Тупа травма живота

Тупа травма живота – це закрите травматичне ушкодження органів черевної порожнини та заочеревинного простору. Виявляється болем у животі, ослабленням перистальтики, порушенням загального стану. Можливий розвиток шоку. Стан становить загрозу для життя, потрібні невідкладні лікувальні заходи. Діагноз виставляється на підставі клінічних симптомів, даних УЗД, КТ, рентгенографії, лапароскопії та інших досліджень. Лікування хірургічне – ревізія, ушивання чи видалення пошкоджених органів.

Тупа травма живота – пошкодження внутрішніх органів, розташованих у черевній порожнині та заочеревинному просторі, при збереженні цілісності шкірних покривів передньої черевної стінки, поперекової області та бічних відділів живота. Представляє загрозу для життя хворого, при цьому зовнішні ознаки тяжкого ушкодження відсутні або мінімальні (шкірні покриви цілі, видимих ​​деформацій немає), характерна наявність світлого проміжку (стан постраждалого відразу після травм може залишатися задовільним).

Все перераховане у ряді випадків стає причиною пізнього звернення хворих до фахівців, ускладнює надання першої допомоги та створює певні складнощі у процесі діагностики. Тим часом ймовірність благополучного результату безпосередньо залежить від своєчасного початку лікування. При розвитку тяжкого стану ефективність лікарської допомоги значно знижується, а ймовірність летального результату та виникнення небезпечних ускладнень різко збільшується.

Безпосередньою причиною тупої травми живота стає потужний концентрований удар в ділянку передньої черевної стінки та бічні відділи живота, рідше – в ділянку попереку. Зазвичай у момент впливу м’язи живота перебувають у більш менш розслабленому стані – це створює сприятливі умови для «пропускання» удару вглиб тканин. Подібний механізм травми може спостерігатись під час кримінальних інцидентів (удар кулаком чи ногою), автомобільних аварій, падінь із великої висоти, природних чи промислових катастроф.

Більшість перелічених подій характерно інтенсивне травматичне вплив і одночасне виникнення кількох ушкоджень. Можливі поєднання закритої травми живота з переломом тазу, переломами ребер, переломами кісток верхніх та нижніх кінцівок, переломом хребта, ЧМТ та пораненнями різних областей. Наявність кількох пошкоджень ускладнює стан хворого, провокує швидкий розвиток травматичного шоку та збільшує ймовірність масивної крововтрати.

З урахуванням особливостей ушкодження в абдомінальній хірургії виділяють такі види тупої травми живота:

• Без ушкодження внутрішніх органів. У цю групу включають забиті місця, розриви фасцій і м’язів черевної стінки.
• З ушкодженням органів черевної порожнини. Сюди відносять ушкодження селезінки, ушкодження печінки, внутрішньочеревний розрив сечового міхура, розрив тонкого та товстого кишечника.
• З ушкодженням органів, розташованих поза черевної порожнини. У цю групу включають позачеревний розрив сечового міхура, пошкодження нирки, пошкодження підшлункової залози та розриви деяких відділів товстого кишечника.
• З внутрішньочеревною кровотечею. Подібні травми можуть виникнути при пошкодженні печінки, селезінки, судин сальника та брижі кишечника.
• Із загрозою раннього розвитку перитоніту. Сюди відносять травми із розривом порожнистих органів (шлунка, кишечника).
• З одночасним ушкодженням порожнистих та паренхіматозних органів.

Тупа травма живота може бути ізольованою (пошкоджений один орган, наприклад, тільки печінка або тільки тонка кишка), множинною (пошкоджено кілька органів, наприклад, селезінка та товста кишка) або поєднаною (спостерігається ураження кількох органів і систем, наприклад, розрив сечового міхура та перелом таза або пошкодження підшлункової залози та перелом плеча).

В анамнезі виявляється характерна травма, пацієнт скаржиться на біль у животі. Відсутність болю не є підставою для виключення діагнозу тупої травми живота: у світлому проміжку біль буває незначним, в еректильній фазі шоку постраждалий може недооцінювати тяжкість свого стану та не помічати біль; за наявності інших пошкоджень (наприклад, переломів ребер або кісток кінцівок) біль у животі може йти на другий план і не усвідомлюватись через інтенсивний больовий синдром в іншій частині тіла; у торпідній фазі шоку скарги можуть бути відсутніми через зниження чутливості, пригніченості та байдужості хворого, порушень свідомості тощо.

В області передньої черевної стінки, нижніх ребер, бічних відділів живота та попереку іноді видно гематоми та садна. М’язи передньої черевної стінки напружені (слід враховувати, що при виснаженні, атрофії м’язів, а також потовщенні жирового шару та жировому переродженні м’язів напруга може бути слабкою, ледь помітною). Виявляється болючість при пальпації живота, при внутрішньочеревних ушкодженнях визначаються позитивні симптоми подразнення очеревини.

За наявності 500 і більше мл. крові, яка вийшла з пошкодженої судини або паренхіматозного органу, можна визначити притуплення звуку при перкусії живота. При аускультації відзначається ослаблення перистальтики. З інших симптомів можуть бути нудота, блювання, відсутність або зміни випорожнень, кров у сечі, прискорене хворобливе сечовипускання і т. д. У числі загальних неспецифічних ознак – почастішання пульсу, зниження артеріального тиску та збільшення шокового індексу.

У ряді випадків характерні симптоми дозволяють травматологу або абдомінальному хірургу запідозрити ушкодження того чи іншого органу до проведення інструментальних досліджень. Так, при розривах тонкої і товстої кишки з’являється біль у животі, що поширюється, посилюється, нудота і блювання, може розвиватися травматичний шок. При цьому при розривах товстої кишки напруга черевної стінки виражена яскравіше, нерідко виявляються ознаки внутрішньочеревної кровотечі.

При травмі печінки зазвичай виникає сильна внутрішня кровотеча. Стан пацієнта швидко погіршується, розвивається гіповолемічний шок, можлива непритомність. Якщо контакт з хворим збережено, виявляються скарги на біль у правому підребер’ї, що іррадіюють у праве надпліччя. Тиск знижений, дихання і пульс прискорені, шкіра бліда. При пошкодженні селезінки у ряді випадків також спостерігаються ознаки масивної внутрішньої кровотечі, проте біль турбує не праворуч, а ліворуч. Іноді (при підкапсульному розриві) стан пацієнта в перші дні або навіть тижні може залишатися задовільним.

При пошкодженні підшлункової залози потерпілий скаржиться на різкий біль у надчеревній ділянці, відзначається напруга м’язів черевної стінки та здуття живота. При пошкодженні нирки виникає макрогематурія та біль у ділянці попереку. При позачеревних розривах сечового міхура виявляється набряк промежини та помилкові позиви на сечовипускання, при внутрішньоочеревинних ушкодженнях сечового міхура спостерігаються часті помилкові позиви, біль унизу живота, здуття живота та ослаблення перистальтики.

Потерпілого з підозрою на закриту травму живота негайно доставляють до медичного закладу, призначають аналізи крові та сечі, визначають групу крові та резус-фактор. В іншому схему обстеження складають індивідуально. Для виключення внутрішньочеревної кровотечі (у тому числі підкапсульної) та оцінки стану внутрішніх органів використовують УЗД, КТ, МСКТ. Якщо ці дослідження недоступні, за підозри на розрив порожнистих органів застосовують рентгенографію черевної порожнини.

При підозрі на пошкодження сечового міхура виконують катетеризацію, при необхідності проводять висхідну цистографію. Найбільш точним та ефективним методом діагностики пошкоджень органів черевної порожнини є лапароскопія, що дозволяє візуально оцінити стан внутрішніх органів, ступінь їх руйнування, джерело та інтенсивність кровотечі та, таким чином, максимально чітко визначити показання до хірургічного втручання та тактику оперативного лікування.

Лікування забитих місць, розривів фасцій і м’язів черевної стінки консервативне. При пошкодженні порожнистих і паренхіматозних органів показано екстрену операцію – ушивання, резекцію або видалення органу. Втручання проводять на тлі інтенсивних протишокових заходів: переливання крові та кровозамінників, штучного дихання, стимуляції серцевої діяльності, контролю та стимуляції діурезу і т. д. У післяопераційному періоді продовжують інтенсивну терапію, призначають антибіотики та анальгетики.

Прогноз визначається тяжкістю тупої травми живота, наявністю ушкоджень тих чи інших органів, загальним станом здоров’я потерпілого, часом оперативного втручання. При поєднаних ушкодженнях летальність досягає 70, при розривах печінки – 50%, при розривах селезінки – 5%. У ранньому післяопераційному періоді можливий розвиток перитоніту, у віддаленому може виникати спайкова хвороба, обумовлена ​​наявністю рубцевих зрощень у черевній порожнині. Профілактика передбачає проведення заходів щодо зниження рівня травматизму.