Тремтіння передсердь

Тремтіння передсердь – Тахіаритмія з правильним частим (до 200-400 в 1 хв) ритмом передсердь. Тремтіння передсердь проявляється пароксизмами серцебиття тривалістю від кількох секунд до кількох діб, артеріальною гіпотензією, запамороченням, втратою свідомості. Для виявлення тріпотіння передсердь проводиться клінічне обстеження, ЕКГ у 12 відведеннях, холтерівське моніторування, черезстравохідна електрокардіографія, ритмографія, УЗД серця, ЕФІ. Для лікування тріпотіння передсердь використовується медикаментозна терапія, радіочастотна абляція та передсердна ЕКС.

Тремтіння передсердь – суправентрикулярна тахікардія, що характеризується надмірно частим, але регулярним передсердним ритмом. Поряд із мерехтінням (фібриляцією) передсердь (частою, але нерегулярною, безладною діяльністю передсердь), тріпотіння відноситься до різновидів миготливої ​​аритмії. Мерехтіння і тріпотіння передсердь тісно пов’язані між собою і можуть чергуватись, взаємно змінюючи один одного. У кардіології тріпотіння передсердь зустрічається значно рідше, ніж мерехтіння (0,09% проти 2-4% у загальній популяції) і зазвичай протікає як пароксизмів. Тремтіння передсердь частіше розвивається у чоловіків старше 60 років.

Найчастіше тріпотіння передсердь виникає і натомість органічних захворювань серця. Причинами даного виду аритмії можуть бути ревматичні вади серця, ІХС (атеросклеротичний кардіосклероз, гострий інфаркт міокарда), кардіоміопатії, міокардіодистрофії, міокардит, перикардит, гіпертонічна хвороба, СССУ, WPW-синдром. Тремтіння передсердь може ускладнювати протягом раннього післяопераційного періоду після кардіохірургічних втручань з приводу вроджених вад серця, аортокоронарного шунтування.

Тремтіння передсердь зустрічається і у хворих з ХОЗЛ, емфіземою легень, тромбоемболією легеневої артерії. При легеневому серці тріпотінням передсердь іноді супроводжується термінальна стадія серцевої недостатності. Факторами ризику тріпотіння передсердь, не пов’язаними з патологією серця, можуть виступати цукровий діабет, тиреотоксикоз, синдром сонних апное, алкогольна, лікарська та ін інтоксикації, гіпокаліємія.

Якщо передсердна тахіаритмія розвивається практично у здорової людини без видимих ​​причин, говорять про ідіопатичне тріпотіння передсердь. Не виключається роль генетичної схильності до виникнення мерехтіння та тріпотіння передсердь.

Основу патогенезу тріпотіння передсердь становить механізм macro-re-entry – багаторазове повторне збудження міокарда. Типовий пароксизм тріпотіння передсердь обумовлений циркуляцією великого правопередсердного кола re-entry, який спереду обмежений кільцем трикуспідального клапана, а ззаду – євстахієвим гребенем та порожнистими венами. Тригерними факторами, необхідними для індукції аритмії, можуть бути нетривалі епізоди фібриляції передсердь або передсердні екстрасистоли. При цьому відзначається висока частота деполяризації передсердя (близько 300 уд. за хв.).

Оскільки АВ-вузол не в змозі пропускати імпульси такої частоти, у шлуночок, як правило, проводиться лише половина передсердних імпульсів (блок 2:1), тому шлуночки скорочуються із частотою близько 150 уд. за хвилину. Значно рідше блоки з’являються у співвідношенні 3:1, 4:1 чи 5:1. Якщо коефіцієнт проведення змінюється, шлуночковий ритм стає нерегулярним, що супроводжується стрибкоподібним збільшенням чи зменшенням ЧСС. Вкрай небезпечним співвідношенням передсердно-шлуночкового проведення є коефіцієнт 1:1, що виявляється різким збільшенням ЧСС до 250-300 уд. в хв., зниженням серцевого викиду та втратою свідомості.

Виділяють типовий (класичний) та атиповий варіанти тріпотіння передсердь. При класичному варіанті тріпотіння передсердь циркуляція хвилі збудження відбувається у правому передсерді за типовим колом; при цьому розвивається частота тріпотінь 240-340 хв. Типове тріпотіння передсердь є істмусзалежним, тобто піддається купірування та відновлення синусового ритму за допомогою кріоабляції, радіочастотної абляції, черезстравохідної електрокардіостимуляції в області каво-трикуспідального перешийка (істмусу) як найбільш уразливої ​​ланки петлі.

Залежно від спрямованості циркуляції хвилі збудження розрізняють два різновиди класичного тріпотіння передсердь: counterclockwise – хвиля збудження циркулює навколо трикуспідального клапана проти годинникової стрілки (90% випадків) і clockwise – хвиля збудження циркулює в петлі macro-re-entry за годинною стрілою ).

Атипове (істмусненезалежне) тріпотіння передсердь характеризується циркуляцією хвилі збудження в лівому або правому передсерді, але не за типовим колом, що супроводжується появою хвиль із частотою тріпотіння 340–440 за хвилину. З урахуванням місця формування кола macro-re-entry розрізняють правопередсердні (множиноциклове та верхньопетлеве) та лівопередсердні істмуснезалежні тріпотіння передсердь. Атипове тріпотіння передсердь неможливо усунути через ЧПЕКС через відсутність зони повільного проведення.

З точки зору клінічного перебігу розрізняють тріпотіння передсердь, що вперше розвинулося, пароксизмальну, персистуючу і постійну форму. Пароксизмальна форма триває менше 7 днів і усувається самостійно. Персистирующая форма тріпотіння передсердь має тривалість понад 7 днів, причому самостійне відновлення синусового ритму неможливо. Про постійну форму тріпотіння передсердь говорять у тому випадку, якщо медикаментозна або електрична терапія не принесла бажаного ефекту або не проводилася.

Патогенетичне значення тріпотіння передсердь визначається ЧСС, від якої залежить вираженість клінічної симптоматики. Тахісістолія призводить до діастолічної, а потім і систолічної скоротливої ​​дисфункції міокарда лівого шлуночка та розвитку хронічної серцевої недостатності. При тріпотінні передсердь має місце зниження коронарного кровотоку, яке може досягати 60%.

Клініка вперше розвиненого або пароксизмального тріпотіння передсердь характеризується раптовими нападами серцебиття, які супроводжуються загальною слабкістю, зниженням фізичної витривалості, дискомфортом і тиском у грудній клітці, стенокардією, задишкою, гіпотензією, запамороченням. Частота пароксизмів тріпотіння передсердь варіює від одного на рік до кількох на день. Напади можуть виникати під впливом фізичного навантаження, спекотної погоди, емоційного стресу, рясного пиття, вживання алкоголю та розладу кишечника. При високій частоті пульсу нерідко виникають пресинкопальні або синкопальні стани.

Навіть безсимптомний перебіг тріпотіння передсердь супроводжується високим ризиком розвитку ускладнень: шлуночкових тахіаритмій, фібриляції шлуночків, системних тромбоемболій (інсульту, інфаркту нирки, ТЕЛА, гострої оклюзії мезентеріальних судин, оклюзії серцевих судин, оклюзії судин.

Клінічне обстеження хворого з тріпотінням передсердь виявляє прискорений, але ритмічний пульс. Проте за коефіцієнті проведення 4:1 пульс може становити 75-85 уд. за хв., а при постійній зміні коефіцієнта ритм серця стає неправильним. Патогномонічною ознакою тріпотіння передсердь служить ритмічна і часта пульсація шийних вен, що відповідає ритму передсердь і перевищує артеріальний пульс у 2 і більше разів.

Реєстрація ЕКГ у 12 відведеннях виявляє часті (до 200-450 за хв.) регулярні, передсердні хвилі F, що мають пилкоподібну форму; відсутність зубців Р; правильний шлуночковий ритм; незмінені шлуночкові комплекси, яким передує певна кількість передсердних хвиль (4:1, 3:1, 2:1 тощо). Проба з масажем каротидного синуса посилює АВ-блокаду, у результаті передсердні хвилі стають більш вираженими.

За допомогою добового моніторування ЕКГ оцінюється частота пульсу в різний час доби і фіксуються пароксизми тріпотіння передсердь. Під час проведення УЗД серця (трансторакальної ЕхоКГ) досліджуються розміри порожнин серця, скорочувальна функція міокарда, стан серцевих клапанів. Виконання чресхарчової ЕхоКГ дозволяє виявити тромби в передсердях.

Біохімічне дослідження крові призначається для виявлення причин тріпотіння передсердь і може включати визначення електролітів, гормонів щитовидної залози, ревматологічні проби і т.д.

Лікувальні заходи при тріпотінні передсердь спрямовані на усунення пароксизмів, відновлення нормального синусового ритму, запобігання майбутнім епізодам розладу. Для лікарської терапії тріпотіння передсердь застосовуються бета-блокатори (наприклад, метопролол та ін.), Блокатори кальцієвих каналів (верапаміл, дилтіазем), препарати калію, серцеві глікозиди, антиаритмічні препарати (аміодарон, ібутилід, соталолу гідрохлорид). Для зниження тромбоемболічного ризику показано проведення антикоагулянтної терапії (гепарин внутрішньовенно, підшкірно; варфарин).

Для усунення типових пароксизмів тріпотіння передсердь методом вибору є проведення чреспищеводной електрокардіостимуляції. При гострому судинному колапсі, стенокардії, ішемії мозку, наростанні серцевої недостатності показано електричну кардіоверсію розрядами малої потужності (від 20-25 Дж). Ефективність електроімпульсної терапії підвищується і натомість проведення лікарської антиаритмічної терапії.

Рецидивна та постійна форми тріпотіння передсердь є показаннями для радіочастотної абляції або кріоабляції вогнища macro-re-entry. Ефективність катетерної абляції при тріпотінні передсердь перевищує 95%, ризик розвитку ускладнень становить менше 1,5%. Хворим з СССУ та пароксизмами тріпотіння передсердь показана РЧА AV-вузла та імплантація ЕКС.

Тремтіння передсердь характеризується резистентністю до протиаритмічного медикаментозного лікування, стійкістю пароксизмів, схильністю до рецидиву. Рецидиви тріпотіння можуть переходити в мерехтіння передсердь. Тривалий перебіг тріпотіння передсердь сприяє розвитку тромбоемболічних ускладнень і серцевої недостатності.

Пацієнти з тріпотінням передсердь потребують спостереження кардіолога-аритмолога, консультації кардіохірурга для вирішення питання щодо доцільності хірургічної деструкції аритмогенного вогнища. Профілактика тріпотіння передсердь потребує лікування первинних захворювань, зниження рівня стресу та тривожності, припинення вживання кофеїну, нікотину, алкоголю, деяких лікарських засобів.