Видалення сторонніх тіл у верхніх відділах ШКТ

Ця настанова є офіційною заявою Європейського товариства шлунково-кишкової ендоскопії (ESGE). Вона стосується видалення сторонніх тіл у верхніх відділах шлунково-кишкового тракту у дорослих. Перекладено командою sutura.org.ua

Рекомендації

Неендоскопічні заходи

1 ESGE рекомендує проводити діагностичне обстеження на основі анамнезу та симптомів пацієнта. ESGE рекомендує фізикальне обстеження, спрямоване на загальний стан пацієнта та оцінку ознак будь-яких ускладнень (сильна рекомендація, докази низької якості).

2 ESGE не рекомендує проводити рентгенологічне обстеження пацієнтам з некістковою харчовою болюсною імплантацією без ускладнень. Ми рекомендуємо звичайну рентгенографію для оцінки наявності, розташування, розміру, конфігурації та кількості проковтнутих сторонніх тіл, якщо є підозра на проковтування рентгеноконтрастних об’єктів або тип об’єкта невідомий (сильна рекомендація, докази низької якості).

3 ESGE рекомендує проводити комп’ютерну томографію (КТ) всім пацієнтам з підозрою на перфорацію або інше ускладнення, яке може потребувати хірургічного втручання (сильна рекомендація, докази низької якості).

4 ESGE не рекомендує ковтання барію через ризик аспірації та погіршення ендоскопічної візуалізації (сильна рекомендація, докази низької якості).

5 ESGE рекомендує клінічне спостереження без необхідності ендоскопічного видалення для ведення безсимптомних пацієнтів з проковтуванням тупих і дрібних предметів (за винятком батарейок і магнітів). Якщо це можливо, доцільним є амбулаторне лікування (сильна рекомендація, докази низької якості).

6 ESGE рекомендує наглядати за безсимптомними пацієнтами, які приховали пакетики з наркотиками, проковтнувши їх (“бодіпакування”). Ми не рекомендуємо проводити ендоскопічне вилучення. Ми рекомендуємо хірургічне втручання у випадках підозри на розрив пакета, відсутності просування пакета або кишкової непрохідності (сильна рекомендація, докази низької якості).

Ендоскопічні заходи

7 ESGE рекомендує екстрену (бажано протягом 2 годин, але не пізніше 6 годин) терапевтичну езофагогастродуоденоскопію при сторонніх тілах, що спричиняють повну обструкцію стравоходу, а також при наявності гострих предметів або батарейок у стравоході. Ми рекомендуємо термінову (протягом 24 годин) терапевтичну езофагогастродуоденоскопію для інших сторонніх тіл стравоходу без повної обструкції (сильна рекомендація, докази низької якості).

8 ESGE пропонує лікування застрягання харчового болюсу в стравоході шляхом обережного проштовхування болюсу в шлунок. Якщо ця процедура не є успішною, слід розглянути можливість ретракції (слабка рекомендація, докази низької якості). Ефективність медичного лікування стравохідного болюсного просування їжі є дискусійним питанням. Тому рекомендується, щоб медикаментозне лікування не затримувало проведення ендоскопії (сильна рекомендація, докази низької якості).

9 У випадках потрапляння харчової грудки в стравохід ESGE рекомендує, окрім лікувальної ендоскопії, провести діагностичне обстеження на предмет можливого основного захворювання, включаючи гістологічну оцінку (сильна рекомендація, докази низької якості).

10 ESGE рекомендує термінову (протягом 24 годин) терапевтичну езофагогастродуоденоскопію для виявлення сторонніх тіл у шлунку, таких як гострі предмети, магніти, батарейки та великі/довгі предмети. Ми пропонуємо не термінову (протягом 72 годин) терапевтичну езофагогастродуоденоскопію при тупих сторонніх тілах середнього розміру в шлунку (сильна рекомендація, низька якість доказів).

11 ESGE рекомендує використовувати захисний пристрій, щоб уникнути пошкодження стравоходу/глотки та аспірації під час ендоскопічного видалення гострого стороннього тіла. Ендотрахеальна інтубація повинна розглядатися у випадку високого ризику аспірації (сильна рекомендація, докази низької якості).

12 ESGE рекомендує використовувати відповідні пристрої для вилучення відповідно до типу та розташування стороннього тіла, що потрапило всередину (слабка рекомендація, докази низької якості).

13 Після успішного і неускладненого ендоскопічного видалення сторонніх тіл, що проковтнули, ESGE рекомендує виписувати пацієнта. Якщо сторонні тіла не вдалося або неможливо видалити, пропонується індивідуальний підхід в залежності від розміру та типу стороннього тіла (слабка рекомендація, низька якість доказів).

Вступ

Проковтування сторонніх тіл та потрапляння харчової грудки в організм часто зустрічаються в клінічній практиці. Більшість випадків проковтування чужорідних тіл трапляється переважно у дитячому віці. Більшість проковтнутих чужорідних тіл (80%-90%) самостійно виходять з організму. Однак, приблизно 10% -20% випадків проковтування сторонніх тіл потребують ендоскопічного видалення, в той час як менше 1% потребують хірургічного втручання для вилучення стороннього тіла або лікування ускладнень. Ця настанова має на меті надати ендоскопістам всебічний огляд діагностичних і терапевтичних методів лікування проковтнутих сторонніх тіл у дорослих. Щодо лікування проковтнутих сторонніх тіл у дітей ми посилаємося на клінічний звіт Комітету з ендоскопії NASPGHAN.

Рекомендації та положення

Проковтування чужорідного тіла та потрапляння харчового болюсу

Проковтування справжніх сторонніх тіл (тобто нехарчових предметів) частіше трапляється у дітей, ніж у дорослих. У дорослих заковтування харчової грудки в стравохід є набагато більш поширеною проблемою з оціночною щорічною захворюваністю 13/100 000 осіб. Справжнє проковтування стороннього тіла у дорослих, як навмисне, так і ненавмисне, частіше трапляється у людей похилого віку; у пацієнтів із затримкою розвитку, психічними розладами або алкогольною інтоксикацією; у в’язнів, які шукають вторинну вигоду. Класифікація чужорідних тіл наведена в таблиці 1 та декілька прикладів на рис. 1.

Неендоскопічні заходи

ESGE рекомендує проводити діагностичне обстеження на основі анамнезу та симптомів пацієнта. ESGE рекомендує фізикальне обстеження, спрямоване на загальний стан пацієнта та оцінку ознак будь-яких ускладнень (сильна рекомендація, докази низької якості).

У адекватних пацієнтів зазвичай достатньо легко дізнатись причину проковтування, включаючи час, тип проковтнутого стороннього тіла та появу симптомів. У пацієнтів з психічними розладами та у випадках навмисного проковтування стороннього тіла з метою вторинної вигоди (наприклад, ув’язненими) медичне обстеження може бути ускладнене. Пацієнти зі сторонніми тілами стравоходу, особливо з болюсами їжі, що потрапили в стравохід, майже завжди мають симптоматику і можуть вказати час появи симптомів і точну локалізацію дискомфорту. Однак зона відчуття дискомфорту часто не відповідає місцю розташування чужорідного тіла. Сторонні тіла стравоходу призводять до таких симптомів, як дисфагія, загрудинний біль; біль у горлі, відчуття стороннього тіла, блювання та відрижка також є дуже поширеними.

Респіраторні симптоми включають задуху, стридор або задишку і можуть бути наслідком слиновиділення або стиснення трахеї стороннім тілом. Підвищене слиновиділення і нездатність ковтати рідину є ознаками повної непрохідності стравоходу. Коли чужорідне тіло пройшло стравохід, більшість пацієнтів відчувають себе добре, але відчуття чужорідного тіла з дисфагією може зберігатися протягом декількох годин і, таким чином, може імітувати наявність чужорідного тіла в стравоході. Фізикальне обстеження є обов’язковим для виявлення ускладнень, пов’язаних з прийомом їжі, таких як непрохідність тонкої кишки. Симптоми, що вказують на перфорацію, включають лихоманку, тахікардію, перитоніт, підшкірну крепітацію і набряк шиї або грудної клітки. Слід провести обстеження легень, щоб оцінити наявність хрипів або аспірації.

ESGE не рекомендує проводити радіологічне обстеження пацієнтам з некістковим болюсним проковтуванням їжі без ускладнень. Ми рекомендуємо звичайну рентгенографію для оцінки наявності, розташування, розміру, конфігурації та кількості проковтнутих сторонніх тіл, якщо є підозра на проковтування рентгеноконтрастних об’єктів або тип об’єкта невідомий (сильна рекомендація, докази низької якості).

Якщо в анамнезі є відомості про проковтування стороннього тіла, рекомендується провести рентгенографічне дослідження шиї, грудної клітки та живота, щоб оцінити наявність, локалізацію, розмір, конфігурацію та кількість проковтнутих об’єктів. Крім того, можна виявити такі ускладнення, як аспірація, вільне повітря в середостінні/очеревині або підшкірну емфізему. Щоб мінімізувати променеве навантаження, як початковий метод скринінгу рекомендується звичайна рентгенографія, але частота хибнонегативних результатів сягає 47 %. Тому двопланова рентгенографія рекомендується, якщо об’єкт не виявляється на звичайних рентгенограмах. Більшість справжніх чужорідних тіл можна ідентифікувати рентгенологічно, проте тонкі металеві предмети, дерево, пластик і скло, а також риб’ячі або курячі кістки не завжди легко побачити (табл. 2). При рентгенологічній оцінці харчового болюсу частота хибнонегативних результатів становить близько 87 %, тому рентген не є достатнім і не є обов’язковим у пацієнтів з некістковим харчовим болюсом і без клінічних ознак перфорації.

ESGE рекомендує проводити комп’ютерну томографію (КТ) всім пацієнтам з підозрою на перфорацію або інше ускладнення, яке може потребувати хірургічного втручання (сильна рекомендація, докази низької якості).

У дорослих риб’ячі кістки та інші кісткові фрагменти є найбільш поширеними чужорідними тілами, що потрапляють до стравоходу і, ймовірно, застрягають у верхньому відділі стравоходу з високим ризиком перфорації. Однак рентгенографія не завжди виявляє рентгеноконтрастні сторонні тіла, особливо риб’ячі кістки. Навіть коли риб’ячі кістки є достатньо рентгеноконтрастними, щоб їх можна було візуалізувати на рентгенограмах, великі м’якотканинні маси та рідина можуть затінювати низький вміст кальцію в кістці, особливо у пацієнтів з ожирінням. Результати ретроспективного дослідження за участю 358 пацієнтів, які проковтнули риб’ячі кістки, показали, що чутливість рентгенографії становить лише 32 %. У цих випадках КТ, з чутливістю від 90 % до 100 % і специфічністю 93,7 % до 100 %, значно перевершує рентгенографію.

Якщо на підставі клінічних або рентгенологічних даних є підозра на перфорацію, показана КТ. За допомогою КТ можна візуалізувати форму, розмір, розташування та глибину проникнення стороннього тіла та навколишніх тканин можна візуалізувати, що важливо для визначення варіантів лікування та оцінки ризиків ендоскопічного лікування. КТ не тільки надає кращу анатомічну інформацію, але й може виявити інші ускладнення, такі як утворення абсцесу, медіастиніт або аортальні/трахеальні нориці.

Інша складність полягає в тому, що наявність вільного газу під діафрагмою майже ніколи не спостерігається при перфорації шлунково-кишкового тракту стороннім тілом. Оскільки перфорація викликана вдавленням і прогресуючою ерозією стороннього тіла через стінку кишечника, місце перфорації покривається фібрином, сальником або сусідніми петлями кишечника. Це обмежує проходження великої кількості внутрішньопросвітного повітря в порожнину очеревини. Тому вільне внутрішньоочеревинне повітря є поганою рентгенологічною ознакою. Ділянка перфорації може бути ідентифікована на КТ як потовщений сегмент кишки, локалізований пневмоперитонеум, регіональна жирова інфільтрація або пов’язана з нею кишкова непрохідність. Окрім перфорації, показання до хірургічного лікування при потраплянні стороннього тіла є у випадках ускладнень, які неможливо усунути ендоскопічно (наприклад, кровотеча), або після невдалих спроб ендоскопічного видалення. Потрапляння стороннього тіла за межами ендоскопічної досяжності та непрохідність тонкої кишки також потребують хірургічного втручання.

ESGE не рекомендує прийом барію через ризик аспірації та погіршення ендоскопічної візуалізації (сильна рекомендація, докази низької якості).

При проведенні рентгенологічної діагностики не рекомендується використовувати барієвий розчин через ризик аспірації, а також через те, що фарбування стороннього тіла і слизової оболонки стравоходу контрастом заважає ендоскопічній візуалізації. Якщо припускається наявність стороннього тіла стравоходу, але його неможливо виявити на звичайній рентгенографії, можна розглянути можливість перорального застосування водорозчинної рентгеноконтрастної речовини (наприклад, Гастрографін; Bracco Diagnostics Inc.), за винятком випадків, коли клінічно підозрюється непрохідність стравоходу. В останніх випадках водорозчинні речовини протипоказані, оскільки вони є гіпертонічними і можуть спричинити набряк легенів при аспірації. Як правило, рентгеноконтрастне дослідження не повинно відстрочувати необхідні ендоскопічні процедури.

ESGE рекомендує клінічне спостереження без необхідності ендоскопічного видалення для лікування безсимптомних пацієнтів з проковтуванням тупих і дрібних предметів (за винятком батарейок і магнітів). Якщо це можливо, доцільним є амбулаторне лікування (сильна рекомендація, докази низької якості).

Більшість проковтнутих сторонніх тіл (80-90%) проходять через шлунково-кишковий тракт самостійно і без ускладнень. Застрягання, перфорація або непрохідність часто виникають у місцях фізіологічного звуження або кутів. До зон фізіологічного звуження належать верхній стравохідний сфінктер, дуга аорти, лівий головний бронх, нижній стравохідний сфінктер, пілорус, ілеоцекальний клапан і анус; дванадцятипала кишка є фізіологічним вигином. Після того, як чужорідні тіла пройшли стравохід, більшість з них виходять протягом 4-6 днів, а в рідкісних випадках – до 4 тижнів. Як правило, предмети діаметром більше 2-2,5 см не проходять через пілорус або ілеоцекальний клапан, а предмети довжиною більше 5-6 см не проходять через дуоденальний згин.

Консервативне амбулаторне лікування шляхом клінічного спостереження є доцільним для безсимптомних пацієнтів з тупими предметами в шлунку, які не перевищують 2-2,5 см в діаметрі та 5-6 см в довжину. Пацієнтів слід проінструктувати про ознаки перфорації або тонкокишкової непрохідності та про необхідність постійного спостереження за випорожненнями. За відсутності симптомів достатньо щотижневих рентгенограм для відстеження руху стороннього тіла. Якщо чужорідне тіло не виходить за межі шлунка протягом 3-4 тижнів, його слід видалити ендоскопічно.

ESGE рекомендує ретельне спостереження за безсимптомними пацієнтами, які заковтували пакетики з ліками (“бодіпакування”). Ми не рекомендуємо проводити ендоскопічне вилучення. Ми рекомендуємо хірургічне втручання у випадках підозри на розрив пакета, відсутності просування пакета або кишкової непрохідності (сильна рекомендація, докази низької якості).

Термін “бодіпакінг” означає контрабанду наркотиків шляхом приховування в шлунково-кишковому тракті. Заборонені наркотики (найчастіше кокаїн або героїн) упаковують у латексні презервативи або повітряні кульки і ковтаються або вводяться в пряму кишку кількома пакетами. Пакунки зазвичай можна побачити рентгенологічно. Розрив і потрапляння вмісту може призвести до смертельної інтоксикації. Тому не слід намагатися проводити ендоскопічне видалення, натомість рекомендується консервативний підхід, що включає стаціонарне лікування, клінічне спостереження, промивання всього кишечника та рентгенологічне спостереження для контролю проходження пакетів. Оскільки частота невдач консервативного підходу становить лише 2 %-5 %, його завжди доцільно застосовувати у безсимптомних осіб, які вживають препарати, що “упаковані в тіло”. Особи з симптомами мають ознаки інтоксикації або непрохідності кишечника і потребують хірургічного втручання. У випадках застрягання пакетів у кишечнику також показане хірургічне втручання.

Ендоскопічні заходи

ESGE рекомендує невідкладну (бажано протягом 2 годин, але не пізніше 6 годин) терапевтичну езофагогастродуоденоскопію при сторонніх тілах, що викликають повну непрохідність стравоходу, а також при гострих предметах і батарейках у стравоході. Ми рекомендуємо термінову (протягом 24 годин) терапевтичну езофагогастродуоденоскопію при інших сторонніх тілах стравоходу без повної обструкції (сильна рекомендація, низька якість доказів).

Сторонні тіла стравоходу та харчові грудки, що потрапили в стравохід, слід видаляти впродовж 24 годин, оскільки відтермінування зменшує ймовірність успішного видалення та збільшує ризик ускладнень. Ризик серйозних ускладнень (наприклад, перфорації з медіастинітом або без нього, заглоткового абсцесу та аортостравохідної нориці) зростає в 14,1 разів, якщо сторонні тіла перебувають у стравоході більше 24 годин.

Пацієнти з клінічними ознаками повної обструкції стравоходу (тобто гіперсалівація і неможливість ковтання рідини) мають високий ризик аспірації і потребують невідкладного (бажано протягом 2 годин, але не пізніше 6 годин) ендоскопічного втручання. Частота перфорації, спричиненої проковтуванням гострих предметів, становить до 35 %, тому рекомендується, щоб ці сторонні тіла також були видалені зі стравоходу в екстреному порядку. Батарейки або маленькі дискові батарейки (які використовуються в годинниках, слухових апаратах, калькуляторах та інших невеликих електронних пристроях) можуть дуже швидко спричинити пошкодження стравоходу, що призведе до перфорації або нориці внаслідок некрозу під впливом дії напруги, електричного розряду або хімічної травми. Вузький просвіт стравоходу сприяє контакту слизової оболонки з обома полюсами батарейки з подальшими електричними опіками. Крім того, некроз може бути наслідком витоку лужних речовин, що містяться в батарейці.

Батарейки також містять важкі метали, але в невеликих кількостях, які навряд чи можуть спричинити токсичність. Проковтування циліндричних батарейок трапляється рідко (0,6 % випадків) і рідше викликає симптоми.

ESGE пропонує лікування застрягання харчового болюсу в стравоході шляхом обережного проштовхування болюсу в шлунок. Якщо ця процедура безуспішна, слід розглянути можливість видалення (слабка рекомендація, низька якість доказів).

Ефективність медикаментозного лікування стравохідного болюсного проштовхування харчових мас є дискусійною. Тому рекомендується, щоб медикаментозне лікування не відкладало проведення ендоскопії (сильна рекомендація, докази низької якості).

Основним методом лікування харчового болюсу є проштовхувальна методика, з показниками успіху понад 90 % і мінімальними ускладненнями. Перед проштовхуванням харчового болюсу в шлунок слід спробувати обійти болюс за допомогою ендоскопа, щоб оцінити будь-яку обструктивну патологію стравоходу дистальніше харчового болюсу. Навіть якщо це неможливо, більшість харчових болюсів можна безпечно проштовхнути в шлунок, використовуючи інсуфляцію повітря і м’який проштовхуючий натиск. Розміщення ендоскопа з правого боку болюса може забезпечити більш легке і безпечне проходження в шлунок, оскільки шлунково-стравохідне з’єднання загнуте вліво від пацієнта. Більші болюси можна розбити на частини за допомогою ендоскопічного інструментарію, перед тим як безпечно проштовхнути менші шматочки в шлунок.

Якщо виникає значний опір, проштовхування не слід продовжувати через високий ризик перфорації. Великі харчові грудки, які не вдається проштовхнути в шлунок, особливо ті, що містять кістки або гострі краї, необхідно видаляти повністю або по частинах після фрагментації, використовуючи різні типи захоплюючих щипців, поліпектомічних пасток, ретракційну сітку або кошик Дорміа.

Медикаментозне лікування харчового болюсу за допомогою глюкагону вивчалося в кількох дослідженнях. Чи можна досягти подібного ефекту за допомогою бутилскополаміну, не вивчалося і залишається під питанням. Корисність глюкагону для полегшення проходження болюсу в шлунок, як повідомлялося, варіює, і, очевидно, має менший успіх при фіксованій анатомічній обструкції. Застрягання харчового болюсу в стравоході часто пов’язане з анатомічними аномаліями стравоходу (наприклад, стриктурами): тому медикаментозне лікування в більшості випадків буде малоефективним, а тому не слід відкладати ендоскопічне видалення. Хоча рівень успішності застосування глюкагону є низьким, деякі автори рекомендують його використання як початкову терапію через його безпечність та низький ризик побічних ефектів. Однак застосування глюкагону зазвичай асоціюється з нудотою та блюванням і потенційно може підвищити ризик перфорації та аспірації у разі тяжкої імплантації.

У випадках застрягання харчового болюсу ESGE рекомендує провести діагностичне обстеження на предмет можливого основного захворювання, включаючи гістологічну оцінку, як доповнення до терапевтичної ендоскопії (сильна рекомендація, доказова база низької якості).

Патологія стравоходу виявляється у понад 75 % пацієнтів, які скаржаться на застрягання харчового болюсу в стравоході. Найчастіше такими аномаліями є стриктури стравоходу (переважно пептичні) (понад 50 %) та еозинофільний езофагіт (близько 40 %). Рідше причиною застрягання харчової грудки є рак стравоходу або порушення моторики стравоходу, такі як ахалазія, дифузний спазм стравоходу та стравохід “лускунчик”. Відсутність належного спостереження за пацієнтами є предиктором рецидивуючих харчових болюсів. Тому всім пацієнтам після видалення сторонніх тіл рекомендується проводити діагностичне обстеження для виявлення супутніх захворювань.

Типовими ендоскопічними ознаками еозинофільного езофагіту є поздовжні та вертикальні борозни, трахеалізація стравоходу, набряк стравоходу та крихкість слизової оболонки (“стравохід, схожий на м’який папір”). Наявність білого випоту є додатковою типовою ознакою, і вважається, що це скупчення еозинофілів. Кільця та стриктури є ускладненнями еозинофільного езофагіту і потенційно можуть призвести до постійного звуження стравоходу. Однак, приблизно у 10 % пацієнтів знахідки або дуже малопомітні, або стравохід виглядає нормальним.

Біопсії верхньої, середньої та нижньої третини стравоходу, а також з тих ділянок, де видимий білий ексудат вказує на гнізда еозинофілів, необхідно брати під час первинної процедури або під час повторної ендоскопії, щоб оцінити наявність еозинофільного езофагіту. Стриктури стравоходу або кільця Шацького можуть бути безпечно та успішно розширені одночасно за відсутності значного пошкодження слизової оболонки. Часто спостерігається абразія або еритема слизової оболонки внаслідок тривалого застрягання їжі в стравоході. У такому випадку пацієнту слід призначити терапію інгібіторами протонної помпи з проведенням дилатації через 2-4 тижні.

ESGE рекомендує невідкладну (протягом 24 годин) терапевтичну езофагогастродуоденоскопію для виявлення сторонніх тіл у шлунку, таких як гострі предмети, магніти, батарейки та великі/довгі предмети. Ми пропонуємо нетермінову (протягом 72 годин) терапевтичну езофагогастродуоденоскопію при тупих сторонніх тілах середнього розміру в шлунку (сильна рекомендація, низька якість доказів).

Хоча більшість гострокінцевих предметів у шлунку проходять без ускладнень, ризик ускладнень сягає 35 %. Тому рекомендується вилучати гострокінцевий предмет у шлунку або проксимальному відділі дванадцятипалої кишки ендоскопічно, якщо це можна зробити безпечно, враховуючи стан пацієнта натщесерце та ризик аспірації.

Через сили тяжіння між проковтнутими магнітами або між одним магнітом і металевими сторонніми предметами, які проковтнули одночасно, проковтування магнітів може спричинити некроз під тиском, фістулу, перфорацію, оклюзію або заворот шлунка. Рекомендується термінове (протягом 24 годин) ендоскопічне видалення, навіть якщо на рентгенограмі видно лише один магніт або анамнез пацієнта вказує на проковтування лише одного магніту. Додаткові, невиявлені магніти або інші металеві предмети, що проковтнули разом з магнітом, можуть призвести до тяжких травм шлунково-кишкового тракту.

Деякі автори пропонують ендоскопічне видалення батарей поза стравоходом в екстреному порядку, інші – лише за наявності супутніх ознак пошкодження шлунково-кишкового тракту. Більшість пальчикових і невеликих дискових батарейок у шлунку проходять шлунково-кишковий тракт. Предмети довжиною понад 5-6 см зазвичай застрягають у вигині дванадцятипалої кишки і повинні бути видалені в ургентному порядку через ризик перфорації у 15-35 % випадків. Огляд термінів проведення ендоскопії залежно від типу стороннього тіла, що потрапило в шлунок та його локалізації в шлунково-кишковому тракті наведено в таблиці 3.

ESGE рекомендує використовувати захисний пристрій, щоб уникнути пошкодження стравоходу/глотки та аспірації під час ендоскопічного видалення гострокінцевих сторонніх тіл. Використання ендотрахеальної інтубації слід розглядати у випадку високого ризику аспірації (сильна рекомендація, докази низької якості).

Особливу увагу слід приділяти захисту дихальних шляхів під час видалення сторонніх тіл та болюсного вилучення харчових мас. Overtubes стандартного розміру, які виходять за верхній стравохідний сфінктер, не тільки захищають дихальні шляхи, але й полегшують проходження ендоскопа під час видалення декількох об’єктів або під час фрагментарного вилучення харчової грудки, що потрапила в стравохід. Ендотрахеальна інтубація може знадобитися, якщо пацієнт не співпрацює або існує високий ризик аспірації (наприклад, повний шлунок, розташування стороннього тіла в проксимальному відділі стравоходу, потрапляння харчової грудки).

Овертуби також допомагають захистити слизову оболонку стравоходу/глотки від розривів під час вилучення гострих предметів (рис. 2). Під час вилучення гострих предметів дистальніше стравоходу слід використовувати довші овертубуси (45-60 см), які виходять за нижній стравохідний сфінктер. Для запобігання травмуванню слизової оболонки гострими предметами рекомендується використовувати прозорий ковпачок або латексний гумовий капюшон (рис. 3), якщо немає надтубуса.

Існує одне рандомізоване контрольоване дослідження, яке продемонструвало, що ендоскопія з використанням прозорого ковпачка є безпечним та ефективним методом лікування сторонніх тіл у верхньому відділі стравоходу, зі значно коротшим часом операції та чистішим полем зору порівняно зі звичайною езофагогастродуоденоскопією.

ESGE рекомендує використовувати відповідні пристрої для видаленя відповідно до типу та локалізації стороннього тіла, що було проковтнуто (слабка рекомендація, доказова база низької якості).

Гнучка ендоскопія є найкращим діагностичним і терапевтичним підходом у лікуванні сторонніх тіл і болюсних харчових мас у верхніх відділах шлунково-кишкового тракту, з показниками успіху понад 95 % і частотою ускладнень від 0 % до 5 %. Вибір інструменту для видалення залежить від розміру та форми стороннього тіла (табл. 4; рис. 4 і рис. 5), довжини ендоскопа та каналу інструмента, а також від уподобань та практики ендоскопіста. Видалення сторонніх тіл стандартними біопсійними щипцями рідко буває успішним через малу ширину розкриття щипців, тому їх не можна рекомендувати. Пінцети для вилучення мають велику різноманітність конфігурацій зажимів: “щурячий зуб”, “зуб алігатора” або “акулячий зуб”. Захвати з двома-п’ятьма зубцями можуть бути корисними для вилучення м’яких об’єктів, але не для твердих або важких предметів, оскільки їхній захват недостатньо надійний. Захвати для поліпектомії широко доступні і недорогі. Ендоскопічні кошики можуть бути корисними для круглих предметів, а сітки або мішки для екстракції можуть забезпечити більш надійне захоплення деяких сторонніх тіл (монет, батарейок, магнітів), а також для цілісного видалення харчових мас.

Гострі предмети слід захоплювати в такому положенні, щоб гострий або загострений кінець був спрямований дистально до ендоскопа, що знижує ризик перфорації або пошкодження слизової оболонки під час вилучення. Довгі сторонні тіла необхідно захоплювати за самий кінець об’єкта, щоб забезпечити ретроградне видалення через стравохід. Захоплення об’єкта біля центру поверне його так, щоб його довжина була спрямована поперек просвіту, перешкоджаючи його втягуванню через сфінктери та стравохід.

Перед ендоскопією корисно потренуватися захоплювати об’єкт, схожий за формою на проковтнуте чужорідне тіло, використовуючи різні аксесуари, щоб визначити найбільш підходящий доступний пристрій для видалення.

Після успішного та неускладненого ендоскопічного видалення сторонніх тіл, що були проковтнуті, ESGE пропонує виписати пацієнта додому. Якщо сторонні тіла не видаляються або не можуть бути видалені, пропонується індивідуальний підхід в залежності від розміру і типу стороннього тіла (слабка рекомендація, низька якість доказів).

Більшість пацієнтів з чужорідним тілом, що потрапило в шлунок, або харчовим болюсом можуть лікуватися амбулаторно після ендоскопічної терапії. Слід розглянути можливість госпіталізації пацієнтів для спостереження після технічно складного вилучення, коли відбулося проковтування кількох предметів або сторонніх тіл, пов’язаних з високим ризиком ускладнень (наприклад, гострокінцеві предмети, батарейки, магніти, предмети розміром більше 5-6 см), а також коли є обширне пошкодження слизової оболонки внаслідок проковтування стороннього тіла або ендоскопічного лікування.

Якщо чужорідне тіло неможливо витягти ендоскопічно, обов’язковим є стаціонарне лікування та ретельне клінічне спостереження для гострих предметів та батарейок. Для оцінки проходження предмета через шлунково-кишковий тракт слід проводити рентгенологічні дослідження. Для гострокінцевих предметів рекомендується робити щоденні рентгенограми. Для батарей за межами дванадцятипалої кишки достатньо звичайної рентгенографії кожні 3-4 дні. Необхідно розглянути можливість хірургічного втручання для видалення небезпечних сторонніх тіл, які пройшли зв’язку Трейтца і не розсмоктуються протягом 3 днів після потрапляння в організм. Довгі предмети, що застрягли в дванадцятипалій кишці, потребують хірургічної тактики, якщо ендоскопічні заходи не дали результату.

Настанови ESGE представляють собою консенсус найкращих практик, що ґрунтуються на наявних доказах на момент їх підготовки. Вони можуть бути застосовні не у всіх ситуаціях і повинні інтерпретуватися у світлі конкретних клінічних ситуацій та доступності ресурсів. Для уточнення аспектів цих положень можуть знадобитися подальші контрольовані клінічні дослідження, а також перегляд у разі появи нових даних.

Клінічні міркування можуть виправдовувати вибір тактики лікування, що відрізняється від цих рекомендацій. Настанови ESGE призначені для надання інформації, яка може допомогти ендоскопістам у наданні допомоги пацієнтам. Вони не є правилами і не повинні тлумачитися як такі, що встановлюють юридичні стандарти лікування або як такі, що заохочують, захищають, вимагають або відмовляють від будь-якого конкретного лікування.

Конкуруючі інтереси: Немає