Ускладнення трансплантації печінки

Ускладнення трансплантації печінки ‒ це судинні, імунологічні, інфекційні, геморагічні, біліарні порушення, що розвинулись у донорській печінці. Найчастіше виникають у перші 3 місяці після пересадки органу. Симптоми ускладнень неспецифічні: біль у правому підребер’ї, жовтяниця та диспепсичні розлади, ознаки інтоксикації. Для діагностики призначають клінічний та біохімічний аналіз крові, печінкові проби, інструментальні методи (УЗД, УЗДГ, холангіографію). Рідше використовують пункційну біопсію печінкової тканини. Лікування комплексне, включає багатокомпонентну консервативну терапію, доповнену малоінвазивними та хірургічними методиками.

Негативні післятрансплантаційні реакції зустрічаються практично у кожного реципієнта. У перші роки проведення пересадок печінки частота тяжких та летальних ускладнень становила близько 53,8%. У міру впровадження нових технологій у трансплантаційну хірургію та з накопиченням великого досвіду операцій поширеність життєзагрозних ускладнень знизилася до 9,2%. Згідно зі статистикою, 2-річне виживання після трансплантації печінки становить понад 96%, 5-річне виживання – понад 80%.

Оскільки трансплантація виконується пацієнтам із термінальними стадіями захворювань, післяопераційні ускладнення вважаються закономірним явищем. Тяжкий вихідний стан погіршується хірургічною травмою, але тлі якої загострюються всі патології, які є у хворого. Виділяють 4 основні етіологічні фактори, що викликають посттрансплантаційні ускладнення:

• Поліорганні порушення. У пацієнтів, які потребують трансплантації печінки, часто зустрічаються гепаторенальний синдром та ниркова недостатність. Накопичення транссудату в плевральній порожнині викликає печінково-легеневий синдром. Спостерігаються порушення гемостазу, гіпопротеїнемія. Всі ці поразки посилюються після трансплантації.
• Зниження імунної функції. Пригнічення імунітету настає ще до оперативного втручання та посилюється внаслідок застосування імуносупресивної терапії. Порушення імунного статусу різко підвищують ризик нозокоміальної інфекції, уповільнюють відновлення реципієнта після трансплантації.
• Недоліки хірургічної тактики. Ускладнення з боку печінкових судин, біліарних шляхів можуть бути пов’язані з неправильною технікою накладання анастомозів. Іноді під час трансплантації перекручується артерія або ушкоджується її ендотеліальний шар, що сприяє обструкції кровотоку.
• Низька якість донорського органу. В умовах вираженого дефіциту трансплантатів значно спрощено критерії відбору донорів. Для пересадки іноді використовують печінку від людей віком від 60 років, пацієнтів з атеросклерозом та нестандартною анатомією печінкових судин.

Вченими вивчено багато механізмів розвитку ускладнень пересадки печінки, які залежать від етіологічного фактора. Відторгнення трансплантату обумовлено посиленою імунною відповіддю на наявність чужорідного тіла. Патологічні запальні реакції спричинені розбіжністю донорської печінки з організмом реципієнта за деякими антигенами головного комплексу гістосумісності.

При порушенні кровотоку в артеріальних судинах починається ішемія пересадженої печінки, яка при несвоєчасній діагностиці переходить у некроз та печінкову недостатність. Обструкція венозного кровотоку супроводжується формуванням патологічних анастомозів та кровотечею з них. Для біліарних ускладнень трансплантації характерне накопичення в крові надмірної кількості білірубіну та жовчних кислот, що проявляється синдромом холестазу.

За часом появи симптоматики всі посттрансплантаційні ускладнення поділяють на ранні, що виникають протягом перших трьох місяців після операції, та пізні, які маніфестують у наступні місяці та роки з часу пересадки печінки. Загальноприйнято класифікацію наслідків ортотопічної трансплантації за характером діагностованих порушень та анатомічної локалізації. Вона включає такі категорії ускладнень:

• Біліарні. Симптоми пошкодження жовчовивідних шляхів – найпоширеніші наслідки трансплантації печінки. Зустрічаються у 5-30% пересадок, у дітей та дорослих з однаковою частотою. Виявляються жовчовитоком, стриктурами анастомозів, ішемічним некрозом жовчної протоки.
• Судинні. Артеріальні ускладнення розвиваються у 0,02-3,8% випадків, відносяться до найнебезпечніших трансплантологічних наслідків. Включають тромбоз, стеноз печінкової артерії, синдром обкрадання. Рідше виявляються ураження венозного русла: обструкція печінкових вен, тромбоз ворітної вени.
• Геморагічні. Післяопераційні кровотечі на початку реабілітаційного періоду відкриваються у 5-10% хворих. Зазвичай вони спостерігаються на тлі ниркової недостатності у людей, які перебувають на гемодіалізі.
• Імунологічні. Реакції відторгнення трансплантату різної виразності обумовлені роботою імунної системи. Імунологічні ускладнення бувають гострими (клітинними) та хронічними (дуктопенічними).
• Інфекційні. Ускладнення пов’язані з потужним прийомом імуносупресорів і виявляються у 28,5% реципієнтів. З грибкових інфекцій найчастіше визначається аспергілозна пневмонія, з вірусних – цитомегаловірусне ураження печінки, бронхолегеневої системи.

Ознаки ускладнень у післяопераційному періоді можуть з’явитися протягом перших 2-4 днів після трансплантації. Більшість симптомів розвивається протягом 3 місяців з моменту пересадки печінки. Як правило, початковими клінічними проявами ускладнень стають сильні болі праворуч у підребер’ї у поєднанні із збільшенням печінки у розмірах. Характерно підвищення температури тіла до субфебрильних цифр.

Через відторгнення трансплантату або біліарних ускладнень жовч не надходить у кишечник, тому виникає жовтушність шкірних покривів та слизових оболонок. Жовтяниця супроводжується інтенсивним свербінням. Крім жовтяничності шкіри знебарвлюються калові маси. Апетит погіршується, деякі пацієнти зовсім цураються їжі.

Для інфекційних ускладнень трансплантації характерна фебрильна або гектична лихоманка, сильний озноб. Найчастіше запалюється післяопераційна рана: наростають почервоніння та набряклість, виділяється сукровиця чи гній. Якщо формуються гнійники в черевній порожнині, у людини виникають болісний розлитий біль у животі. При приєднанні нозокоміальної пневмонії з’являються кашель з харкотинням, задишка та відчуття нестачі повітря.

Судинні ускладнення трансплантації не мають патогномонічних клінічних симптомів. Для них характерні болючі відчуття в області печінки, виражені інтоксикаційні симптоми. Надалі можливі профузні шлунково-кишкові кровотечі, спричинені дефіцитом факторів зсідання крові. Внаслідок перерозподілу кровотоку розширюється мережа поверхневих вен черевної стінки. При несприятливому перебігу відбувається інфаркт печінки з характерною клінічною картиною.

Прояви ускладнень трансплантації печінки накладаються на природний перебіг післяопераційного періоду. З діагностичною метою хірургу-трансплантологу необхідно проводити динамічний нагляд за станом пацієнта із застосуванням лабораторних та інструментальних методів. Щоб виявити посттрансплантаційні ускладнення, призначаються:

• Печінкові проби. За допомогою аналізу виявляють підвищення прямого та непрямого білірубіну, жовчних кислот. На синдром холестазу вказує збільшення кількості холестерину та лужної фосфатази. Для судинних чи імунологічних ускладнень типовий синдром цитолізу – збільшення рівнів печінкових ферментів АЛТ, АСТ, ГГТП.
• Аналіз крові. У гемограмі визначається лейкоцитоз зі зрушенням вліво та підвищення ШОЕ – загальні ознаки запального процесу. Характерна анемія, тромбоцитопенія. При біохімічному дослідженні крові відзначаються гіпопротеїнемія, гіпоальбумінемія, підвищення острофазових показників.
• УЗД печінки. Сонографія є стандартним скринінговим методом, який візуалізує запальні зміни та гнійники у печінковій паренхімі. “Золотим стандартом” діагностики судинних ускладнень трансплантації вважається ультразвукова доплерографія. За допомогою УЗДГ вивчаються характер та швидкість кровотоку, рівень обструкції.
• Магнітно-резонансна холангіографія. Виконується з появою жовтяниці, щоб оцінити стан жовчовивідних шляхів. МР-холангіографія рекомендована при можливих стриктурах жовчних ходів, неспроможності анастомозів, біліарної гіпертензії.
• Пункційна біопсія трансплантата. Інвазивне дослідження необхідне за підозри на відторгнення трансплантованої печінки. При аналізі біоптатів виявляють запальний інфільтрат у перипортальній зоні, дегенеративні зміни епітелію внутрішньопечінкових жовчних проток.

Консервативна терапія

Після хірургічного втручання проводиться масивна медикаментозна терапія, спрямована на підтримку функцій організму, запобігання та лікування ускладнень. Усі пацієнти приймають антибактеріальні препарати, що підбираються емпіричним шляхом з урахуванням епідеміологічної ситуації у стаціонарі. Одночасно з антибіотиками призначаються протигрибкові засоби.

У разі підозри на цитомегаловірусну інфекцію ефективні препарати групи ацикловіру. При розвитку геморагічних ускладнень переливається тромбоцитарна маса, свіжозаморожена плазма з факторами згортання. При відторгненні трансплантату показано триразове болюсне введення глюкокортикоїдів у високих дозах. Сучасним напрямом імуносупресорної терапії є використання такролімусу.

Хірургічне лікування

При біліарних та судинних наслідках трансплантації найчастіше вдаються до оперативної корекції виявлених порушень. Хірургічне втручання доцільно зробити в максимально ранній термін, щоб запобігти незворотним змінам у пересадженій донорській печінці. Основні напрямки оперативного лікування, показані при посттрансплантаційних ускладненнях:

• Малоінвазивні методи. Ендоваскулярні втручання ефективні усунення стенозів печінкової артерії. Для швидкої ліквідації тромбозу застосовується інтраартеріальна тромболітична терапія. При стриктурах біліарних ходів проводиться їхнє ендоскопічне стентування.
• Відкриті операції. Розширена операція рекомендована хворим із біліарними порушеннями, яким не вдається зробити ендоскопічну корекцію. Для нормалізації відтоку жовчі накладають гепатикоентероанастомози, здійснюють антеградне дренування жовчних проток.
• Ретрансплантація. Повторна пересадка печінки є методом вибору при первинному нефункціонуванні трансплантату, тяжких судинних ускладненнях, що супроводжуються некрозом донорського органу. Ретрансплантація дуже ефективна, але її проведення важко через дефіцит донорів.

Завдяки вдосконаленню методів трансплантології кількість ускладнень значно скоротилася. Спостерігається висока п’ятирічна виживання та хороша медико-соціальна реабілітація реципієнтів. При своєчасному виявленні та терапії ускладнень прогноз сприятливий. Прогноз сумнівний для хворих на поліорганні патології, які важко піддаються медикаментозній корекції.

Заходи первинної профілактики ускладнень трансплантації печінки включають раціональний відбір хворих на операції, ретельний контроль якості донорського біоматеріалу. Для запобігання інфекціям протягом усього періоду інвазивних процедур використовується антибіотикотерапія. Розробляються нові схеми терапії імуносупресорами, які знижують ризик відторгнення трансплантату у ранньому періоді.