Запор

Запор — це поширений стан, при якому кал стає твердим і сухим, а людина відчуває труднощі або хворобливі відчуття при акті дефекації (часто з неповним випорожненням). Хоча частота випорожнень може змінюватися для різних людей, запор зазвичай визначається як менше 3 актів дефекації на тиждень (тяжкий запор — це ≤2 актів дефекації на місяць).

Причини запору

Запор — це складний стан, який може мати безліч причин. Для ефективного лікування важливо розбиратися в кожній з них. Розглянемо основні категорії:

1. Ідіопатичний запор: це тип запору, для якого не виявлено органічних причин. Для цієї категорії характерні:

• синдром подразненого кишечнику з проявами у вигляді запору та функціонального запору;
• при обох типах можуть відзначатися уповільнений пасаж та/або функціональні порушення дефекації (недостатня пропульсивна сила дефекації або дисинергічна дефекація).

2. Захворювання товстої кишки: процеси, що відбуваються у товстій кишці, можуть викликати запор:

• дивертикульоз, новоутворення, включаючи рак;
• запальні захворювання, такі як хвороба Крона, ішемічний коліт;
• фізичні перешкоди, такі як грижі або заворот кишок.

3. Хвороби ануса та прямої кишки:

• звуження ануса, злоякісні новоутворення;
• геморой, тріщини та інші порушення на ділянці прямої кишки.

4. Застосування лікарських засобів: багато препаратів можуть викликати або посилити симптоми запору:

• анальгетики, антидепресанти, протисудомні засоби, препарати для лікування хвороби Паркінсона;
• лікарські засоби із вмістом кальцію або алюмінію, а також антигіпертензивні препарати (блокатори β-адренорецепторів, блокатори кальцієвих каналів, діуретики, клонідин), антагоністи рецептора 5-HT3), пероральні контрацептиви;
• неправильне застосування проносних препаратів може погіршити ситуацію.

5. Захворювання органів малого таза:

• пухлинні процеси яєчників та матки;
• ендометріоз, який може викликати зміни в кишечнику та запор.

6. Хвороби периферичної нервової системи:

• рідкісна хвороба Гіршпрунга та хвороба Шагаса, що впливають на нервові клітини кишечнику;
• автономні нейропатії, включаючи пов’язані з цукровим діабетом, та стани, що призводять до псевдообструкції кишечнику.

7. Патології центральної нервової системи (ЦНС):

• захворювання, що впливають на головний мозок, такі як розсіяний склероз, хвороба Паркінсона та цереброваскулярні ураження;
• травми та пухлини головного та спинного мозку.

8. Ендокринні та метаболічні порушення:

• дисбаланс гормонів, спричинений захворюваннями, такими як гіпотиреоз чи цукровий діабет;
• порушення мінерального обміну, наприклад, гіперкальціємія або гіпокаліємія.

9. Період вагітності: перерозподіл положення органів та гормональні зміни можуть призвести до запору.
10. Психологічні проблеми: стани, такі як депресія або нервова анорексія, можуть впливати на роботу кишечнику.
11. Захворювання сполучної тканини: деякі системні захворювання, такі як системна склеродермія або дерматоміозит, впливають на кишечник, спричиняючи запор.

Розуміння причин запору є ключовим елементом у підборі найефективнішого лікування.

Діагностика

Коли пацієнт скаржиться на запор, важливо провести всебічний аналіз стану.

1. Суб’єктивне та об’єктивне дослідження

Оцінка скарг та загального стану:

• визначення частоти та характеру дефекації, тривалості запору;
• визначення особливостей калу — чи можна порівняти кал з твердими горіхами або довгими тугими грудочками;
• аналіз супутніх симптомів, таких як біль у животі, блювання, лихоманка.

Анамнез захворювання:

• вивчення історії хвороби, препаратів, які пацієнт приймає чи приймав;
• психологічна оцінка, враховуючи пов’язані із запором психічні розлади, а також інші захворювання нервової та ендокринної системи.

Фізичне обстеження:

• пальцеве обстеження прямої кишки допоможе оцінити стан анального сфінктера, визначити наявність тріщин, виразок та інших порушень;
• визначення «червоних прапорців» — симптомів, що вказують на можливу органічну причину запору, таких як кров у калі (прихована або яку можна визначити візуально), анемія, зменшення маси тіла, виявлення пухлин при пальпації, біль у животі, що порушує сон (пацієнт прокидається вночі), та сімейна історія певних захворювань (рак товстої кишки, неспецифічні ентероколіти).

Отже, комплексне діагностичне обстеження допомагає визначити причину запору, а також виявити можливі супутні захворювання чи стани. Необхідно приділяти особливу увагу пацієнтам, у яких запор з’явився вперше, та шукати ознаки органічної причини запору.

2. Допоміжні дослідження

При діагностиці запору, крім аналізу клінічної картини та симптомів, можуть знадобитися додаткові дослідження для визначення його причин та подальших методів лікування.

Лабораторна діагностика:

• загальний аналіз крові: показники аналізу показують загальну картину здоров’я пацієнта;
• визначення рівня глюкози, кальцію та тиреотропного гормону у плазмі крові: може виявити супутні ендокринні або метаболічні порушення.

Аналіз калу:

• визначення прихованої крові, що може вказувати на внутрішню кровотечу чи інші патологічні процеси.

Ендоскопічні та радіологічні дослідження товстої кишки:

• колоноскопія: рекомендується для осіб віком від 50 років або за наявності симптомів, які потребують особливої уваги. Мета — раннє виявлення можливих порушень, включаючи рак товстої кишки.

Біопсія товстої кишки:

• проводиться при підозрі на рідкісні захворювання, наприклад хвороба Гіршпрунга.

Крім того, функціональні дослідження товстої кишки та ануса, такі як манометрія та дефекографія, а також дослідження транзиту вмісту по товстій кишці, можуть бути показані для більш точної діагностики у пацієнтів з особливо стійкими до стандартного лікування формами запору (ідіопатичний запор), зазвичай викликаними функціональними порушеннями дефекації або інертною ободовою кишкою.

Важливо підходити до кожного пацієнта індивідуально, враховуючи його історію захворювання, симптоми та результати всіх проведених досліджень.

3. Діагностичні критерії функціонального запору

Запор може бути викликаний різними причинами, але щодо функціонального запору слід орієнтуватися на конкретні критерії. Якщо за останні 3 міс (за умови, що перші симптоми з’явилися не менше ніж 6 міс тому) фіксуються 2 або більше з наведених нижче симптомів, можливо, це функціональний запор:

1. Проблеми при дефекації: якщо доводиться докладати зусиль за більш ніж 25% спроб дефекації.
2. Консистенція калу: грудкоподібний або занадто твердий кал при більш ніж 25% випадків дефекації вказує на нестачу рідини або повільне проходження калу через кишечник.
3. Відчуття неповного випорожнення кишечнику: коли відчувається, що процес дефекації не завершено.
4. Бар’єрні відчуття: якщо виникають відчуття перешкоди чи труднощі на ділянці прямої кишки чи ануса (25% випадків).
5. Мануальна допомога: якщо доводиться допомагати рукою для покращання дефекації (наприклад видаляти кал пальцями або підтримувати ділянку тазового дна) більш ніж у 25% випадків.
6. Менше 3 природних актів дефекації на тиждень також вказує на запор.

Варто відзначити, що при функціональному запорі кал може бути рідким, але тільки якщо не застосовують проносні препарати. Крім того, такий запор не відповідає критеріям синдрому подразненого кишечнику.

Лікування

При появі симптомів запору першорядним завданням є усунення його причини, якщо це можливо. Якщо пряма кишка заповнена каловими масами, необхідно їх видалити. Для цього застосовуються фосфатні клізми або макрогол, а при необхідності використовують пальцеву евакуацію калу, попередньо провівши седацію.

Основні методи лікування

Що робити при запорах?

1. Нефармакологічне лікування

Цей етап є ключовим на початку терапії.

Дієтологічні рекомендації (дієта при запорах): у раціоні слід збільшити кількість харчової клітковини до 20–30 г на день, розбивши цю кількість на декілька прийомів їжі. Можливі джерела:

• пшеничні висівки: 3–4 столові ложки — це 15–20 г клітковини;
• мюслі: 80 г містять близько 5 г клітковини;
• фрукти: 3 яблука або 5 бананів, або 2 апельсини забезпечать 5 г клітковини;
• вживання рідини: для стимуляції травлення слід збільшити об’єм рідини до 3 л на день;
• якщо харчова клітковина викликає побічні ефекти (наприклад здуття, бурчання у животі або біль), можна зменшити її кількість або перейти до інших засобів, що збільшують обсяг випорожнень. Наприклад препарати, що містять подорожник блошиний, або осмотичні проносні засоби.

Застосування харчової клітковини не рекомендується при дисинергічній дефекації (клітковина може збільшити вираженість симптомів) або токсичному мегаколоні.

Адаптація способу життя:

• фізична активність: регулярні фізичні вправи допомагають стимулювати роботу кишечнику та покращити його функціонування. Необов’язково записуватися у спортзал — навіть прості вправи чи щоденні прогулянки можуть дати позитивний ефект;
• регулярність: слід привчати своє тіло до регулярної дефекації щоранку після сніданку. Проводити 15–20 хв у туалеті, створюючи ритуал, але уникати зайвих зусиль;
• психологічний підхід: стримування акту дефекації може спричинити погіршення стану;
• адаптація в умовах госпіталізації: для пацієнтів, які перебувають у стаціонарі або потребують паліативної допомоги, краще використовувати унітаз, а не судно, оскільки це може покращити процес дефекації та зменшити вираженість стресу.

Перегляд медикаментозної терапії:

• слід переглянути список препаратів, які приймає пацієнт. Скасувати або замінити ті з них, які можуть викликати розвиток запору, якщо це не суперечить основній терапії.

Тренування дефекації:

• тренування дефекації з використанням методу біологічного зворотного зв’язку може бути особливо необхідним для пацієнтів з функціональними порушеннями дефекації. Цей метод допомагає пацієнтам усвідомити та контролювати роботу м’язів тазового дна, покращуючи процес дефекації.

2. Фармакотерапія при запорі

Якщо методи, що ґрунтуються на зміні способу життя та дієти, не приносять очікуваного ефекту, слід розглянути можливість фармакологічної інтервенції.

Вибір лікарських засобів:

• як початковий етап можна розглянути осмотичні або подразнювальні (бісакодил) препарати. Дозу необхідно підбирати індивідуально (потрібний деякий час для експериментів та корекції);
• якщо при застосуванні одного лікарського засобу не досягається терапевтичний результат, можливо, потрібна комбінація препаратів (двох) з різних груп.

Тривалість лікування:

• рекомендується провести курс лікування протягом 2–3 міс. Якщо не досягнуто очікуваного терапевтичного ефекту, слід провести додаткові функціональні дослідження кишечнику;
• при дисинергічній дефекації (порушення узгодженості роботи тазових м’язів та прямої кишки під час акту дефекації) можуть бути складності та біль під час випорожнення кишечнику. Щоб полегшити цей стан, рекомендуються наступні методи: осмотичні лікарські засоби (гліцерол, макрогол), періодичні клізми — цей метод пропонується з метою видалення залягаючого калу з прямої кишки, коли він стає причиною запору. Однак слід з обережністю застосовувати препарати, які збільшують об’єм калу або чинять подразнювальну дію, оскільки вони можуть збільшити вираженість симптомів дисинергії.

Специфічні умови:

• у пацієнтів зі злоякісними новоутвореннями слід уникати препаратів, які збільшують об’єм калу;
• при запорі через прийом опіоїдів слід розглянути можливість застосування комбінації певних подразнювальних та осмотичних препаратів. Також можна переглянути застосування морфіну (викликає запор) та замінити його на інші опіоїди, які менше впливають на роботу кишечнику та рідше викликають запор (трамадол, метадон, комбінація оксикодону з налоксоном у співвідношенні 2:1 у формі пігулок).

Екстрені заходи:

• при стійкому до фармакотерапії запорі або неможливості приймати пероральні препарати можна застосовувати клізми, до складу яких входять фосфати або 0,9% розчин NaCl. Однак слід уникати використання теплої води або води з додаванням мила.

Для ефективного лікування запору потрібен індивідуальний підхід, який може включати поєднання кількох методів. У деяких випадках запор може бути ознакою серйознішого захворювання або стану.