Вісцеральний сифіліс

Вісцеральний сифіліс – це запальна або дистрофічна поразка внутрішніх органів, викликана блідою спірохетою. Протікає у формі кардіоваскулярного сифілісу (міокардит, аортит, васкуліти), сифілісу ШКТ (гепатит, гастрит, виразка шлунка, ентерит), органів дихання (пневмонія, бронхопневмонія), нирок (нефрит, ліпоїдний нефроз), ендокіт ). Діагноз підтверджується за допомогою серологічних тестів, УЗД, рентгенів, ЕКГ. Лікування включає пеніцилінотерапію, симптоматичну терапію.

Сифіліс – інфекція, що хронічно протікає, що вражає практично всі системи органів. За топічною ознакою розрізняють сифіліс шкіри та слизових оболонок (класична форма), вісцеральний сифіліс, нейросифіліс, сифіліс опорно-рухового апарату. В останні роки на тлі зменшення загальної кількості нових випадків сифілісу дедалі частіше діагностуються приховані та атипові форми трепонематозу. Їхня запізніла діагностика знижує ефективність специфічного лікування та збільшує летальність. Так, кардіоваскулярний сифіліс виявляється у 025-096% кардіологічних пацієнтів, проте прижиттєво діагностується лише у 10%.

Характеристика збудника

Бліда спірохета (трепонема) ‒ Treponema pallidum – грамнегативний мікроорганізм. Може існувати у патогенній спіралеподібній формі та у формах «виживання» (цисти, L-форма, полімембранні фагосоми). Наявність трьох останніх пояснює можливість тривалої латентної персистенції блідої трепонеми в організмі, її резистентність до лікування, численні вісцеральні ураження. При реверсії T. Рallidum у спіралеподібну форму розвивається рецидив сифілісу.

Епідеміологія

Джерелом інфекції служить виключно хвора людина. Провідним у структурі зараження трепонематоз залишається статевий шлях (90-95%). Трапляються випадки побутової передачі інфекції (особливо від хворих батьків дітям) при поцілунках, годуванні груддю, використанні контамінованих предметів, іграшок. Трансплацентарна передача призводить до розвитку вродженого сифілісу.

Серед медичного персоналу (медичних сестер, акушерів-гінекологів, венерологів, стоматологів, хірургів, патологоанатомів) можливе професійне зараження при огляді хворих, заборі біоматеріалу, проведенні хірургічних втручань, розкритті трупів та ін. час мало зустрічається.

Фактори ризику

Загальні фактори, що підвищують ризик захворюваності на будь-яку форму сифілісу, включають безладні статеві зв’язки, нехтування бар’єрною контрацепцією, вживання психоактивних речовин, низький рівень загальної та сексуальної культури. Розвитку вісцерального сифілісу додатково сприяє:

• пізня оборотність, обумовлена ​​запереченням захворювання, страхом розголосу, відсутність часу або коштів;
• недостатній обсяг діагностики;
• неадекватне лікування (самолікування, неправильний підбір трепонемоцидних засобів, звернення до непрофільних медичних центрів або до некваліфікованих фахівців);
• сірорезистентні форми сифілісу.

Інкубаційний період – тимчасовий інтервал від потрапляння T. Рallidum до організму до появи первинного інфекційного вогнища (афекту) – може становити від 2-4 тижнів до 2-6 місяців. Вже через кілька хвилин і годин після впровадження трепонеми проникають у кровотік, швидко поширюються по кровоносних та лімфатичних судинах, легко проникають через плацентарний та гематоенцефалічний бар’єри, що обумовлює дисемінацію інфекції, ураження різних тканин та вісцеральних органів вже при ранньому.

Первинний період трепонематозу триває 7-8 тижнів. Він характеризується утворенням первинної сифіломи у місці впровадження T. Рallidum, регіонарним лімфаденітом. До кінця періоду, розмножуючись і просуваючись по лімфатичних шляхах, трепонеми досягають грудної протоки, через яку потрапляють у венозні судини та серце, а звідти – в інші органи та тканини.

У вторинному періоді (від 2 до 4 років) на шкірі та слизових оболонках відзначаються генералізовані висипання. Спостерігається хвилеподібний перебіг інфекції з чергуванням активного та латентного процесу. У цей час зазвичай також уражається нервова система, печінка, нирки, опорно-рухова система.

У третинному періоді в тканинах відбувається утворення сифілітичних гум і горбків. Відзначаються тяжкі зміни з боку нервової, кардіоваскулярної, кістково-суглобової системи. Структурні аномалії та органна недостатність можуть розвиватися в період від 3-6 до кількох десятків років після інфікування.

За термінами розвитку клінічних проявів з боку вісцеральних органів у дерматовенерології розрізняють ранній (до 2-х років) та пізній (більше 2-х років від моменту інфікування) сифіліс. При ранньому вісцеральному сифілісі ураження органів носять функціональний (оборотний) характер, пізні сифілітичні зміни органів пов’язані з їх структурними порушеннями.

По локалізації змін розрізняють такі види вісцерального сифілісу:

• сифіліс серцево-судинної системи: мезаортит, міокардит, ендокардит, перикардит, аортальна недостатність, аневризм аорти та ін.
• сифіліс травної системи: гастропатія, гострий гастрит, ерозії та виразки шлунка, сифілітичний гепатит, ентерит;
• сифіліс нирок: протеїнурія, ліпоїдний нефроз, гломерулонефрит;
• сифіліс респіраторних органів: бронхопневмонія, бронхіт;
• сифіліс ендокринних залоз: тиреоїдит, діабет, орхіт, орхоепідідіміт.

Кардіоваскулярний сифіліс

Серед серцево-судинної патології сифілітичного генезу найчастіше зустрічаються гуммозний міокардит та мезаортит. При міокардиті непокоїть підвищена слабкість, запаморочення, задишка, розлиті болі за грудиною. Можливе підвищення температури. Згодом розвивається кардіомегалія, аритмія. До специфічного процесу можуть залучатися інші серцеві оболонки з приєднанням ендо- та перикардиту.

Сифілітичний мезаортит тривалий час протікає без явної симптоматики до формування клапанних вад. Іноді гумозні ураження торкаються церебральних судин, периферичних артерій і вен.

Сифіліс абдомінальних органів

Для минущої гастропатії патогномонічні функціональні порушення: відрижка, нудота, відсутність апетиту, гіпоацидний стан. Сифілітичний гастрит супроводжується болями в епігастрії, нудотою та блюванням із кров’ю. Нерідко хворі значно втрачають у вазі. Можливе формування специфічної виразки шлунка. Іноді гастросифіліс за своєю симптоматикою нагадує рак шлунка. При гуммозно-інфільтративних змінах стравоходу спостерігається дисфагія. Сифілітичний ентерит протікає із діарейним синдромом.

Сифілітичний гепатит характеризується жовтяничністю склер та шкіри, явищами гепатомегалії, часто у поєднанні зі спленомегалією. Хворі скаржаться на загальне нездужання, тяжкість і біль у підребер’ї праворуч, свербіж шкіри, знижений апетит, нудоту. Іноді гепатит протікає у безжовтяничному варіанті. При поразці селезінки розвивається інтерстиціальний спленіт.

Сифіліс органів дихання

При вісцеральному сифілісі можливе ураження бронхів та легень. Клініка сифілітичного бронхіту містить вологий кашель, субфебрилітет, тахіпное. Наявність гум у легеневій тканині супроводжується болями в грудній клітці, лихоманкою, задишкою. При виразки гумм з’являється кашель з гнійним мокротинням і домішкою крові. Процес зазвичай закінчується формуванням бронхоектазів та пневмосклерозу.

Сифіліс нирок

Доброякісна протеїнурія при вісцеральному сифілісі відрізняється лише наявністю білка в сечі. При ліпоїдному нефрозі визначається блідість та пастозність шкіри, підвищений артеріальний тиск. Хворі наголошують на виділенні каламутної сечі, в якій лабораторно виявляється альбумінурія, лейкоцитурія, циліндрурія, мікрогематурія. Сифілітичний гломерулонефрит найчастіше протікає з нефротичним синдромом.

Сифіліс ендокринних органів

З ендокринних залоз частіше уражаються щитовидна та підшлункова залози, у чоловіків – яєчка. Сифілітичний тиреоїдит може протікати з дифузним збільшенням ЩТ, але без порушення функції або з явищами гіпо-або гіпертиреозу. При гуммозному орхіті (орхоепідідіміті) яєчка і придатки збільшуються в розмірах, стають щільними і горбистими, відчувається важкість у паху.

Кардіоваскулярний сифіліс у більшості випадків призводить до розвитку недостатності аортального клапана, клінічні прояви якої включають задишку, пульсацію судин шиї, швидку стомлюваність, ціаноз, кашель з «іржавим» мокротинням». Також часто формується мітральна недостатність, сифілітична аневризма аорти. За ненадання кардіохірургічної допомоги хворі гинуть від серцевої недостатності, розриву аорти. Ендартеріїт коронарних артерій може бути причиною інфаркту міокарда.

Сифіліс органів шлунково-кишкового тракту може ускладнюватися шлунково-кишковою кровотечею. Хронічний сифілітичний гепатит призводить до розвитку цирозу печінки. Сифіліс нирок протікає хронічно і в результаті призводить до нефросклерозу та хронічної ниркової недостатності. Поразка органів дихання загрожує легеневою кровотечею, прогресуванням хронічної дихальної недостатності.

Обстеження проводиться у двох напрямках: пошук інфекції та діагностика змін вісцеральних органів. Пацієнтів направляють на консультацію до лікаря-венеролога, за потреби підключають вузьких фахівців: кардіолога, гастроентеролога, гепатолога, пульмонолога, нефролога, ендокринолога. План обстеження при вісцеральному сифілісі включає:

• Дослідження на Lues. Прямі методи припускають виявлення T.pallidum за допомогою мікроскопії або ПЛР у сифілідів, що відокремлюється. Найбільшу діагностичну цінність є непрямі (серологічні) тести, спрямовані на пошук антитіл до збудника в біоматеріалі (кров, ліквор), визначення титру та коефіцієнта позитивності: РМП, RPR, РПГА, ІФА (IgM, IgG), РІФ.
• Інші аналізи. Усім пацієнтам із позитивними тестами на сифіліс рекомендовано обстеження на ВІЛ, вірусні гепатити В та С. Для оцінки функціональних змін вісцеральних органів досліджують ОАМ, печінкові проби, рівень тиреоїдних гормонів,
• Інструментальна діагностика В рамках обстеження серця та судин виконують ЕКГ, ехокардіографію, аортографію. Для виключення патології органів дихання проводять рентген та КТ легень. Обстеження ШКТ включає УЗД печінки, гастроскопію. Ураження сечостатевої системи виявляють за допомогою УЗД нирок, органів мошонки. Сифілітичну тиреопатію виявляють за даними ехографії ЩЗ.

Консервативна терапія

Складається із специфічної протитрепонемної терапії та симптоматичної терапії. Лікування рекомендується проводити в умовах стаціонару:

• Етіотропна терапія. Золотим стандартом терапії раннього та пізнього вісцерального сифілісу є внутрішньом’язова або внутрішньовенна пеніцилінотерапія. Щоб уникнути реакції загострення у перші дні пеніцилінотерапію проводять під прикриттям глюкокортикостероїдів. При непереносимості пеніцилінів їх замінюють на тетрацикліни, макроліди, цефалоспорини.
• Симптоматична терапія. Направлена ​​на підтримку функції уражених вісцеральних органів. Може містити призначення кардіотропних засобів, гепатопротекторів, гормональних препаратів, вітамінів.

Хірургічне лікування

При ускладненому перебігу кардіоваскулярного сифілісу проводиться кардіохірургічне лікування. При формуванні аневризми аорти виконується відкрита резекція із встановленням судинного протезу або ендоваскулярне протезування. При клапанних пороках здійснюється пластика чи заміна клапана.

При ранньому виявленні специфічних процесів у внутрішніх органах та початку адекватної терапії можливе повне функціональне відновлення. Прогноз пізнього ускладненого вісцерального сифілісу досить серйозний. Зазначається формування незворотних структурних змін, стійкої дисфункції органів. У будь-який момент може настати декомпенсація патології, важка органна недостатність, смерть.

Профілактика вісцерального сифілісу полягає у своєчасній діагностиці та повноцінній терапії ранніх форм захворювання. Після закінчення протитрепонемного лікування є обов’язковим серологічний контроль, проведення динамічного лабораторно-інструментального обстеження.