Внутрішня грижа живота

Внутрішня грижа живота – це переміщення органів черевної порожнини до кишень очеревини або їх проникнення в грудну порожнину через отвори діафрагми. Патологія виникає при вроджених анатомічних аномаліях, спайкової хвороби, збільшення внутрішньочеревного тиску. Основні симптоми: біль у животі та грудній клітці, диспепсичні розлади (нудота, регургітація, відрижка, метеоризм). Діагностика проводиться за даними оглядової та контрастної рентгенографії, КТ органів живота, ендоскопічного дослідження. Лікування хірургічне – операція для відновлення нормальної анатомії органів та ліквідації ускладнень.

Грижі – одна з найчастіших патологій у практичній хірургії. Однак лікарі частіше стикаються із зовнішніми грижами живота, які мають характерні зовнішні прояви та більш високу поширеність. Внутрішні грижові випинання зустрічаються рідко, за винятком грижі стравохідного отвору діафрагми (ГПОД). Вони характеризуються неспецифічною симптоматикою та пізньою діагностикою, тому становлять актуальну проблему для практикуючих хірургів. Хвороба переважно розвивається у пацієнтів середнього та похилого віку, не має суттєвих статевих відмінностей.

Важливу роль розвитку внутрішніх гриж грають анатомічні особливості. Випинання органів у грудну порожнину спостерігається при дисплазії сполучної тканини, недорозвиненні м’язового відділу діафрагми, розширенні природних отворів цієї перегородки. Грижі живота виникають на тлі порушення внутрішньоутробного злиття листків очеревини, утворення кишень та складок незвичайної форми. Рідше причиною хвороби є спайки після порожнинних операцій.

Для формування патології потрібен один або кілька факторів, що виробляють – ситуацій, в яких підвищується внутрішньочеревний тиск і створюються умови для зміщення органів. До них відносять хронічні запори, тривалий кашель, утруднення сечовипускання при доброякісній гіперплазії простати у чоловіків. Ризик появи грижі збільшується при тяжкій фізичній роботі, особливо якщо вона пов’язана з підняттям та переміщенням вантажів.

Захворювання з’являється спонтанно у разі зростання внутрішньочеревного тиску. Органи зміщуються у податливі місця грудної чи черевної порожнини, чому сприяють анатомічні аномалії. Якщо отвір чи кишеня має достатню ширину, структури здатні повернутися до природного положення – такий тип грижі називають ковзним. Далі в ураженому відділі ШКТ скупчується хімус або калові маси, а навколо розвивається запалення, тому грижа набуває постійної форми.

Захворювання поділяється на 2 великі групи – діафрагмальні грижі та грижі черевної порожнини. Перша група класифікується згідно з рекомендаціями SAGES на 4 типи: І тип відповідає аксіальному грижовому випинанню та має найбільш сприятливий прогноз, ІІ-ІV типи – хіатальні утворення, що потребують хірургічного лікування. Внутрішні грижі, які обмежені стінками живота, поділяються на 3 категорії (за M. Meyers та співавт.):

• Тип A. Грижі овального отвору в сальниковій сумці – отвори winslow, яке розташоване поблизу хвостатої частки печінки та 12-палої кишки.
• Тип B. Внутрішні грижі незвичайних перитонеальних ямок та кишень у ретроперитонеальному просторі: парадуоденальні, грижі Трейтца, перицекальні, міжсигмоподібні, тазові.
• Тип C. Грижові випинання, які виникають при дефектах у брижі поперечної ободової та сигмовидної кишки, а також при пошкодженні внутрішньочеревних зв’язок.

Діафрагмальна грижа

Пацієнти пред’являють скарги на інтенсивні болі в грудях та епігастрії. Больовий синдром посилюється після підняття тяжкості, нахилу тулуба вперед, вживанні великої кількості їжі. Симптом часто супроводжується печією, яка посилюється в горизонтальному положенні. Іноді спостерігається регургітація – закидання їжі в стравохід і ротову порожнину без сильних м’язових скорочень і блювотних рухів.

При великому грижовому випинанні структури грудної клітки зміщуються убік, через що відбувається здавлення легені та серця. Це сприяє прояву задишки, сильного та/або неритмічного серцебиття. Найчастіше розвивається гастроезофагеальний рефлюкс, який загрожує попаданням шлункового вмісту в дихальні шляхи з розвитком кашлю, хронічного бронхіту, кровохаркання.

Грижа черевної порожнини

Даний вид внутрішніх грижових випинань проявляється неспецифічними болями в ділянці живота. Больовий синдром буває гострим або хронічним, розташовується у різних відділах черевної порожнини. Найчастіше він посилюється при фізичних навантаженнях і після їди. Нерідко такі болі пов’язують із поширеними хірургічними чи гастроентерологічними захворюваннями, проте результати стандартних тестів не підтверджують ці припущення.

Абдомінальні болі супроводжуються різноманітними диспепсичними розладами. Періодично виникає нудота, здуття та тяжкість у животі, почуття розпирання після прийому звичайної кількості їжі. Багато хворих турбують часті запори, які не проходять після зміни раціону. Побоюючись посилення больового синдрому, пацієнти обмежують себе в їжі, через що страждають від гіповітамінозів, втрачають вагу.

Серйозну небезпеку становить утиск внутрішньої грижі живота, що супроводжується різким порушенням кровообігу та ішемією тканин. Ущемленим грижовим вмістом виступає петля тонкого чи товстого кишечника, сальника, шлунка. За відсутності своєчасного хірургічного лікування такий стан загрожує некрозом тканин, перфорацією стінки порожнистого органу, розвитком перитоніту.

При здавленні кишечника є ризик розвитку кишкової непрохідності, яка буває високою та низькою залежно від локалізації захворювання. Діафрагмальна грижа має специфічні ускладнення, зумовлені її розташуванням. У багатьох пацієнтів згодом розвивається рефлюкс-езофагіт, який може перейти в стравохід Барретта – передраковий стан. Зрідка діагностується інвагінація стравоходу у шлунок.

Обстеженням пацієнта з абдомінальними болями займається лікар-терапевт або гастроентеролог, що при підозрі на грижу хворого направляють до хірурга. При фізикальному огляді виключають ознаки гострої хірургічної патології, перитонеальні симптоми, зовнішнє грижове випинання. Для з’ясування причини скарг потрібна розширена діагностична програма, до якої входять такі методи:

• Оглядова рентгенографія. При діафрагмальній грижі на рентгенограмах ОГК виявляють газовий міхур із горизонтальним рівнем рідини, який відповідає переміщеному шлунку. Внутрішньочеревні грижові утворення не візуалізуються на знімках, проте променеве дослідження дозволяє підтвердити або виключити ускладнення.
• Рентгенографія ШКТ із контрастом. Дослідження інформативно для оцінки положення, розмірів та форми шлунка та петель кишечника. Для діагностики невеликих грижових випинань знімки роблять у різних положеннях тіла, щоб оцінити можливість зміщення органів.
• КТ черевної порожнини. Комп’ютерна томографія – найточніший метод виявлення внутрішніх гриж, які розташовуються в кишенях та складках порожнини живота. З її допомогою визначають локальне розширення та усунення петлі кишечника, що вказує на її можливе здавлення.
• Ендоскопічні методи. При печії та загрудинних болях проводиться ЕФГДС для дослідження слизової оболонки стравоходу та шлунка, оцінки стану кардіального сфінктера, виявлення ознак езофагіту. Хронічні запори, що зустрічаються при внутрішньочеревних грижах, вимагають проведення колоноскопії, щоб уникнути інших причин такого симптому.
• Лабораторні дослідження. Всім пацієнтам проводиться клінічний та біохімічний аналіз крові для оцінки загального стану здоров’я, копрограма та аналіз калу на приховану кров для діагностики хвороб ШКТ. При болях у грудній клітці, які можуть бути ознакою захворювання серця, виконують ліпідограму, аналіз на міокардіальні маркери.

Диференційна діагностика

При внутрішніх грижах живота проводиться ретельний діагностичний пошук за винятком найпоширеніших захворювань: мезаденита, синдрому роздратованого кишечника, функціональної диспепсії, хірургічної патології (апендицит, холецистит, панкреатит). Також слід виключити вроджені аномалії розвитку ШКТ. Діафрагмальні грижі диференціюють з ГЕРХ, ахалазією кардії, ішемічною хворобою серця та інфарктом міокарда.

Хірургічне лікування

Захворювання потребує допомоги абдомінального хірурга, оскільки анатомічні зміни не можна усунути консервативним шляхом. Тактика оперативного втручання підбирається з урахуванням типу патології та її особливостей конкретного хворого. При розташуванні грижі у межах живота виконується лапаротомія для ретельної ревізії черевної порожнини. При діафрагмальній локалізації грижі показано фундоплікацію, гастрокардіопексію, відтворення кута Гіса.

Консервативна терапія

Виняток становлять невеликі діафрагмальні руді, які протікають безсимптомно чи викликають незначні скарги. Пацієнтам рекомендують уникати ситуацій підвищення внутрішньочеревного тиску, спати з піднятим головним кінцем ліжка, їсти невеликими порціями. Медикаментозна терапія спрямована на профілактику ускладнень та включає антациди, інгібітори протонної помпи, спазмолітики та холінолітики.

Внутрішні грижі живота успішно піддаються хірургічному лікуванню – під час операції можна повністю відновити анатомію органів шлунково-кишкового тракту. Прогноз сприятливий при своєчасному зверненні до лікаря, сумнівний – у разі розвитку обмеження та інших ускладнень. Профілактика захворювання полягає в уникненні факторів, що виробляють: відмова від важкої роботи та силових видів спорту, регулярне спорожнення кишечника, лікування легеневих захворювань.