Жовчний перитоніт

Жовчний перитоніт – це тяжке запальне захворювання очеревини, викликане надходженням жовчі в порожнину живота. Клінічні прояви розвиваються стрімко: виникає гострий інтенсивний біль у правому підребер’ї, блювання, здуття живота, гіпотонія та тахікардія, наростають симптоми інтоксикації. Загальний стан пацієнта погіршується до порушення свідомості (сопору, ступору). Діагностика полягає у проведенні хірургічного огляду, лабораторних аналізів, УЗД, оглядової рентгенографії та МСКТ черевної порожнини. Лікування комбіноване. В екстреному порядку виконують хірургічне втручання з усуненням джерела перитоніту, призначають антибіотики, знеболювальні та протишокові препарати, парентеральні розчини.

Жовчний перитоніт – ускладнення запальних та деструктивних захворювань органів біліарної системи, викликане виливом жовчі в черевну порожнину. Поширеність патології становить 10-12% від усіх перитонітів. Хвороба відноситься до життєзагрозних станів, зустрічається у практиці лікарів різних спеціальностей: гастроентерологів, абдомінальних хірургів, реаніматологів. Пильна увага до цієї патології пов’язана з високим рівнем смертності, тяжким станом пацієнтів та складністю ранньої діагностики. Незважаючи на бурхливий розвиток хірургії, летальність залишається високою, варіює від 20 до 35% залежно від причин перитоніту. У чоловіків захворювання реєструється у 2-2,5 рази частіше, ніж у жінок.

Серед факторів, що збільшують ризик розвитку деструктивної патології жовчного міхура і жовчовивідних шляхів, виділяють: тривалий перебіг цукрового діабету, атеросклероз судин, анемію, літній та старечий вік, системні та аутоімунні захворювання, часті загострення хронічного панкреатиту. До безпосередніх причин формування біліарного перитоніту відносять:

• Захворювання жовчного міхура. Вчасно не діагностований флегмонозний і гангренозний холецистит призводить до прориву жовчного міхура і вилити вміст у черевну порожнину. Цей стан зустрічається з частотою 6-7%.
• Хірургічні втручання на жовчних шляхах. Реконструктивні операції та втручання з накладенням анастомозів можуть призвести до порушення герметичності жовчних проток через неспроможність швів, нещільно затиснутої кліпси. У цьому випадку відбувається підтікання жовчі та розвиток перитоніту. Дане ускладнення може виникнути при порушенні техніки виконання біопсії пункції печінки або через печінкового дренування біліарних проток.
• Травми печінки або жовчовивідних шляхів. В результаті травматичного пошкодження різного генезу (ножеве, вогнепальне поранення) порушується цілісність стінки жовчного міхура, холедоха із закінченням жовчі в живіт.
• Жовчнокам’яна хвороба. Тривале знаходження конкрементів у холедосі призводить до формування пролежнів та перфорації жовчної протоки з виливом жовчі.

Вкрай рідко захворювання розвивається без певної причини внаслідок підвищення тиску та мікронадривів у жовчних протоках на фоні важкого запалення підшлункової залози, спазму сфінктера Одді, емболії судин, що кровопостачають жовчний міхур та холедох.

Жовч утворюється в клітинах печінки і по протоці міхура надходить в жовчний міхур. До її складу входять жовчні кислоти, пігменти (білірубін, лецитин та ін.), невелика кількість ферментів (амілаза, ліпаза), амінокислоти та неорганічні речовини (натрій, калій та ін.). Жовч має агресивне лужне середовище. При попаданні в черевну порожнину викликає спочатку подразнення та запалення очеревини, а потім і некроз стінок черевної порожнини, паренхіматозних органів. Подальша дія жовчі призводить до всмоктування її компонентів у кров та розвитку інтоксикації. У печінці та нирках формуються дегенеративні процеси: виникає набряк, білкова та жирова дистрофії з наслідком некрозу.

Жовчний перитоніт може бути прободним та пропітним. У разі захворювання розвивається внаслідок фільтрації жовчі через стінку жовчного міхура в черевну порожнину. В абдомінальній хірургії виділяють гостру, підгостру та хронічну форму хвороби. Виходячи з поширеності патологічного процесу, розрізняють:

• Відмежований (місцевий) перитоніт. Під цим станом мається на увазі скупчення жовчного вмісту в кишенях очеревини або формування відмежованого утворення (інфільтрату, абсцесу).
• Розлитий (поширений) перитоніт. До патологічного процесу залучаються більше 2-х анатомічних областей черевної порожнини. Даний варіант є найнебезпечнішим і частіше призводить до серйозних ускладнень.

Клінічна картина хвороби залежить від швидкості проникнення і кількості жовчі, що надійшла в черевну порожнину, площі поразки. Повільний вилив біліарного вмісту призводить до розвитку хронічного та підгострого перитоніту зі слабовираженими симптомами. Швидке проникнення жовчі у перитонеальний простір призводить до яскраво вираженої симптоматики з різким погіршенням стану хворого. Протягом захворювання виділяють кілька стадій.

1 стадія (початкова) маніфестує через кілька годин після виходу жовчі із жовчних шляхів. У цей період розвиваються запальні зміни очеревини, формується серозний чи серозно-фібринозний випіт. З’являються гострі ріжучі або колючі болі в правому підребер’ї, що іррадіюють у праву лопатку, ключицю. Відзначається рефлекторне блювання, відрижка, печія. Стан хворого різко погіршується: пацієнт приймає вимушене становище правому боці з наведеними до живота ногами, обличчя бліде, виступає холодний піт, підвищується ЧСС, з’являється задишка. Температура тіла може залишатися нормальною або трохи підвищеною. При пальпації живіт болісний у всіх відділах, виявляється напруга м’язів. Зазначаються диспепсичні явища: здуття живота, запор.

2 стадія (токсична) розвивається через 1-2 доби після початку хвороби. Наростає інтоксикація, запальний процес набуває генералізованої форми. Загальний стан хворого погіршується: рівень свідомості – ступор-сопор із періодами збудження, виникає часте блювання, сухість у роті. Блювотні маси мають бурий колір та неприємний запах. Шкіра волога та бліда, відзначається акроціаноз. Дихання стає поверхневим, частим. Зазначається гіпотонія, помірна тахікардія. Підвищується температура тіла до 39-40 ° С, язик сухий з бурим нальотом. Живіт при пальпації напружений, різко позитивні симптоми Щоткіна-Блюмберга, Кера, Ортнера-Грекова, Мюссі та ін. Стілець відсутній, гази не відходять, з’являється олігурія.

3 стадія (термінальна) жовчного перитоніту формується на 2-3 добу. Характеризується украй важким станом. Пацієнт у сопорі, періодично скрикує, обличчя землістого кольору, очі запалі, риси загострені. Подих аритмічне, поверхневе, пульс ниткоподібний, виражена гіпотонія. Тварини здуті, пацієнт не реагує на пальпацію, при аускультації перистальтика відсутня, розвивається анурія.

Тривалий перебіг жовчного перитоніту призводить до проникнення жовчних кислот у кров, виникнення холемії. Поширення інфекції та генералізація запального процесу веде до формування сепсису та інфекційно-токсичного шоку. Біліарний перитоніт викликає порушення роботи нирок та печінки з розвитком нирково-печінкової недостатності.

Постановка правильного діагнозу здійснюється абдомінальним хірургом, що часто викликає труднощі через стрімкий розвиток симптомів хвороби та відсутність специфічної клінічної картини. Захворювання відноситься до невідкладної патології, що вимагає проведення швидкої раціональної діагностики та екстреного лікування. Діагностика жовчного перитоніту складається з кількох етапів:

1. Огляду абдомінального хірурга. Фахівець проводить опитування пацієнта на предмет захворювань жовчного міхура, операцій в анамнезі та ін. Потім виконує фізикальний огляд (пальпація, перкусія та аускультація живота) та призначає інструментальні та лабораторні дослідження.
2. УЗД черевної порожнини. Дозволяє виявити рідину в абдомінальній порожнині, наявність стороннього утворення (абсцесу, кісти), каміння холедоха, зміну форми та конфігурації жовчного міхура.
3. Оглядова рентгенографія черевної порожнини. Виявляє зміни, спричинені перфорацією жовчного міхура чи холедоха, визначає вільний газ, кишкову непрохідність. Непрямими ознаками перитоніту є обмежена екскурсія діафрагми і наявність випоту в плевральних синусах.
4. МСКТ органів черевної порожнини. Найкращим чином візуалізує патологічні зміни з боку жовчовивідних шляхів та жовчного міхура.
5. Лабораторні дослідження. В ОАК відзначається лейкоцитоз, підвищення ШОЕ, анемія. У біохімічному аналізі крові підвищується рівень АЛТ, АСТ, білірубіну, ЛФ, амілази та ін.

Диференціальна діагностика проводиться з перитонітом, викликаним панкреонекрозом, прободною виразкою 12-палої кишки та шлунка та ін. Часто причину розвитку перитоніту вдається виявити лише інтраопераційно. Болі в животі часто диференціюють з гострим апендицитом, холециститом, правостороннім паранефритом та жовчнокам’яною колікою.

Тактика лікування залежить від початкового захворювання, обсягу ураження та загального стану пацієнта. На всіх стадіях хвороби проводять екстрене хірургічне втручання, спрямоване на порятунок від патології, що призвела до розвитку перитоніту (прокидання жовчного міхура, неспроможність операційних швів та ін.). При ураженнях жовчовивідних шляхів виконують холецистектомію або холедохотомію, дренування біліарної протоки, накладання повторного анастомозу, обов’язкове дренування та ревізію черевної порожнини.

При ідіопатичній формі захворювання обмежуються санацією та дренуванням абдомінальної порожнини. Поряд з операцією пацієнту показано проведення дезінтоксикаційної, комбінованої антибактеріальної, протизапальної та знеболювальної терапії. Хворі мають перебувати в умовах реанімаційного відділення.

Прогноз жовчного перитоніту залежить від поширеності та занедбаності патологічного процесу. При виконанні операції на початковому етапі хвороби прогноз найчастіше сприятливий. Формування розлитого перитоніту з розвитком сепсису може призвести до смерті навіть після проведеного втручання. Профілактика біліарного перитоніту полягає у своєчасній діагностиці та лікуванні хронічних захворювань жовчовивідних шляхів, ретельному спостереженні за хворими, проведенні УЗД-контролю в період реабілітації після операцій на черевній порожнині.