Одним із основних методів лікування гінекологічних ракових захворювань є променева терапія. В результаті опромінення розвиваються ендартеріїти, що призводять до ішемії та склерозування тканин малого тазу, а також ректосиг-мовидного відділу товстої та термінального відділу клубової кишок. Якщо накопичувальна уростома формується з опроміненої ділянки кишки, що зазвичай має погану розтяжність, то при накопиченні сечі резервуар не може розширюватися достатньою мірою, що веде до значного підвищення внутрішнього тиску і можливого нетримання.
Нова піхва, сформована з опроміненої сигмовидної кишки, матиме ту ж здатність до розтягування, що і накопичувальна уростома. Причиною цього є постпроменевий фіброз, що різко зменшує еластичність тканин.
Часто для забезпечення хорошого кровопостачання і виконання потрібних функцій створений орган (уростома або піхва) потребує додаткового джерела тканин, що добре розтягуються, з неопроміненого кишечника.
Шлунок є джерелом, придатним для використання в обох випадках. Він не піддається опроміненню, має рясне кровопостачання. Його стінка виділяє соляну кислоту, яка пригнічує мікрофлору сечових.
шляхів та знижує небезпеку запалення, а також забезпечує кислий характер секрету в новій піхві.
фізіологічні наслідки. Видалення невеликого клаптя стінки шлунка в області великої кривизни веде до незначних наслідків. Накладений у місці віддаленої ділянки анастомоз через хороше кровопостачання шлунка гоїться дуже швидко. Фізіологія шлунково-кишкового тракту після вилучення маленького шлункового клаптя погіршується незначною мірою. При використанні клаптя як частини накопичувальної уростоми відбувається зміна реакції сечі з лужною на кислу, що погіршує умови зростання та розвитку мікроорганізмів. Кислотна секреція шлункового клаптя робить секрети нової піхви більш кислими і забезпечує більшу розтяжність піхвових тканин.
Попередження. Основну увагу треба приділяти збереженню шлунково-сальникової артерії та коротких шлункових гілок, які забезпечують кровопостачання клаптя шлунка. Наступним важливим моментом є повне видалення всіх металевих дужок із клаптя шлунка. Контакт металу із сечею веде до утворення каменів. Не слід залишати дужки і в новій піхві, оскільки вони можуть травмувати статевий член.
485
ВИКОРИСТАННЯ ЛОСКУТУ СТІНКИ ШЛУНКА ДЛЯ ЗМІЦНЕННЯ НАКОПИЧУВАЛЬНОЇ УРОСТОМИ АБО НОВОГО ВОЛАГА
(ПРОДОВЖЕННЯ)
МЕТОДИКА:
1 Зображено стравохід, селезінка, шлунок із сальником та обома шлунково-сальні-ковими артеріями, правою та лівою. Одна з артерій може бути лігована. Короткі шлункові артерії, що не належать безпосередньо до передбачуваного клаптя, також лігуються. Контури клаптя намічені олівцем-маркером. Читачеві слід звернутися до методики пластики сечового міхура клаптем стінки шлунка методом раковини, оскільки перші етапи обох операцій ідентичні. Як показано на рис. 1 (розділ 3, стор. 172), перший зшиваючий апарат накладений поперек передньої та задньої стінок шлунка, по одній з намічених ліній трикутного клаптя. Потім по іншій лінії накладають другий апарат (рис. 2, стор. 172). В результаті зі стінки шлунка видаляється трикутний клапоть шириною 5-6 см в основі і висотою 5 см. На рис. 3 (стор. 172) зображено клиноподібний клапоть стінки шлунка, взятий в області його великої кривизни. Біля ліній дужок у стінці шлунка зроблено два маленькі отвори, через які вводять ще один зшиваючий апарат для відновлення просвіту порожнини шлунка.
2
Апарат для накладання шлунково-кишкових анастомозів (ЖКА) введений у два маленькі отвори в стінці шлунка. На малюнку позначені контури апарату, який з’єднує раніше прошиті дужками краї шлунка. На рис. 5 показано закриття маленьких отворів за допомогою іншого апарата, що зшиває. При цьому краї отворів піднімаються затискачами, прошиваються дужками і надлишок тканин видаляється. Просвіт шлунка відновлено. Усі лінії розрізів закриті дужками. Далі проводиться накладення розвантажуючої гастростоми (рис. 6-8, стор. 172).
3
Поперечна ободова кишка відведена вниз, а шлунок догори. Відкриті нижня порожниста вена (НПВ) та черевний стовбур з його гілками. У брижі поперечної ободової кишки, медіальніше серединних судин, зроблено отвір. Через нього проведено взятий клапоть стінки шлунка з прилеглою ділянкою сальника. У даному випадку для кровопостачання клаптя використано праву шлунково-сальникову артерію з короткими шлунковими гілками. Якщо для цієї мети використовують ліву шлунково-сальникову артерію, то клапті шлунка і сальника слід розташовувати ближче до лівих відділів товстої кишки.
4
Показано проведення ділянки сальника з прилеглим клаптем стінки шлунка через отвір у брижі товстої кишки і далі через отвір у малосудинній зоні Treves брижі термінального відділу клубової кишки. Показані також серединні кровоносні судини брижі поперечної ободової кишки та верхня брижова артерія. У цьому випадку збережена права шлунково-сальникова артерія. Після проведення через отвір в малосудинній зоні Treves шлунково-сальниковий клапоть досягає глибоких відділів малого тазу, де його можна використовувати для зміцнення накопичувальної уростоми або піхви, що знову формується.
486
487
ВИКОРИСТАННЯ ЛОСКУТУ СТІНКИ ШЛУНКА ДЛЯ ЗМІЦНЕННЯ НАКОПИЧУВАЛЬНОЇ УРОСТОМИ АБО НОВОГО ВОЛАГА
(ЗАКІНЧЕННЯ)
5
Зображено клиноподібний клапоть стінки шлунка і живі його праві шлунково-сальникові судини з короткими шлунковими гілками. Кожну лінію дужок видаляють гострим шляхом.
6
Трикутний клапоть розкритий і має форму ромба. Внизу зображена накопичувальна порожнина для прийому сечі, сформована по кіску з ділянки тонкої кишки, який, можливо, зазнав опромінення. Замість звичайного класичного з’єднання стінок кишки як одну зі стінок накопичувальної порожнини використовують розкритий ромбовидний клапоть стінки шлунка. Краї стінок кишки і шлунка зшивають синтетичною ниткою, що розсмоктує.
7
Внизу зображено накопичувальний резервуар, сформований з товстої та клубової кишок (метод Miami). Порожнину резервуару розкрито. Вище показаний ромбовидний клапоть стінки шлунка з прилеглою ділянкою сальника і кровоносними судинами. Цей клапоть вшивають у розкритий отвір резервуара, забезпечуючи його підвищену ємність і, відповідно, знижений внутрішній тиск.
8
Сформована із сигмовидної кишки нова піхва пришита до колишнього піхвового входу. Опромінена стінка піхви може бути доповнена клаптем неопроміненої стінки шлунка. Це покращить розтяжність та кровопостачання нової піхви.