Запальні захворювання кишок

Запальні захворювання кишок – це хронічні імунопатологічні хвороби невідомої етіології, які вражають різні відділи шлунково-кишкового тракту. Вони виникають на тлі генетичної схильності, порушення мікробіоти тонкої та товстої кишки, дії екзогенних факторів. Патологія викликає кишкові симптоми (болі в животі, розлади випорожнень, поява слизу та крові в калі), що супроводжуються різноманітними позакишковими проявами. Для діагностики використовують дані УЗД, рентгенографії та КТ органів живота, ендоскопії (ЕФГДС, колоноскопія), лабораторних аналізів. Лікування консервативне, при ускладненнях потрібне хірургічне втручання.

Групу запальних захворювань кишечника (ВЗК) становлять дві основні нозологічні одиниці: виразковий коліт (ЯК) та хвороба Крона (БК). Сумарна частота народження патологій становить 60-300 випадків на 100 тис. населення. Деякі дослідники виділяють третю форму ВЗК – недиференційований неспецифічний коліт. Незважаючи на відносно низьку поширеність, запальні захворювання кишечника мають високу медико-соціальну значимість, не втрачають актуальності у практичній гастроентерології.

Етіологічні чинники запальних захворювань поки що точно не встановлені. Велике значення приділяється генетичним змінам. Описано поліморфізм Ala893 – гена множинної лікарської резистентності (MDR1), полігенні мутації головного комплексу гістосумісності, мутації IBD5 та CARD15 (NOD2) на 16 хромосомі. Гени беруть участь у формуванні епітеліального захисного бар’єру, регулюють імунну відповідь. Інші можливі причини ВЗК:

• Дисбіоз кишківника. Патологія виникає при зниженні кількості корисних біфідобактерій, зростанні кількості хвороботворних ентеробактерій та анаеробних мікроорганізмів. Дисбаланс мікрофлори має токсичну та аллергізуючу дію, порушує природний імунний захист у кишечнику.
• Зовнішні фактори. Ризик розвитку захворювання підвищують віруси (герпесвірус, збудник кору), бактерії (хламідії, листерії, мікобактерії). Певну роль у формуванні ВЗК грає хронічний стрес, проживання в регіоні з поганою екологією, вживання рафінованих продуктів та їжі з великою кількістю консервантів.

Під дією генетичних факторів та зовнішніх агентів розвиваються ушкодження кишкової стінки та супутні порушення імунної відповіді. Епітеліальний бар’єр кишківника стає проникним для антигенів, у відповідь на які в організмі активно формуються антитіла. Поступово у 60-75% пацієнтів утворюються протитовстокишкові аутоантитіла, рідше зустрічаються антинейтрофільні аутоантителі (ANSA).

При хворобі Крона імунні комплекси атакують будь-які відділи шлунково-кишкового тракту – від ротової порожнини до анусу, викликаючи характерне гранулематозне запалення з трансмуральним ураженням стінки травного каналу. При неспецифічному виразковому коліті спостерігається поверхневе запалення товстої кишки без окремих грануль. При ВЗК порушується всмоктувальна, секреторна та евакуаторна функція кишечника, із чим пов’язані різні гастроентерологічні симптоми.

Велике значення у патогенезі запальних захворювань мають прозапальні цитокіни, які синтезуються макрофагами, Т-лімфоцитами та ендотеліальними клітинами. До них відносять фактор некрозу пухлин, інтерлейкіни 1 та 6, гамма-інтерферон. Згодом у крові з’являються імунні комплекси, які вражають інші органи та тканини: шкіру, орган зору опорно-руховий апарат, систему кровотворення.

Маніфестація запальних захворювань кишківника найчастіше відбувається у віці 20-40 років. При ВЗК розвиваються типові ознаки ураження ШКТ: хронічна діарея, біль у животі різної локалізації, домішки крові та слизу в калових масах. Для виразкового коліту характерні помилкові позиви на дефекацію (тенезми), виділення малих обсягів калу («ректальний плювок»). У 25-35% пацієнтів спостерігаються тріщини та нориці в періанальній зоні, які більш характерні для БК.

Другу групу симптомів ВЗК складають позакишкові прояви, спричинені системною дією імунопатологічних механізмів. Вони в 3 рази частіше зустрічаються при виразковому коліті та хворобі Крона з ураженням товстого кишечника, ніж при ізольованому термінальному ілеїті, типовому для БК. Позакишкові ознаки обтяжують перебіг запального захворювання, знижують якість життя та можуть стати причиною інвалідизації.

Поразка опорно-рухової системи представлена ​​артритом великих суглобів, остеопорозом, сакроілеїтом та анкілозуючим спондилітом (хворобою Бехтерева). Порушення зору виникають внаслідок епісклериту та увеїту. Залучення до процесу шкіри та слизових оболонок проявляється вузлуватою еритемою, афтозним стоматитом, гангренозною піодермією.

У 3-5% хворих на ВЗК виникають патології гепатобіліарної системи: первинний склерозуючий холангіт, аутоімунний гепатит, жовчнокам’яна хвороба. При тривалому існуванні захворювання та значному ураженні кишечника розвивається синдром мальабсорбції, який супроводжується залізодефіцитною або В12-дефіцитною анемією, полігіповітамінозами, ознаками нестачі мікроелементів.

Імовірність тяжкого загострення ВЗК становить 15% протягом життя. При проведенні адекватного лікування рецидиви виникають у 50% пацієнтів у перші 5 років від початку терапії, у 80% хворих протягом 10 років. Серйозною проблемою залишається залежність від системних стероїдів, які застосовуються для усунення загострень – в організмі знижується синтез власних гормонів, тому після відміни ліків можлива надниркова недостатність.

До життєзагрозних наслідків запальних захворювань відносять токсичну дилатацію кишечника, перфорацію стінки з масивною кровотечею. Для БК характерне утворення нориць, які відкриваються в періанальній ділянці. При загоєнні виразок найчастіше формуються рубцеві стриктури, які порушують пасаж калових мас і з часом призводять до гострої кишкової непрохідності.

ВЗК відносять до факультативних передракових захворювань. Ризик розвитку колоректального раку зростає у 20 разів у порівнянні із середньопопуляційним значенням. Від маніфестації запального захворювання кишківника до формування злоякісної пухлини проходить більше 10 років. Якщо людина хворіє довше 30 років, ймовірність розвитку раку становить понад 18%.

При підозрі на ВЗК пацієнту потрібна консультація лікаря-гастроентеролога. Перший етап діагностики – уточнення скарг і детальний збір анамнезу, щоб уточнити час і черговість появи симптомів, кількість позакишкових проявів, результативність лікування, що проводилося раніше. Другий етап – фізикальне обстеження з пальпацією живота та оглядом періанальної зони. На третьому етапі призначаються такі методи дослідження:

• Неінвазивні методи візуалізації. Базове обстеження при гастроентерологічних скаргах включає УЗД та оглядову рентгенографію органів черевної порожнини, рентгенологічне дослідження з контрастуванням. У спірних випадках для уточнення діагнозу призначають КТ чи МРТ органів живота.
• Ендоскопічна діагностика. При синдромі коліту проводиться колоноскопія, щоб оцінити ступінь та поширеність ураження стінки кишківника, виконати біопсію уражених ділянок для гістологічного аналізу. При хворобі Крона із залученням у процес верхніх відділів шлунково-кишкового тракту потрібно ЕФГДС, за показаннями призначають капсульну ендоскопію.
• Біопсія стінки кишківника. До патогномонічним ознак запальних захворювань кишечника відносять поверхневі (при НЯК) або глибокі щілиноподібні виразки (при БК), лімфоплазмоцитарну інфільтрацію, структурні зміни ворсин. При виразковому коліті визначаються порушення секреції слизу та крипт-абсцеси.
• Лабораторні дослідження. До стандартного комплексу входить клінічний та біохімічний аналіз крові, визначення острофазових показників, коагулограма. Також проводиться копрограма, бактеріологічний посів калу, аналіз калових мас на яйця гельмінтів.

Диференційна діагностика

При постановці діагнозу виключають найпоширеніші причини абдомінальних болів та диспепсичних порушень. ВЗК диференціюють з інфекційними хворобами (сальмонельоз, дизентерія, амебіаз, паразитози), антибіотик-асоційованою діареєю, туберкульозом кишечника, ішемічним колітом. Виділення крові з фекаліями вимагає диференціальної діагностики з гемороєм, анальною тріщиною, колоректальним раком.

Консервативна терапія

При хворобі Крона та виразковому коліті потрібне комплексне медикаментозне лікування для індукції та тривалої підтримки ремісії, профілактики ускладнень. Терапевтична програма підбирається з урахуванням ступеня тяжкості захворювання, вираженості клінічних проявів, наявності позакишкової симптоматики. Використовувані препарати поділяються на 3 категорії:

• Кошти для індукції ремісії. У першу лінію терапії входять системні глюкокортикостероїди та імуносупресори, за показаннями їх доповнюють антибіотиками та саліцилатами. Високу ефективність показують генно-інженерні препарати – моноклональні антитіла до прозапальних цитокінів.
• Протирецидивні засоби. Після ліквідації гострих проявів призначаються підтримуючі курси імуносупресорів, препаратів 5-аміносаліцилової кислоти та моноклональних антитіл. Основне завдання цього етапу – стійкий контроль симптомів без застосування гормонів.
• Допоміжні медикаменти. Використовується фармакотерапія для корекції ускладнень ЗЗК: препарати заліза при анемії, засоби з кальцієм при остеопорозі, парентеральні розчини для усунення білково-електролітних порушень.

Хірургічне лікування

Операцію призначають при ускладненій формі запального захворювання, відсутності ефекту від консервативної терапії. По можливості обмежуються мінімально травматичними втручаннями: стриктуропластика, дилатація стриктур, ендоскопічна зупинка кровотечі, щоб зберегти цілісність кишечника. Глибоке ураження стінки кишки потребує резекції окремих ділянок з накладенням анастомозів або виведенням стоми.

Правильно підібране лікування дозволяє контролювати симптоматику запальних захворювань кишечника та підтримувати задовільну якість життя пацієнта. При розвитку ускладнень та потреби у радикальних операціях прогноз сумнівний. Оскільки причини та фактори ризику точно не визначені, ефективних превентивних заходів немає. Вторинна профілактика полягає у ранній діагностиці та своєчасному початку терапії.