Целомічна кіста перикарду

Целомічна кіста перикарду – це тонкостінне рідинне утворення, пов’язане з перикардіальною оболонкою за допомогою ніжки або спаяне з нею. Перебіг кіст часто безсимптомний; проте великі освіти можуть викликати задишку, кашель, дискомфорт у серці, серцебиття, аритмію. Целомічні кісти перикарду виявляються за допомогою рентгенологічних досліджень (рентгеноскопії, рентгенографії гр. клітини, КТ, пневмомедіастинографії), ультразвукової ехокардіографії, торакоскопії. У зв’язку з існуючим ризиком нагноєння або розриву цілісної кісти перикарда, рекомендується її хірургічне видалення.

Целомічна кіста перикарда – дизонтогенетичне порожнинне утворення, заповнене безбарвною рідиною, структурно та анатомічно пов’язане з перикардом. Вперше патологію було описано в сірий. ХІХ ст. і названа «дивертикулом перикарда» на підставі припущення, що кіста є випинання парієтального листка навколосерцевої сумки. Однак у 40-х роках XX століття було доведено, що освіта є результатом аномалії розвитку ембріональної порожнини – цілої, а захворювання отримало назву «целомічна кіста перикарда».

Серед усіх об’ємних утворень середостіння целомічні кісти перикарда становлять від 4 до 10%. Більшість випадків захворювання виявляється у віці 20-40 років, у жінок у 2-3 рази частіше. Розглядом клінічних аспектів патології займаються фахівці у галузі клінічної кардіології та торакальної хірургії.

Існує дві основні теорії походження целомических кіст перикарда: перша пояснює утворення кіст порушенням ембріогенезу, друга – запальними ураженнями і травмами перикарда.

Теорія дизембріогенезу

Прихильники першої точки зору пов’язують появу кіст із вродженою слабкістю певних ділянок перикарда, що призводить до випинання серозної оболонки на кшталт дивертикула. Такі кісти мають повідомлення з порожниною навколосерцевої сумки і надалі можуть відшнурівуватись, утворюючи ізольовану кісту.

Інший можливий механізм формування вродженої целомической кісти перикарда – порушення злиття ембріональних лакун, які у нормі, поєднуючись, утворюють перикардіальну порожнину (цілом). Нерівномірний розвиток однієї з таких лакун може дати початок істинному дивертикулу або кисті перикарда, що відшнурувався. Цієї теорії дотримується більшість сучасних зарубіжних та вітчизняних дослідників.

Теорія запалення

Друга точка зору, що зв’язує утворення цілісних кіст із запальними процесами або механічними ушкодженнями в області перикарда, менш популярна. Тим не менш, не можна заперечувати ймовірність виникнення кіст у зв’язку з перенесеним перикардитом, гематомами в ділянці серця, розпадом пухлин.

Кіста може мати округлу, овальну або грушоподібну форму. Середній діаметр порожнини кісти становить 3-8 см. Найбільшими розмірами відрізняються замкнуті кісти; дивертикули, навпаки, мають невеликі розміри. Стінки целомической кісти перикарда тонкі, з гладкою, блискучою внутрішньою поверхнею.

Мікроскопічна будова стінки повторює структуру перикарда. Зсередини кіста вистелена клітинами мезотелію, зовнішній шар утворений зрілою сполучною тканиною, пронизаною судинами. М’язові волокна у стінці целомической кісти перикарда відсутні. Вміст кістозної порожнини – прозора безбарвна рідина, що містить невелику кількість білка і багато солей. При травмах чи інфікуванні кісти вміст стає геморагічним чи гнійним.

Систематизація патології полягає в кількох умовах. За походженням целомічні кісти перикарда бувають вродженими та набутими (запальними або травматичними). Найчастіше кісти розташовуються в області правого (60%) або лівого (30%) кардіодіафрагмального кута, рідше (10%) – у передньому середостінні або інших його відділах. Залежно від наявності/відсутності повідомлення з перикардіальною порожниною розрізняють:

• параперикардіальні кісти (пов’язані з перикардом за допомогою тонкої ніжки або площинного зрощення;
• перикардіальні (сполучені) кісти, або дивертикули перикарда;
• екстрапаракардіальні (відшнуровані) кісти

Ціломічні кісти перикарда бувають одно-або багатокамерними. За клінічним перебігом вони поділяються на безсимптомні, неускладнені та ускладнені.

За даними дослідників, від 30 до 50% цілемічних кіст перикарда протікають безсимптомно. Такі утворення виявляються при профілактичній флюорографії. В інших випадках кісти супроводжуються поліморфною клінічною симптоматикою, яка залежить від розташування та розмірів целомической кісти перикарда.

До найбільш типових скарг відносяться дискомфорт і біль (ниючий, колючий) в ділянці серця, відчуття здавлення за грудиною, серцебиття. Больові відчуття можуть імітувати стенокардію. Часто турбує сухий кашель і задишка, що посилюється при фізичних навантаженнях. Іноді у хворих виникають астматичні напади.

Здавлення гігантської целомической кістою перикарда органів середостіння супроводжується ціанозом, набуханням шийних вен, дисфагією, значною задишкою. Тиск кісти на гілки блукаючого або діафрагмального нерва може провокувати біль у підребер’ї з іррадіацією в плече та лопатку. Після видалення кісти всі ці симптоми повністю зникають. У разі розриву чи нагноєння кісти приєднуються ознаки гідротораксу, явища плевропульмонального шоку.

За наявності симптоматики пацієнти зазвичай звертаються за медичною допомогою до кардіолога або пульмонолога. Фізикальними ознаками, супутніми целомічним кістам перикарда, можуть бути вибухання грудної стінки в проекції локалізації кісти, ослаблення дихання, притуплення перкуторного звуку, судинні шуми, тахікардія. Стандартний алгоритм обстеження пацієнтів із целомической кістою перикарда включає:

• Рентгенологічну діагностику: рентгеноскопію та рентгенографію грудної клітки, рентгеноскопію серця з контрастуванням стравоходу. Рентгенологічно цілемічна кіста перикарда визначається як куляста або овальна тінь, що зазвичай локалізується в кардіодіафрагмальному синусі. Зовнішній контур тіні чіткий, внутрішній зазвичай зливається з тінню серця, а нижній з тінню діафрагми. Характерна наявність передавальної пульсації. Раніше для діагностики целомических кіст перикарда широко використовувалася пневмомедіастінографія, проте на сучасному етапі її успішно замінила КТ грудної клітки.
• Кардіодіагностику. Візуалізувати цілемічну кісту перикарда, оцінити її взаємини із серцем, а також провести диференціальну діагностику дозволяє ехокардіографія. При кістах, спаяних із перикардом, можуть реєструватися зміни на ЕКГ.
• Додаткові способи. Іноді для уточнення діагнозу застосовується пункція кісти з евакуацією вмісту та подальшим визначенням біохімічного та електролітного складу рідини. При труднощі диференціальної діагностики виконується торакоскопія.

У процесі обстеження виключаються інші захворювання: пухлини серця, діафрагмальна грижа, абдоміномедіастинальна ліпома, ехінококова кіста.

Пункційний метод лікування целомической кісти перикарда не виправданий, оскільки дає лише тимчасовий ефект. Надалі знову відбувається накопичення рідини та збільшення освіти у розмірах. Склерозування кісти також є недоцільним, оскільки при введенні склерозант може потрапляти в порожнину перикарда і викликати констриктивний перикардит.

Хірургічне видалення кісти перикарда є найрадикальнішим методом лікування, що дозволяє назавжди позбутися захворювання та уникнути ускладнень. При цьому може використовуватися передньо-бічна або бічна торакотомія або торакоскопія. Зазвичай целімічну кісту перикарда вилущують цілком, без порушення цілісності стінок. Перев’язка та відсікання ніжки кісти проводиться в безпосередній близькості від перикарда. При кисті великого розміру попередньо проводиться її пункційне спорожнення.

Кіста перикарда може збільшуватись у розмірах роками, не викликаючи суб’єктивних скарг. При симптоматичному перебігу потрібне негайне проведення дифдіагностики та хірургічного лікування. Течія післяопераційного періоду зазвичай гладка. Усі симптоми, що мали місце до операції, швидко регресують. При ускладненому характері перебігу целомической кісти перикарда (нагноєнні, прорив у бронхи чи плевральну порожнину, малігнізацію стінки та інших.) прогноз серйозний.