Знижка - 10% на весь медичний одяг по промокоду HALAT5
Cпадкові захворювання нервової системи
МІАСТЕНІЯ
Міастенія – найбільш розповсюджене з усіх синаптичних захворювань людини. Міастенія описана більш 100 років тому, відома під різними назвами: астенічна офтальмоплегія, функціональний поліоенцефаломієліт, miasthenia gravis pseudoparalytika, а також по імені авторів, які описували міастенію: “хвороба Ерба”, хвороба Гольдфлама, хвороба Жолі.
Розповсюдженість. Дані різноманітні. На 1980 р. у США число хворих на міастенію коливалось від 43 до 64 на 1 млн. населення. У дослідженнях Гехта за 2 роки (1972-1974) описано 450 випадків міастенії.
Етіологія – не встановлена. Є описані сімейні випадки міастенії, хоча спадковий характер міастенії не доведений. У більшості випадків у хворих знаходять пухлину або гіперплазію вилочкової залози. Однак поряд з високим терапевтичним ефектом тімектомії у деяких хворих міастенія вперше була виявлена після операції.
Патогенез. Патогенез складний. Без сумніву доведений факт порушення нервово-м’язової передачі, що підтверджується комплексом фармакологічних досліджень і результатами електронної мікроскопії. У патогенезі відіграють роль наступні фактори:
1. зменшення числа холінергічних рецепторів кінцевої пластинки
2. недостатня чутливість холінергічних рецепторів до АХ
3. порушення синтезу АХ в результаті дефекту активності ферменту
4. дефіцит ацетилхолінестерази
5. вроджена недостатність вторинних синаптичних щілин
6. дефіцит АХ рецепторів
7. аномалії кінетики АХ рецепторів (тобто аномалії взаємодії молекули АХ та рецептора
Провідну роль у цих механізмах відіграють аутоімунні механізми. Це доведено тим, що у 90 % хворих з генералізованою формою міастенії і у 70 % хворих з окулярною формою знаходять циркулюючі антитіла до білка АХ-рецепторів. Ці антитіла:
а) блокують рецептори
б) викликають деградацію рецепторів.
Важливу роль в утворенні цих антитіл грає тімус, у якому є лімфоцити, що виробляють антитіла до АХ-рецепторів. При міастенії виявляють також антитіла до інших органів і тканин – антинуклеарний фактор та антитіреоідний фактор, у крові – лімфоцитотоксини (як при всіх захворюваннях сполучної тканини)
Доказом імунологічного генезу міастенії є наступні клінічні дані:
1. полісистемність захворювання (часто страждає сполучна тканина, щитоподібна залоза)
2. часте поєднання з колагенозом (СЧВ, хвороба Шегрена, поліміозит)
3. можливість передачі від матері до плода під час вагітності
4. позитивний результат від лікування кортикостероїдами.
Запуск аутоалергічного процесу виникає в результаті:
а) генетичної схильності до порушень імунної системи;
б) внаслідок вірусного ураження тімуса, що призводить до продукції Т-лімфоцитів із зміненими мембранними структурами.
Ці Т-лімфоцити покидають тімус і перетворюються або в клітини-кілери, що порушують н-м передачу, або в клітини-хелпери, які беруть участь в утворенні антитіл до АХ-рецепторів.
Клініка. Специфічною ознакою міастенії є патологічна м’язова втомлюваність. М’язова слабкість при міастенії відрізняється від звичайних парезів тим, що при повторенні рухів м’язова слабкість наростає і може досягнути ступеня повного паралічу.
Захворювання виникає, в більшості випадків, у віці 20-30 років (частіше у жінок), хоча може виникати і у дитячому віці (частіше у хлопчиків), і в пубертатному періоді та в 65-75 років (однаково у жінок і чоловіків). Частіше хворіють жінки. У похилому віці частіше хворіють чоловіки, причому у них нерідко виявляють тімому.
Захворювання розвивається частіше підгостро і хронічно, хоча бувають випадки гострого розвитку (при інфекціях, інтоксикаціях, ендокринних зсувах (клімакс, вагітність)).
За характером перебігу розрізняють наступні форми:
· прогресуюча форма
· стаціонарна форма
· міастенічні епізоди
Клінічні форми:
За клінічними симптомами:
· очна форма
· бульбарна
· скелетна
· генералізована
Очна форма. Найбільш часто зустрічається тріада: птоз, диплопія і обмеження рухів очних яблук. Хворі скаржаться на двоїння, особливо при тривалому читанні, птоз при тривалому погляді догори.
Характерні особливості:
1. асиметричність ураження
2. динамічність симптомів (у ранкові години хворому краще, ввечері птоз і двоїння наростають)
Частіше розвивається офтальмоплегія, а внутрішні м’язи ока страждають рідко (а тому анізокорія і виснаження зіничних реакцій бувають рідко).
Слабкість мімічних м’язів. Найчастіше страждає функція кругового м’язу ока. Можуть бути амімія, гіпомімія, поперечна посмішка, маскоподібне обличчя, лагофтальм.
Слабкість жувальних м’язів – під час їжі хворі втомлюються. У важких випадках нижня щелепа звисає, рот відкритий.
Слабкість м’язів глотки, гортані, язика. У хворих виникає утруднення ковтання, носовий відтінок голосу, важко ковтати слину, що може призводити до пневмонії.
Розлади функцій язика – дизартрія, хворим важко проштовхувати їжу до задньої стінки глотки. Хворий не може облизати губи, поцокати язиком.
Порушення дихання – із-за слабкості гортанних м’язів недостатньо відкривається голосова щілина, а при ураженні міжреберних м’язів і м’язів діафрагми – порушується механізм вдихання повітря.
Порушення функцій кінцівок – Найбільш часто страждають проксимальні відділи, спочатку в руках. Для жінок традиційною скаргою є втомлюваність при зачісуванні.
Слабкість м’язів шиї – призводить до звисання голови.
Слабкість м’язів тулуба – веде до ”качиної ходи”, хворі з трудом встають з ліжка, їм важко повернутись з боку на бік в ліжку і т. д. Рефлекси в нормі або виснажуються. М’язові атрофії (у м’язах язика, шиї, проксимальних відділах рук).
Чутливих розладів не буває.
Тазових розладів не буває також.
Діагностика і дифдіагностика.
1. Важливе значення має основна скарга на м’язову слабкість, яка наростає при фізичному навантаженні, коливання слабкості протягом дня.
2. Раннє симетричне ураження зовнішніх м’язів ока.
Особливо важко розпізнати міастенію у похилому віці (помилково виставляють діагноз – порушення мозкового кровообігу).
1. Спеціальні проби, щоб виявити м’язову втомлюваність.
Досліджують м’язи ока, бульбарні, жувальні м’язи, проксимальні м’язи верхніх кінцівок, розгиначів шиї.
Щоб спровокувати птоз просять хворого 30 сек дивитися або вгору або в сторону. Спровокувати дизартрію – читаючи текст. Спровокувати слабкість жувальних м’язів – зробити близько 100 жувальних рухів при закритому роті. Слабкість м’язів шиї – опустити голову і 1 хвилину дивитися на свій пупок. Слабкість плечового поясу – витягнути руки вперед або в сторони і тримати так 3 хвилини. Слабкість ніг – довго присідати. Феномен Уолкер: повторні стискання і розгинання кисті викликають слабкість передпліччя і навіть підвищення птозу (а якщо в цей час ще накласти на передпліччя манжетку, то птоз виникає за декілька секунд після зняття манжетки).
2. Прозеринова проба. Прозерин в дозі 1,5-3 мл 0,05 % вводять п/ш. Можна разом з атропіном (1мг), щоб не було побічних ефектів. Прозерин може дати побічну дію (брадикардія, бронхоспазм, артеріальна гіпотензія). При введенні прозерину може виникати гіперсалівація, сльозотеча, фасцикуляції, діарея, кишкова коліка, нудота, нетримання сечі і калу.
Через 20-40 хвилин – регрес усіх симптомів. А через 2-3 годин – все повертається на свої місця. При очній формі проба малоінформативна
3. ЕМГ – міастенічна реакція, міастенічне виснаження (яке полягає у прогресуючому зниженні амплітуди М-відповіді більше, ніж на 10-15 %. Проба (+) у 85 % хворих скелетною формою і у 10 % з очною формою.
4. Біопсія м’язів – не має суттєвого діагностичного значення. Знаходять атрофію м’язових волокон ІІ типу, ознаки денервації.
5 Дорослим при постановці діагнозу слід призначити КТ переднього середостіння для виключення тімоми. Точність цього методу в діагностиці тімом становить 96 %. Тімома є у 10-15 % хворих на міастенію.
6. У більшості хворих (90 %) на міастенію можна виявити антитіла до ацетилхолінових рецепторів.
Диференційна діагностика. Диф.діагностика проводиться з наступними захворюваннями:
· неврастенія
· міастенічний синдром Ламберта-Ітона
· ботулізм
· БАС
· полінейропатія
· м’язові дистрофії
· запальні міопатії
· SD
· інсульт у в/б басейні
· пухлина стовбура головного мозку
При птозі і диплопії необхідно виключити ураження окорухового нерва (при аневризмі задньої з’єднувальної артерії), окулофарінгеальну міодистрофію, дистрофічну міотонію.
Лікування проводиться по 3-х напрямках:
а) компенсація н-м передачі
б) вплив на тімус
в) корекція імунних розладів.
1) Антихолінестеразні препарати:
– калімін 30 мг тричі за день, поступово можна дозу збільшувати до 60-120 мг (приймати під час їжі). Ефект настає через 10-30 хвилин, досягає максимуму через 2 години і триває ще 2 години. Побічні дії: нудота, болі в животі, діарея. В загальному дія каліміну може тривати до 6-8 годин. Діє в основному на краніальні м’язи (а тому показаний при очній і бульбарній формах)
– прозерин по 0,5-1,5 мг п/ш (його дія нетривала – 2-3 години)
– оксазил – по 5 мг per oss. Дія триває 4-8 годин на скелетні м’язи.
2) Препарати К 3-4 г на добу. Вони підсилюють дію антихолінестеразних препаратів і поліпшують синаптичне проведення.
3) Кортикостероїди призначають при недостатній ефективності антихолінестеразних препаратів. Гормони ефективні у 70-90 % хворих. Доза: починати слід з 15-20 мг/добу, поступово збільшуючи дозу на 5 мг кожні 2-3 дні, досягаючи дози 50-60 мг/добу. Після стабілізації стану дозу можна зменшувати на 10 мг кожного місяця до 20-30 мг, а потім темп зниження дози зменшують (2,5–5 мг кожних 1-2 місяці). Підтримуюча доза 5-20 мг через день приймається протягом багатьох років, навіть, якщо хвороба протікає асимптомно протягом 1-2 років. Інша схема: схема великих доз: одразу дати в дозі 1-1,5 мг/кг ваги до досягнення ефекту (ч-з день), а потім зменшувати поступово по ½ табл. до підтримуючої дози. Побічні дії: депресія, остеопороз, реактивація туберкульозу, шлунково-кишкова кровотеча.
4) Анаболічні гормони – ретаболіл 50 мг 1 раз в 3 дні 5-6 ін’єкцій.
5) Імуносупресори (азатіопрін) призначають при генералізованій та бульбарній формах, коли хворі не переносять кортикостероїдів. Доза: від 50 мг/добу до 150-200 мг/добу. Клінічно ефект настає через 1,5-3 міс від початку призначення і досягає максимуму до 1 року. На фоні прийому препарату вдається знизити дозу прозерину та преднізолону.
6) Плазмаферез – при гострому прогресуючому перебігу.
7) Променева терапія тімуса – Показана хворим похилого віку, після тімектоміїї (неповної), перед операцією тімектомії.
8) Препарати, що покращують обмінні процеси: глютамінова кислота, метіонін, віт. Е, віт. групи В.
При міастенічному кризі:
а) плазмаферез (замінюють 2-3 л плазми 3 рази в тиждень). Побічні дії: гіпоальбумінемія, гіпотензія, розлади гемостазу;
б) внутрішньовенне введення імуноглобуліну (2 г/кг ваги 2-5 днів)
в) кортикостероїди (преднізолон в дозі 100 мг)
г) в/в прозерин 1-2 мл на 20 мл 40% р-ну глюкози
д) ШВЛ, вдихання кисню, антибіотики
е) при збудженні галоперідол 1 мл 0,5 % розчину в/в або в/м.
Холінергічний криз. Клінічні ознаки – фасцикуляції, судоми, брадикардія, слинотеча, гіпергідроз, біль в животі. Лікування: атропін 1 мл 0,1 % р-ну п/ш або в/в, діпіроксім 1 мл 15 % р-ну в/м 1 раз на добу.
Протипоказані при міастенії наступні препарати:
1 міорелаксанти
2. транквілізатори
3. антиаритмічні
4. антибіотики – аміноглікозиди
5. морфін і барбітурати.
Міастенічні синдроми нагадують міастенію, але відрізняються особливостями порушення синаптичної передачі.
Причини:
1. пов’язані з порушенням АХ з пресинаптичних просторів (як це буває при карциноматозі, тіреотоксикозі)
2. пов’язані з порушенням утворення АХ (при ураженні периферичного мотонейрону)
3. пов’язані з блокуванням н-м передачі (наприклад, при міотонії)
4. пов’язані з вродженими розладами (при міопатії)
5. коли страждає ретикулярна формація і за рахунок цього відбувається незлагодженість дій різних м’язових груп, настає патологічна втомлюваність (при стовбуровому енцефаліті, пухлинах стовбура, порушенні кровообігу в в/б басейні, ГРЕМ і ХРЕМ)
Спастична параплегія Штрюмпеля зумовлена дегенерацією пірамідних шляхів, тонких пучків та мозочкових зв’язків.
Тип спадкування: часта форма – рецесивний, рідка форма – домінантний.
Клініка. Початкові ознаки хвороби виявляються у віці 10-15 років. Захворювання характеризується розвитком нижньої спастичної параплегії з різким підвищенням м’язового тонусу, підвищенням сухожилкових рефлексів, патологічними рефлексами, клонусами ступнів та колінних чашечок. Патологічна синергія м’язів під час ходи викликає варусну установку ступні. Ураження ніг як правило симетричне. Іноді рухові розлади можуть розвиватись на верхніх кінцівках, іноді приєднуються псевдобульбарні симптоми.
Характерними ознаками є:
· Переважання спастики над парезом
· Збереження шкірних рефлексів
· Відсутність порушення функції тазових органів
До типової картини спастичної параплегії іноді приєднуються мозочкові та симптоми задніх стовпів спинного мозку. Інтелект не страждає. Захворювання повільно прогресує.
Рецесивна форма параплегії Штрюмпеля відрізняється раннім початком та більш важким перебігом захворювання. Домінантний тип спадкування носить майже правильний характер з дуже рідкими пропусками поколінь. У деяких сім’ях визначається домінантне спадкування обмежене чоловічою статтю.
Диференційний діагноз:
1. БАС
2. Фунікулярний мієлоз
5. ДЦП
Спадкові захворювання з переважним ураженням екстапірамідної системи
ПАРКІНСОНІЗМ
Паркінсонізм – це хронічний прогресуючий нейродегенеративний синдром, що характеризується руховими розладами внаслідок ураження екстра пірамідної нервової системи.
Хвороба Паркінсона (ХП) – хронічне прогресуюче дегенеративне захворювання ЦНС, що клінічно проявляється порушенням довільних рухів.
ХП вперше описав англійський лікар Джеймс Паркінсон в 1817 р. в своєму „Ессе про тремтливий параліч”, в якому виклав результати спостережень за 6-ма пацієнтами, описав точно і в повному обсязі основний портрет хвороби.
Епідеміологія. В Україні, по даних різних авторів, розповсюдженість ХП складає 133 на 100 тис. Населення (в Європі – 160 на 100 тис. ). Після деменції, епілепсії, цереброваскулярних захворювань ХП є найбільш частою проблемою людей похилого віку. Про це свідчить її розповсюдженість у світі:
1,8: 1000 в загальній популяції
1,0: 100 в популяції тих, кому за 70
1,0:50 в популяції тих, кому за 80.
В Україні розповсюдженість ХП серед чоловіків і жінок різна: для чоловіків складає 173,64±101,08, для жінок – 139,07±60. Кількість нових випадків ХП складає 12 випадків/100 тис. Населення, тобто в Україні щороку з’являється 6-10 тисяч пацієнтів з ХП. Середній вік дебюту ХП – 55 років. У 10 % пацієнтів ХП починається в молодому віці, до 40 років.
ЕТІОЛОГІЧНА СТРУКТУРА ПАРКІНСОНІЗМУ
Походження ХП залишається до кінця не вивченим. Тим не менше розглядається 3 основних фактори, як найбільш ймовірні причини ХП:
старіння
спадковість
деякі токсини і речовини.
Клінічними маркерами спадкових форм паркінсонізму є:
– паркінсонізм + деменція
– швидке прогресування паркінсонізму.
У випадку мутацій в гені паркінсона виникають:
1. фокальна дистонія
2. паркінсонізм пізнього віку
3. паркінсонізм в поєднанні з патологією мозочка і спіноцеребелярного шляху.
Токсини і інші речовини. У 1977 році описано декілька випадків важкого паркінсонізму у молодих наркоманів, що приймали синтетичний героїн. Вважається, що різні хімічні сполуки можуть «запускати» патологічний процес у нейронах мозку і призводити до появи паркінсонізму.
Інші причини ХП включають:
– вірусні інфекції
– склероз судин головного мозку
– важкі і повторні ЧМТ
– тривалий прийом препаратів, що блокують вивільнення або передачу дофаміну: нейролептиків, препаратів резерпінового ряду тощо.
Патогенез. Згідно сучасних уявлень ХП є хворобою нейромедіаторного обміну. Специфічною біохімічною особливістю хвороби є недостатність продукції дофаміну (ДА) в базальних гангліях і розвиток ДОФА – дефіцитного нейромедіаторного балансу.
Клінічні ознаки ХП з’являються при втраті не менш, як 70% дофаміну в стріатумі. Оскільки дофамін є гальмівним медіатором нейропередачі в стріатумі, то зниження концентрації дофаміну в чорній субстанції призводить до порушення функціонування стріатного комплексу. Симптоми паркінсонізму з’являються внаслідок зменшення гальмівного дофамінового контролю, що здійснюється нігростріатною системою з одного боку і, як наслідок, гіперактивацією стріатних холінергічних нейронів, з іншого боку. Тобто, порушується характерна для діяльності екстрапірамідної системи «гальмування гальмування».
Недостатність ДА-трансмісії призводить до підвищення активації ферментів катаболізму ДА-моноаміноксидази (МАО-В) і катехоламінтранс- ферази (КОМТ) і до змін функціонального взаємовідношення між дофаміном і збуджуючим медіатором глутаматом. В свою чергу, гіперактивація глутаматних рецепторів підсилює накопичення кальцію в ДА-нейроні, Тим самим індукуючи механізми пошкодження і загибелі нігростріарних нейронів. Крім цього активація глутаматних рецепторів і накопичення Са в нейронах активується No-синтезу. Внаслідок цього виділяється оксид азоту (No), який виконує роль посередника нейротоксичної дії глутамату.
Цитотоксична дія оксиду азоту підтримується і виділенням вільних радикалів внаслідок «оксидантного стрессу».
Клінічні маркери паркінсонізму.
Основні ознаки ХП.
1. гіпокінезія
2. ригідність
3. тремор спокою
4. постуральні розлади, які на сьогоднішній день розглядаються як одні з основних клінічних проявів ХП, поряд з ознаками 1-3.
Постуральні рефлекси при ХП або ослаблені або зовсім відсутні. Корекція пози стає недостатньою або зовсім неефективною. Порушенням постуральних рефлексів пояснюють часті падіння хворих на ХП.
Основні симптоми паркінсонізму
І. Гіпокінезія
– маскоподібне обличчя, рідке кліпання
– дисфагія
– мікрографія
– порушення мови (монотонна, повільна)
-сповільнена хода (пропульсії)
ІІ. М’язова ригідність
-феномен „зубчатого колеса”
-збільшення ригідності в момент руху, що супроводжується дискомфортом і болем
-поза „прохача” (ригідність в згиначах тулуба)
ІІІ. Постуральні розлади
– порушення пози
– паркінсонічна „китиця”
-феномен „застигання” при ході
-шаркаючи хода.
ІУ. Тремор спокою -уні- або білатеральний мимовільний тремор, який є менше вираженим при рухах (ессенціальний або сімейний тремор при рухах не зменшується)
-рухи великого і вказівного пальця по типу „рахунку монет”, „катання пілюль”.
Крім цих основних клінічних маркерів при паркінсонізмі можуть виникати:
– порушення ковтання
– порушення сечопуску
– вегетативні розлади (запори, що викликані слабістю скоротливої мускулатури кишечника, пітливість, сальність шкіри, ортостатична гіпотонія, слинотеча, полакіурія)
– депресія (від 30 до 90 % випадків)
– суб’єктивні розлади відчуття (відчуття болю, внутрішнього тремтіння, парестезій)
– розлади сну трапляються часто. Сон може перериватись полакіурією, нічною акінезією, аномальними рухами (дистонія, судоми, міоклонії). Турбує синдром ніг без відпочинку (виникає потреба рухати кінцівками)
– розлади відчуттів (загальне ослаблення пам’яті, згадування, зниження розумової активності).
Основні шкали хвороби П
– Шкала UPDRS
– Шкала оцінки стадії (по Hoe hn u Jahr)
– Шкала активності повсякденного життя (Schwab i England)
Клінічні форми
тремтлива
ригідна
змішана
Ступені важкості (по Петеліну)
І – незначне зниження активності, що не позначається на працездатності і виконанні професійних обов’язків
ІІ – значне зниження професійної і побутової здатності
ІІІ – втрата можливості самообслуговування
Особливості дебюту
– початок з тремтіння (у 2/3 хворих)
– початок з ізольованого акінето-гіпертонусного синдрому. Раніше від інших виявляють втрату синхронності рухів рук під час ходи, мікрографію, розлади коротких і швидких рухів рукою (чищення зубів, збивання омлета), (втомлюваність при ході (враження, що одна нога «волочиться»
– оманливий початок
. з розладів ходи (наприклад, у хворих з множинними вогнищами ішемії, при наявності пірамідних симптомів), при гідроцефалії (коли пацієнти ходять малими кроками з тенденцією до ретропульсії)
. з депресії
. з болю (що може хибно скерувати на шлях діагностики невр. проявів остеохондрозу, ревматизму, які можуть бути, крім того, супутніми)
. початок з погіршення загального стану, як прояв астенії і втомленості.
Стандарти діагностики хвороби Паркінсона
Хоча ХП є домінуючою серед всіх форм паркінсонізму, 20-30 % синдрому складають нейродегенерації: МСА, прогресуючий надядерний параліч (ПНП), кортикобазальна дегенерація та інші. Клінічний перебіг останніх, ефективність і перспективність лікування значно відрізняються від ХП, що і визначає якість життя пацієнта.
Стандартом діагностики паркінсонізму в сучасних умовах є застосування критеріїв банку мозку Великобританії. Оскільки специфічних тестів для діагнозу і дифдіагнозу не існує, то діагностика базується на клінічній історії і даних об’єктивного обстеження. Сама процедура діагностики ХП – це процедура відбору факторів, що або підтверджують або заперечують хворобу. При цьому треба пам’ятати, що клінічний д-з багато років буде носити ймовірний характер. І якщо у хворого впродовж років будуть виникати нові симптоми, або буде мінятися реакція хворого на специфічну терапію, то це повинно змусити невропатолога переглянути діагноз.
За даними деяких авторів (Oerte, Quinn, 1996) на практиці у 25 % хворих, яким був встановлений діагноз ХП діагноз був переглянутий на користь інших нейродегенеративних захворювань.
Ранні стадії хвороби, що були названі вище, як атиповий дебют, по декілька років взагалі не класифікуються, як ті, що мають відношення до екстрапірамідної патології. Наприклад, локальний тремор, локальна скованість і обмеження рухів з болями (іноді розглядаються як прояви остеохондрозу), ригідний гіпокінетичний гемісиндром (розглядається, апріорі, як наслідок перенесенного мікроінсульту). А тому в діагностиці хвороби Паркінсона є декілька етапів (кроків) критеріального підходу.
Основу І кроку в діагностиці складає точна кваліфікація явища брадикінезії, без наявності цього синдрому взагалі не може йти мова про паркінсонізм. Всі решта симптоми, такі як ригідність, тремор, постуральна нестабільність, можуть лише бути доповненням до брадикінезії. А тому це принципіальне положення повинно бути осьовим стержнем в діагностиці паркінсонізму.
Кроком ІІ критеріального підходу в діагностиці є виключення факторів і причин, що можуть формувати симптоми, подібні до ХП. До цих ознак, що виключають хворобу Паркінсона відносяться:
1. повторні інсульти
2. повторні ЧМТ
3. перенесений достовірно підтверджений енцефаліт
4. систематичне вживання нейролептиків
5. наявність мозочкових розладів
6. наявність над’ядерних розладів погляду, дисфагії, дизартрії
7. тяжка вегетативна недостатність
Кроком ІІІ є врахування тих клінічних ознак або особливостей нетипового перебігу, що прийнято називати «червоними прапорцями». До них відносимо:
1. швидке прогресування патологічного процесу
2. рання постуральна нестабільність та часті падіння (що бувають при МСА та ПНП)
3. нерегулярний спалахоподібний тремор, міоклонус
4. диспропорційний антеколіс
5. перманентна прикованість до ліжка, незважаючи на лікування
6. відсутність ефекту від достатньо високих доз леводопи (800-1000 мг/добу)
7. ненормальні рухи очима
8. виражена дизартрія та дисфагія
9. контрактури
10. холодні синюшні або синюшно-багрові руки (характерні для МСА)
11. над’ядерний параліч погляду (частіше буває при супрануклеарному паралічі, а не при ХП)
12. аритмія дихання (храп, позіхання – частіше буває при МСА).
Крок 4 полягає у врахуванні підтримуючих діагноз ХП позитивних критеріїв:
1. унілатеральний початок
2. тремор спокою
3. прогресування
Лікування ХП включає наступні напрямки:
1. медикаментозна терапія
2. хірургічне лікування
3. психотерапія
4. ЛФК
Медикаментозна терапія є пожиттєвою і на сьогодні є основою патогенетичного лікування ХП. Принцип патогенетичної терапії заключається в комбінованому застосуванні різних засобів впливу на основі патогенетичної ланки. Переваги такого комбінованого лікування на відміну від монотерапії очевидні і клінічно доведені.
В останні роки широко застосовуються наступні групи препаратів
1.замісна терапія леводопавмісними препаратами (леводопа й інгібітори ДДК: синемет, наком, мадопар, левокарбідопа);
2. агоністи дофамінових рецепторів:
– ерголінового ряду (бромкриптин, роналін, парлодел)
– неерголінового ряду (проноран, мірапекс, ропінірол)
3. селективні інгібітори МАО-Б (селегелін, юмекс, сеган, когнітив)
4. інгібітори КОМТ (комтан)
5. антагоністи Н МДА-рецепторів (амантадин, неомідантан, ПК-мерц)
6. блокатори холінових рецепторів (паркопан, артан, циклодол, акінетон)
Слід пам’ятати, що прийом холінолітиків призводить до появи когнітивних розладів.
Гепатоцеребральна дистрофія (ГЦД) (хвороба Вестфаля-Вільсона-Коновалова) – одна з найбільш вивчених спадкових форм екстрапірамідних захворювань, пов’язана з порушенням обміну церулоплазміну – білка плазми крові, що містить мідь, і синтезується в печінці. Морфологічно виявлено відкладення міді у підкіркових гангліях (насамперед, n. Lenticularis), корі великих півкуль головного мозку, мозочку, а також в печінці, селезінці, радужці та кришталику. У поражених органах розвиваються вогнища розм’якшення та склерозування.
Тип спадкування: аутосомно-рецесивний, зустрічається однаково часто у чоловіків та жінок. Ген ГЦД картований на довгому плечі хромосоми 13, можливо виявлення гетерозиготного носійства ГЦД у родичів хворого шляхом визначення вмісту церулоплазміну у крові (низький вміст фермента). Спостерігається значна внутрішньосімейна варіабельність, більш різко виражена, ніж міжсімейна.
Клініка. Перші прояви хвороби виявляються у дитячому або юнацькому віці. Клінічна картина характеризується поступовим наростанням ригідності м’язів, різноманітними гіперкінезами (хореїформні, торзійно-дистонічні, атетоїдні) та змінами психіки. Можуть спостерігатись судомні напади. Поряд з неврологічними проявами спостерігається збільшення печінки. Специфічним симптомом є поява кільця Кайзера-Флейшера (золотисто-зеленого чи зеленувато-коричневого кольору) на радужці.
За класифікацією Коновалова Н.В. виділяють чотири основні неврологічні форми захворювання:
1. ригідно-аритмокінетичну
2. тремтливо-ригідну
3. тремтливу
4. екстрапірамідно-кіркову
Іноді захворювання тривалий час проявляється лише симптомами печінкової недостатності, а неврологічна симптоматика приєднується набагато пізніше.
Діагноз. Опорними пунктами для виставлення діагнозу є:
ретельне вивчення родоводу
наявність типових симптомів – кільце Кайзера-Флейшера, ураження печінки, понижена кількість церулоплазміну у крові, підвищена кількість міді в сечі (гіперкупрурія)
Диференційний діагноз:
1. торзійна дистонія
2. хорея Гентінгтона
4. хронічна стадія епідемічного енцефаліту
Торзійна дистонія (деформуюча м’язова дистонія). Патоморфологічною основою є дегенеративні зміни в підкоркових гангліях, субталамічних ядрах та зубчастому ядрі мозочка. В основі патогенезу лежить порушення синтезу та обміну медіаторів в базальних гангліях.
Тип спадкування: гіперкінетична форма торзійної дистонії аутосомно-домінантний тип спадкування (хромосома 9), ригідна форма – аутосомно-рецесивний тип (хромосома 14).
Клініка. Захворювання починається у молодому віці і постійно прогресує. Характерними симптомами є гіперкінези, які виникають при будь-якій спробі до руху або зміни положення тулуба. Гіперкінези можуть мати характер тонічного напруження м’язів тулуба (при цьому виникає виражений лордоз або кіфоз), та м’язів кінцівок, які приймають неприродні пози. Гіперкінез м’язів шиї проявляється синдромом спастичної кривошиї, який дуже часто є першим симптомом хвороби та передує подальшій генералізації тонічних гіперкінезів на м’язи тулуба та кінцівок. Навіть при різко виражених розладах з різноманітними позами інтелект як правило не страждає. Поряд з генералізованими формами захворювання спостерігаються локальні гіперкінези – у вигляді спастичної кривошиї та пишучого спазму.
Діагностика. Аналіз родоводу хворого та оцінка динаміки патологічного процесу.
Диференційний діагноз. Затруднений при спорадичних та локальних формах.
Спастична кривошия та пишучий спазм:
1. атиповий варіант енцефаліту Економо
2. торзійно-дистонічна форма ГЦД
Хорея Гентінгтона – одне з найважчих та постійно прогресуючих спадкових захворювань нервової системи, викликане системною дегенерацією екстрапірамідних рухових структур та кори головного мозку.
Тип спадкування: аутосомно-домінантний з високою пенетрантністю мутантного гена (хромосома 4). Розроблена опосередкована ДНК-діагностика захворювань у „обтяжених сім’ях”.
Клініка. Захворювання починається у зрілому віці і дуже рідко у дітей. Однаково часто хворіють чоловіки та жінки.
Провідними клінічними симптомами класичної форми є:
· хореїформні гіперкінези,
· екстрапірамідна ригідність
· постійно наростаюча деменція
Рідкісні варіанти:
· акінетико-ригідний синдром
· екстрапірамідне знерухомлення у дітей
· епілептиформні напади
· міоклонії.
При цьому хореїчний гіперкінези може бути відсутній.
Діагностика.
1. Ретельний клініко-генеалогічний аналіз
2. КТ та МРТ головного мозку (атрофічні зміни півкуль мозку)
3. ЕЕГ (депресія альфа-ритму)
4. ДНК-аналіз.
Диференційний діагноз:
1. мала хорея
2. гепато-церебральна дегенерація
Подвійний атетоз характеризується насильницькими рухами (повільними, напруженими) у м’язах обличчя, тулуба та кінцівок.
Морфологічною основою подвійного атетозу є дегенерація переважно крупних клітин у ділянці смугастого тіла.
Тип спадкування: аутосомно-домінантний з низькою пенетрантністю гена, майже однаково хворіють чоловіки та жінки.
Клініка. Характерна ознака – повільні червоподібні вичурні рухи у кистях та ступнях. Як правило, атетоз буває двобічним. Однак захворювання іноді розвивається по типу геміатетозу. Характерно утворення минущих контрактур (spasmus mobilis)внаслідок чого кисті та ступні займають певне положення. Ознаки захворювання з’являються швидко після народження та зберігаються протягом всього життя.
Діагностика.
· Особливості клінічної картини
· Сімейний анамнез
Диференційний діагноз:
1. гепато-церебральна дистрофія Коновалова-Вільсона
2. хорея Гентінгтона
Міоклонус-епілепсія – рідкісне спадкове захворювання,
Морфологічно в клітинах головного мозку та печінки знаходять специфічні включення у вигляді амілоїд них кульок (тільця Лафора). У сироватці крові знижена кількість мукополісахаридів: підвищена кількість аргінін-сукцинової кислоти.
Тип спадкування: аутосомно-рецесивний. Класичний тип Унферрихта – захворювання перетікає важко та швидко прогресує. Тип Лундборга – перебіг повільний і не настільки важкий.
Клініка. Захворювання починається у дитячому та юнацькому віці, постійно прогресує. Пацієнти помирають від супутньої патології та наростаючої дистрофії.
Характерні чотири основних симптоми:
1. генералізовані епілептичні напади
2. міоклонічний гіперкінез
3. екстрапірамідна ригідність
4. психічна деградація
Диференційний діагноз:
1. ГЦД
2. хронічна стадія епідемічного енцефаліту Економо (кожевніковська епілепсія)
Генералізований тік Туретта характеризується локальними тіками м’язів обличчя, гортані, дихальної мускулатури та кінцівок, які викликають різке порушення ходи та складні рухи. Спостерігається незначне зниження інтелекту та психопатоподібні зміни особи.
Тип спадкування: генетична природа захворювання тривалий час залишалась не уточненою, оскільки більшість описаних випадків захворювання носили спорадичний характер. На даний час встановлено. Що в основі захворювання лежить рідкісний полу домінантний ген, який неповністю проявляється.
Клініка. Захворювання розвивається у дитячому та підлітковому віці, постійно прогресує.
Диференційний діагноз:
1. торзійна дистонія
2. хорея Гентінгтона
3. ГЦД
Спадкове тремтіння (ессенціальний тремор Мінора). Найбільш раннім та характерним симптомом є дрібний тремор кистів, не завжди симетричний, зберігається у спокої та різко посилюється при емоційному напруженні; іноді приєднується тремор голови. Інших неврологічних розладів при спадковому тремтінні не виявляється, іноді мають місце інші екстрапірамідні симптоми – скутість під час ходи, нерізко виражена ригідність у м’язах кінцівок.
Тип спадкування: аутосомно-домінантний з великими варіаціями у експресивності.
Клініка. Середній вік початку захворювання – 50 років з коливаннями від 10 до 70 років. Поряд з типовими формами захворювання зустрічаються стерті та рудиментарні форми. Чоловіки хворіють дещо частіше ніж жінки.
Діагностика. Паркінсонізм, ГЦД, Хорея Гентінгтона, Тіреотоксичний тремор
Спадкові хвороби з переважним ураженням мозочкової системи (спадкові атаксії)
Спінальна атаксія Фрідрейха – дегенерація спинного мозку, дегенеративно-дистрофічні зміни в задніх та бокових канатиках.
Тип спадкування: аутосомно-рецесивний (хромосома 9)
У патогенезі суттєву роль відіграє порушення оксигенації лактатдегідрогенази та зниження синтезу ацетилхоліну у спинному мозку, стовбурі та мозочку, зменшення вмісту глютаміну на деяких ділянках головного мозку.
Клініка. Захворювання починається у 10-12 річному віці та повільно прогресує. Провідні клінічні симптоми – сенситивно-мозочкова атаксія, ністагм,гіпотонія мязів та арефлексія. Табетично-мозочкова хода. На початку захворювання випадає вібраційне та глибоке мязово-суглобове чуття на нижніх кінцівках за провідниковим типом. Поступово з часом прогресування захворювання розлади координації рухів генералізуються, приєднується скандована мова, атаксія тулуба та верхніх кінцівок. захворювання супроводжується низкою аномалій розвитку кісток „дизрафічний статус”: кіфосколіоз, ступня Фрідрейха. Виявляються ознаки кардіоміопатії. Характерно зниження інтелекту. Іноді на пізніх стадіях захворювання приєднуються ознаки ураження пірамідних шляхів.
Діагностика. Фунікулерний мієлоз (нейроанемічний синдром) Розсіяний склероз. Неавральна аміотрофія Шарко-Марі-Тута. Синдром Марінеску-Шагрена. Синдром Луї-Бар (атаксія-телеангіоектазії). Сифіліс ЦНС
Спадкова мозочкова атаксія П’єра Марі. Основними діагностичними критеріями мозочкової атаксії є:
1. початок хвороби на 3-4 десятиріччі життя,
3. дизартрія
4. гіперрефлексія
5. спастична гіпертонія м’язів
Тип спадкування: аутосомно-домінантний.
Клініка. Захворювання починається поступово з розладів ходи, надалі приєднуються розлади координації в руках, ністагм, дизартрія. Пірамідна симптоматика проявляється підвищенням сухожилкових рефлексів, підвищенням тонусу м’язів за спастичним типом, переважно у ногах, появою патологічних рефлексів. Часто спостерігається атрофія зорових нервів, дегенерація сітківки та окорухові розлади. Характерними є зміни психіки, які проявляються зниженням інтелекту, пам’яті та порушеннями у емоційно-вольовій сфері.
Перебіг захворювання – постійно прогресуючий.
Діагностика.
2. олівопонтоцеребелярна дегенерація
4. атаксія П’єра Марі
Олівопонтоцеребелярна дегенерація – група захворювань, які характеризуються великою клінічно та генетичною гетерогенністю. Вони пов’язані із системним ураженням нейронів кори мозочка, ядер моста мозку та нижніх олив. Нерідко у патологічний процес втягуються клітини передніх рогів спинного мозку та базальні ганглії.
Тип спадкування: автосомно-домінантний з неповним проявом, є вказівки на рецесивний тип спадкування.
Клініка. Захворювання починається у віці 15-20 і навіть 30 років. У клінічні й картині домінують мозочкові розлади, до яких приєднуються екстрапірамідні та пірамідні симптоми, явища периферичної полінейропатії, а іноді виражені аміотрофії. Можливе поєднання мозочкової атаксії з ураженням сітківки. Частими є психічні розлади. В залежності від характеру та ступеня вираженості мозочкових розладів та їх поєднання з іншими симптомами розрізняють декілька типів олівопонтоцеребелярної дегенерації:
Олівопонтоцеребелярна дегенерація Дежеріна-Томаса. Розвивається у віці 7-12 років (30-45). Домінують симптоми ураження мозочка, дистальні гіперестезія, арефлексія та аміотрофії. Постійними симптомами є птоз верхньої повіки, як правило двобічний, порушення конвергенції.
Диференційний діагноз.
Атаксія Фрідрейха; Спадкові хвороби нервово-мязової системи
Спадкові захворювання нервово-мязової системи характеризуються прогресуючим перебігом та поділяються на дві групи:
1. зумовлені первинним ураженням м’язів (прогресуючі м’язові дистрофії)
2. викликані ураженням периферичного рухового нейрона – клітин передніх рогів спинного мозку (спінальні аміотрофії) або аксонів периферичних нервів (невральні аміотрофії).
Прогресуючі м’язові дистрофії
Дитяча псевдо гіпертрофічна міодистроіфя Дюшена одна з найбільш злоякісних форм м’язових дистрофій. Зустрічається з частотою 1 випадок на 3,5 тис народжених хлопчиків у всіх географічних регіонах та етнічних групах світу.
Тип спадкування: рецесивний, зчеплений з Х-хромосомою, характеризується високим проявом, хворіють переважно хлопчики. У дівчаток міодистрофія Дюшена спостерігається вкрай рідко. Ген міопатії Дюшена є самим великим на сьогоднішній день і кодує білок, що має назву дистрофін. Ген має дуже високий ступінь спонтанних мутацій, у зв’язку з чим близько 1/3 випадків міопатії Дюшена зумовлені новими мутаціями. В нормі у м’язовому волокні дистрофін забезпечує зв’язок між скоротливим апаратом м’язового волокна та сарколемою клітини. У хворих з міопатією Дюшена при імуногістологічному дослідженні біоптату мязів відмічається відсутність дистрофіну.
Клінічна картина характеризується прогресуючою м’язовою слабкістю та атрофіями, які починаються з м’язів тазового поясу, стегон, поширюються на м’язи плечового поясу. Чітко виражені гіпертрофії литкових та рідше – дельтовидних та плече променевих м’язів. Сухожилкові рефлекси пригнічені або відсутні. М’язів тонус низький. Типовими є гіперлордоз поперекового відділу хребта, „качина хода”, „криловидні лопатки”. Часто вражається міокард.
Типовий симптом «вставання драбинкою».
Можливий розвиток ожиріння диспластичного характеру. Зміни розумового розвитку проявляються у різних сімях відставанням до ступеня дебільності, імбецильності або легкого гальмування психічних процесів. На пізніх стадіях захворювання формуються контрактури суглобів та деформації хребта.
Захворювання починається у 3-х річному віці, швидко прогресує і швидко призводить до повного знерухомлення хворого. Летальний наслідок наступає на 20 році життя.
Діагностика захворювання базується на аналізі клінічної картини, сімейного анамнезу та результатах спеціальних методів обстеження (ЕНМГ, біохімічні тести, гістохімічні дослідження біоптату мязів, аналіз ДНК). Збільшення активності ферментів у сироватці крові (особливо креатинфосфокінази) визначається на ранніх стадіях захворювання та є одним з важливих діагностичних критеріїв захворювання.
