Трофобластична хвороба

Трофобластична хвороба – загальне поняття, що поєднує різні форми асоційованої з вагітністю проліферативної неоплазії трофобласту. Термін «трофобластична хвороба» включає в себе міхурову занесення (часткову і повну), інвазивний міхуровий занос, хоріонкарциному, епітеліоїдну трофобластичну пухлину, трофобластичну пухлину плацентарного майданчика. Діагностика трофобластичної хвороби ґрунтується на даних УЗД та КТ, дослідження концентрації ХГЛ у крові. Лікування може включати евакуацію занесення міхура, хіміотерапію, гістеротомію.

У гінекології трофобластическая хвороба є досить рідкісною патологією і трапляється у 1—2,5% випадків; її розвиток асоційовано із вагітністю; первинною локалізацією практично завжди є матка. Серед різних форм трофобластичної хвороби на повне занесення міхура припадає 72,2% випадків; на частковий – 5%; на хоріонкарциному – 17,5%, інші види – 5,3%. При трофобластической хвороби з’являються проліферативні аномалії зовнішнього шару клітин зародка, що у формуванні епітеліального покриву ворсин хоріона. Виникнення трофобластичної хвороби можливе як під час гестації, і після завершення вагітності. Трофобластична хвороба може мати доброякісний або злоякісний перебіг.

Міжнародна класифікація розрізняє доброякісні форми трофобластичної хвороби (часткове та повне міхурове занесення) та злоякісні неоплазії (інвазивний міхуровий занос, хоріонкарциному, трофобластичну пухлину плацентарного ложа, епітеліоїдноклітинну трофобластичну пухлину). Злоякісні неоплазії можуть мати неметастазуючий і метастазуючий клінічний перебіг низького або високого ступеня ризику.

Згідно з клінічною класифікацією FIGO, виділяють такі стадії трофобластичної хвороби:

• I – локалізація трофобластичного новоутворення обмежена маткою
• II – трофобластическая неоплазия поширюється широку зв’язку матки, придатки, піхву, але обмежується геніталіями.
• III – крім ураження статевих органів, визначаються метастази у легені
• IV – крім легеневих метастазів, визначаються ураження селезінки, нирок, шлунково-кишкового тракту, печінки, головного мозку.

Різні форми трофобластичної хвороби розглядаються онкогінекологією як єдиний етіопатогенетичний процес. Серед етіологічних передумов трофобластичної хвороби не виключаються особливі властивості яйцеклітини, вплив вірусів (зокрема вірусу грипу) на трофобласт, імунологічні фактори, підвищення активності гіалуронідази, хромосомні аберації, дефіцит білка.

Помічено, що ймовірність розвитку трофобластичної хвороби у 5 разів вища у жінок старше 40 років, ніж у жінок до 35 років. Серед інших факторів ризику виділяють наявність в анамнезі епізодів мимовільного переривання вагітності, абортів, позаматкової вагітності, пологів. У географічному плані трофобластическая хвороба частіше розвивається у мешканок Сходу, ніж у представниць країн.

Шанси на розвиток хоріонкарциноми значно зростають після перенесеного міхурного занесення в порівнянні з вагітністю, що нормально протікає. У свою чергу, ймовірність розвитку інвазивного занесення міхура вище після повної форми міхура занесення, ніж після часткової. Трансформація структур трофобласта може розвиватися в процесі вагітності (нормальної або ектопованої) або після завершення гестації (родів, викидня, аборту).

Клініка міхура занесення характеризується вагінальними кровотечами (90%); перевищенням розмірів матки належної величини, що відповідає терміну гестації (50%); двосторонніми текалютеїновими кістами понад 8 см у діаметрі (до 40% випадків). Перебіг міхурного занесення може ускладнюватися токсикозом вагітних (неприборканим блюванням), артеріальною гіпертензією, прееклампсією, ознаками гіпертиреозу (гіпертермією, тахікардією та ін), розривом оваріальних кіст, профузною кровотечею. У поодиноких випадках при даній формі трофобластичної хвороби розвивається ТЕЛА, ДВС-синдром.

Клінічними особливостями інвазивного занесення міхура служить інфільтративний ріст, висока ймовірність трансформації в хоріонкарциному, в третині випадків – метастазування у вульву, піхву, легені. Трофобластическая хорионкарцинома здатна глибоко інфільтрувати і руйнувати стінку матки, тому першим проявом даної форми трофобластической хвороби служить потужне кровотеча. Хоріонкарцинома має високу частоту метастазування у легені, органи малого тазу, печінку, селезінку, головний мозок, нирки, шлунок, зумовлюючи відповідну клінічну симптоматику.

Трофобластична пухлина плацентарного ложа має інфільтруючий ріст, що супроводжується руйнуванням серозного покриву матки, кровотечами; може метастазувати у піхву, черевну порожнину, головний мозок. Епітеліоідноклітинна трофобластічна пухлина частіше має локалізацію в ділянці дна матки та в цервікальному каналі, що може проявлятися ознаками, типовими для раку тіла або шийки матки. Ця форма трофобластической хвороби нерідко маніфестує через кілька років після вагітності, заявляючи себе наявністю віддалених метастазів.

У зв’язку з наявністю метастазів можуть відзначатися головні болі, біль у грудній клітці, кашель з виділенням кров’янистого мокротиння, шлункові кровотечі, кишкова непрохідність, парези, інтоксикація, анемія, кахексія і т. д. пов’язані з проростанням пухлиною параметрія, здавленням нервових стовбурів, перфорацією матки, розривом або перекрутом ніжки кісти.

В анамнезі у всіх пацієнток із трофобластичною хворобою відзначається вагітність, що завершилася абортами (штучними або мимовільними), пологами, тубектомією з приводу позаматкової вагітності. Більшість пацієнток скаржиться на аменорею, ациклічні маткові кровотечі, олігоменорею, менорагії, біль у животі чи грудях, головний біль, кровохаркання, кашель. Під час гінекологічного дослідження виявляються збільшені розміри матки, які не відповідають належному терміну вагітності або післяпологового періоду. Нерідко гінекологу вдається пропальпувати вузли пухлини в матці, малому тазі, піхву.

Використання трансвагінального УЗД дозволяє виявити пухлини трофобласта з мінімальним розміром 4 мм. Патогномонічною ознакою трофобластичної хвороби є виявлення текалютеїнових кіст яєчників, часто великих розмірів. Концентрація ХГЛ у плазмі крові при трофобластичній хворобі завжди підвищена. Найважливішим критерієм діагностики трофобластичної хвороби є морфологічне дослідження тканин, отриманих під час діагностичного вишкрібання матки, лапароскопії, висічення пухлин стінки піхви, пункції метастазів.

За допомогою допоміжних методів (УЗД черевної порожнини, печінки, нирок; КТ, ПЕТ, МРТ головного мозку; рентгенографії грудної клітки, КТ легень; тазової ангіографії) визначаються метастази в малому тазі та віддалених органах. При виявленні метастазів екстрагенітальної локалізації виникає потреба у консультації абдомінального хірурга, пульмонолога, нейрохірурга, уролога тощо.

Лікувальна тактика при трофобластичній хворобі визначається її формою та стадією. При занесення міхура проводиться його вакуум-екстракція з контрольним кюретажем порожнини матки. Обов’язкове призначення контрацепції протягом року після видалення міхура занесення. Хіміотерапія при динамічному зниженні ХГЛ не призначається. У всіх випадках трофобластичної хвороби зі злоякісним перебігом показано проведення хіміотерапії за однією зі схем (метотрексат + дактиноміцин; етопозид + цисплатин; дактиноміцин + метотрексат + цисплатин + вінкрістин).

Хірургічна тактика обґрунтована при загрозливій кровотечі з первинної пухлини, перфорації стінки матки, резистентності до хіміотерапії. У хворих на репродуктивний вік можливе виконання органозберігаючої гістеротомії з висіченням пухлинних тканин; у пацієнток, які не планують дітонародження, доцільне видалення матки методом надвохвилинної ампутації або радикальної гістеректомії.

Після курсу терапії здійснюється моніторинг ХГЛ та характеру менструального циклу, ехографічний контроль, динамічна рентгенографія легень, за показаннями – МРТ головного мозку протягом 2-3 років. Вагітність жінкам, які перенесли трофобластічну хворобу, дозволяється не раніше, ніж через 12-18 міс. після лікування.

Правильність та своєчасність лікування трофобластичної хвороби гарантує в абсолютній більшості випадків гарний прогноз. Хіміотерапія дозволяє вилікувати 100% пацієнток з неметастазуючим перебігом трофобластичної хвороби та близько 70% з метастазуючими формами.

У молодих жінок зазвичай вдається зберегти генеративну функцію. Подальше спостереження та обстеження, ведення менограми та контрацепція дозволяють розраховувати на успішне перебіг наступної вагітності. Рецидиви трофобластичної хвороби спостерігаються у 3-8% випадках.