Туберкульозний перикардит

Туберкульозний перикардит – це специфічний інфекційно-запальний процес у сполучнотканинній оболонці серця, викликаний патогенними мікобактеріями. Симптоматичні випадки протікають з болем у грудях, задишкою, кашлем, лихоманкою, тахікардією, нічною пітливістю. Діагноз встановлюють за результатами рентгену грудної порожнини, ехокардіографії, пункції та біопсії перикарда, туберкулінової реакції, лабораторних аналізів. Лікування – протитуберкульозна хіміотерапія, глюкокортикостероїди, за показаннями – перикардіоцентез, перикардектомія.

Туберкульозний перикардит – запалення навколосерцевої сумки, зумовленої туберкульозною інфекцією. У структурі всіх етіологічних форм перикардитів частка туберкульозного ураження перикарда становить 10-36%. Поширеність залежить від регіону (від 4% на континенті до 30-70% в африканських країнах). Найчастіше хворіють чоловіки. Діагностика перикардиту туберкульозної етіології залишається однією із складних міждисциплінарних проблем, актуальних для практичної кардіології та фтизіатрії. Незважаючи на проведення специфічної терапії, смертність від захворювання сягає 40%.

У людській популяції туберкульозна інфекція будь-якої локалізації викликається трьома видами мікобактерій: M. tuberculоsis (палочка Коха), М. bоvis та М. аfriсаnum. Мікроскопічно бактерії мають паличкоподібну форму, часто утворюють ниткоподібні колонії. Будова клітинної стінки мікобактерій визначає їх стійкість у зовнішньому середовищі та вірулентні властивості.

Туберкульозний перикардит виникає у хворих з первинною та вторинною тубінфекцією. Найчастіше джерелом інфекції є туберкульоз органів дихання (вогнищевий та дисемінований туберкульоз легень, плеври, внутрішньогрудні лімфатичні вузли), хребта. Запалення перикарду ускладнюється 10% випадків легеневого туберкульозу. У порожнину перикарда мікобактерії можуть проникати шляхом гематогенної, лімфогенної чи контактної дисемінації.

Фактори ризику

Основним фактором ризику є наявність активних вогнищ туберкульозу в організмі пацієнта, а також тісний контакт з бациловиділювачем. Супутні фактори, що підвищують ймовірність залучення перикарда до туберкульозного процесу:

У відповідь на проникнення туберкульозних бактерій розвиваються запальна та ексудативна реакції, потовщення листків перикарду. Певну роль у виникненні інтенсивного запального процесу та рясного випоту в порожнину перикарда, ймовірно, відіграє гіперчутливість. Це пояснює відносну рідкість виділення туберкульозних паличок із перикардіальної рідини, негнійний характер ексудату та швидку відповідь на протитуберкульозну хіміотерапію.

Навпаки, при прориві казеозного лімфовузла в перикард виникає масивне обсіменіння, посилення запальної реакції з утворенням гнійного ексудату та великою ймовірністю приєднання гемодинамічних розладів.

Перікардіальний випіт зазвичай утворюється повільно. При хронічному туберкульозному перикардиті може накопичуватися до 2-4 літрів рідини з поступовим розширенням порожнини перикарда. Ексудат спочатку серозний або серозно-геморагічний, але при прогресуванні туберкульозного перикардиту стає фібринозним, желеподібним. Нитки фібрину відкладаються на листках перикарда (волосатого серця), обмежують об’єм серцевого викиду, перешкоджають розслабленню міокарда в діастолу.

У пізніх стадіях відбувається потовщення та кальцифікація перикарда, аж до повного злиття вісцерального та парієтального листків. Розвивається констрикція серця, зменшується обсяг його порожнин, наростає діастолічна, і потім – систолічна дисфункція.

Туберкульоз перикарда класифікують залежно від тривалості перебігу, наявності, характеру, обсягу перикардіального випоту, розвитку порушень гемодинаміки. За тривалістю захворювання виділяють гострий (до 4-6 тижнів), підгострий (більше 1,5 міс., але менше 3 міс.), хронічний (більше 3-х міс.), рецидивуючий (виникає повторно після 1-1,5 міс.) .) перикардит.

За наявністю та видом ексудату розрізняють такі види туберкульозного перикардиту:

За обсягом та результатами ехокардіографічного вимірювання перикардіальний випіт може бути:

• невеликим (до 100 мл/менше 1 см);
• помірним (100-500 мл/1-2 см);
• значним (понад 500 мл/більше 2 см).

Клінічні прояви складаються із серцево-легеневих та загальноінфекційних симптомів. Початок захворювання часто нагадує картину респіраторної інфекції, після якої тривалий час зберігається субфебрильна температура, кашель зі мізерним мокротинням. Хворі на туберкульозний перикардит скаржаться на загальну слабкість, швидку стомлюваність, погану переносимість навантажень, нічну пітливість. Нерідко їх турбують артралгії та оссалгії.

Типові кардіологічні симптоми включають епізоди прискореного серцебиття, перебої, поколювання в серці. При значній кількості випоту виникають болі, що давлять за грудиною, задишка при навантаженні і в спокої, ортопное. Іноді провідним симптомом виступають аритмії (шлуночкова тахікардія, фібриляція передсердь та ін.).

При тяжкій серцевій недостатності з’являються периферичні набряки, асцит, полісерозит, гепатомегалія. На ускладнений перебіг туберкульозного перикардиту вказує парадоксальний пульс, набухання шийних вен, одутлість обличчя.

У відносно невеликої частки пацієнтів із масивним туберкульозним перикардитом розвивається тампонада серця, що супроводжується порушенням гемодинаміки, артеріальною гіпотензією, тахікардією, кардіогенним шоком. При тривалому перебігу формується хронічна серцева недостатність. Приблизно у 25-50% пацієнтів спостерігається супутній плевральний випіт.

Однією з форм паратуберкульозної реакції є міоперикардит. Найбільш важким пізнім ускладненням є констриктивний перикардит, що виникає у 50% пацієнтів без лікування та у 17-40%, які отримують активну туберкулостатичну терапію.

Найбільш складним аспектом діагностики є встановлення туберкульозної етіології перикардиту. Для цього потрібна інтеграція зусиль кардіологів, фтизіатрів, лікарів лабораторної діагностики. Встановити правильний діагноз допомагають такі дослідження:

1. Рентген ОГК. За допомогою рентгенографії (при необхідності МСКТ органів грудної порожнини) може виявлятися кардіомегалія, характерні для тієї чи іншої форми туберкульозу зміни в легенях, лімфаденопатія, плевральний випіт.
2. ЕхоКГ. УЗД серця – найбільш точний метод, що дозволяє судити про наявність та кількість ексудату в порожнині перикарда. Також в ході ехокардіографії отримують інформацію про розміри порожнин, потовщення та ущільнення перикардіальних листків, оцінюють фракцію викиду, скоротливість різних ділянок серця.
3. Пункція перікарда. Проводиться при кількості випоту >10 мм. Характерним для туберкульозного перикардиту є серозний або серозно-кров’янистий ексудат з великою кількістю лейкоцитів. Для виявлення МБТ проводиться дослідження кислотостійких мікроорганізмів, ПЛР, бакпосев, імунологічні тести. У діагностиці туберкульозного перикардиту інформативним є вимірювання рівня IFN-γ (≥50 пг/мл) або аденозиндезамінази (≥40 од/л) у перикардіальній рідині.
4. Біопсія перікарда. Гістологічне та мікробіологічне дослідження біоптату зі значно більшою ймовірністю дозволяє встановити причину перикардиту, хоча неспецифічна патоморфологічна картина не виключає туберкульозну етіологію. Чутливість тесту складає 70-80%.
5. Додаткові дослідження. Проба Манту та діаскин-тест мають обмежену цінність, оскільки можуть давати як хибнопозитивний, так і хибнонегативний результат (особливо у хворих на СНІД). Для підтвердження туберкульозного генезу перикардиту та пошуку первинного вогнища проводиться дослідження мокротиння та бронхіальних змивів на МБТ. У ряді випадків вдаються до торакоскопічної біопсії ВДЛУ, легені, плеври.

Диференційна діагностика

Потрібно виключення інших етіологічних варіантів перикардиту: вірусного, післяопераційного, аутоімунного, пухлинного, уремічного тощо. Також проводиться дифдіагностика з наступними патологіями:

При неясному діагнозі вдаються до проведення пробної протитуберкульозної хіміотерапії з оцінкою динаміки.

Терапія спрямовано придушення активної інфекції, запобігання чи усунення несприятливих гемодинамічних наслідків і ремоделювання перикарда. Залежно від клініко-морфологічних особливостей туберкульозного перикардиту лікування може включати:

1. Туберкулостатичні препарати. Традиційно для боротьби з МБТ використовується схема з 4-х хіміопрепаратів (рифампіцин, ізоніазид, етамбутол та піразинамід), які призначаються мінімум на 6 місяців. Однак недавні дослідження продемонстрували низьке проникнення більшості протитуберкульозних ЛЗ (за винятком ізоніазиду) у перикардіальний простір, отже, недостатню пікову концентрацію у перикардіальній рідині. Ці дані свідчать необхідність індивідуального підбору дозувань, пошуку альтернативних схем лікування.
2. Глюкокортикоїди. З метою придушення продукції ексудату, запобігання констрикції серця у схему лікування додають пероральні кортикостероїди. Також можливе внутрішньоперикардіальне введення кортикостероїдів.
3. Перікардіоцентез. При туберкульозному перикардиті процедура несе у собі як діагностичну цінність, але й справляє терапевтичний ефект (усунення симптомів, профілактика тампонади). Крім цього, активне видалення ексудату, що містить прозапальні та профібротичні медіатори, майже вдвічі знижує частоту розвитку констриктивного перикардиту. При загрозі тампони проводять перікардіостомію.
4. Перикардектомія. До висічення перикарда вдаються у разі формування «панцирного серця», що прогресує порушення внутрішньосерцевої гемодинаміки. Пацієнтам з туберкульозним перикардитом частіше потрібна субтотальна або тотальна перикардектомія.

Туберкульозний перикардит залишається основною причиною серцево-судинної смертності та інвалідності в ендемічних за туберкульозом регіонах світу, особливо з високою поширеністю ВІЛ. Навіть у економічно благополучних країнах, незважаючи на успіхи лікування, показники летальності значні та становлять 6%-14%. На сприятливий результат значною мірою впливають швидкість встановлення діагнозу, правильний вибір тактики ведення пацієнта.

Для профілактики туберкульозного перикардиту важливим є своєчасне виявлення інфекції інших локалізацій, насамперед, легеневого туберкульозу. З цією метою важливим є широке охоплення населення різними скринінговими методами (флюорографія, туберкулінова проба, діаскин-тест, T-SPOT), протитуберкульозною вакцинацією.