також проводиться з паразитарними кістами, гамартомою, паличкою селезінкою.

Консервативна терапія

Такий підхід виправданий при закритому пошкодженні органу, стабільній гемодинаміці та відсутності ознак кровотечі у черевну порожнину. Дитина перебуває у палаті інтенсивної терапії хірургічному стаціонарі під постійним наглядом. Лікування включає інфузійну терапію, суворий постільний режим, регулярний контроль показників аналізів крові та проведення УЗД живота кожні 2-3 години. Тривалість стаціонарної терапії визначається клінічною ситуацією.

Медикаментозна терапія також проводиться у післяопераційному періоді для профілактики постспленектомічної інфекції та сепсису, який переважно виникає при зараженні стрептококами. Дітям призначають тривалу антибактеріальну терапію в індивідуально підібраних дозах. Для попередження віддалених ускладнень після поліпшення стану рекомендується вакцинація проти менінгококової та пневмококової інфекції.

Хірургічне лікування

Оперативне втручання показано при нестабільній гемодинаміці, погіршенні стану на тлі консервативної терапії, поєднаної важкої травми живота. По можливості проводять органозберігаючу операцію – топічний гемостаз шляхом ушивання розривів або їх тампонування великим сальником. При масивному пошкодженні органу виконують сегментарну резекцію або повне видалення органу (спленектомію) з одномоментною аутоспленотрансплантацією.

Оскільки у дітей переважають легкі та середньоважкі варіанти травм селезінки, віддалений результат сприятливий. Прогноз залежить від своєчасності діагностики, радикальності та травматичності хірургічного лікування, віку пацієнта та вихідного стану здоров’я. Для зниження частоти пошкоджень селезінки необхідна роз’яснювальна робота з профілактики травматизму у дітей, яку мають проводити батьки, вчителі та вихователі.