Інструментальні і ендоскопічні методи дослідження

ІНСТРУМЕНТАЛЬНІ МЕТОДИ ДОСЛІДЖЕННЯ

  Катетеризація застосовується з діагностичною (визначення кількості залишкової сечі, ретроградна цистографія) і лікувальною метою. Катетери бувають м’якими (гумові), еластичними (полімерні) і твердими (металеві), мають різну форму. До катетерів належать і спеціальні дренажі, які встановлюють після операції накладання надлобкової сечоміхурової фістули.
  Усі види катетерів, призначених для проведення через сечівник, мають номер (за шкалою Шар’єра), який відображує їхній діаметр. Кожний номер відрізняється від інших на 1/3 мм, тобто № 18 означає, що діаметр катетера становить 6 мм.
  Катетер являє собою трубку з одним чи двома бічними отворами на міхуровому кінці. Широко застосовують такі катетери.
Гумовий катетер Нелатона має один бічний отвір і заокруглений сліпий міхуровий кінець. Гумовий катетер Тімана має один бічний отвір (поліетиленовий-два). Міхуровий кінець має вигляд дзьоба, дистальний – розширений у вигляді лійки з гребінцем на кінці, який вказує напрямок дзьоба. Поліетиленовий катетер треба вводити одразу після кип’ятіння, оскільки при низькій температурі він втрачає еластичність. Гумовий катетер Померанцева-Фолі має балон на міхуровому кінці й бічний отвір. Чоловічий металевий катетер має круто загнутий міхуровий кінець з двома бічними отворами. Дистальний прямий кінець катетера оснащений двома кільцями, дзьоб катетера міститься в площині, яка перпендикулярна розташуванню кілець. Жіночий металевий катетер – коротка трубка з заокругленим, дещо загнутим міхуровим кінцем, який має два бічних отвори. На дистальному прямому кінці катетера міститься кільце, яке вказує напрямок дзьоба.
  Дитячі катетери менші, ніж катетери для дорослих.
  Введення катетера вимагає суворого дотримання правил асептики і антисептики. Це означає надійну стерилізацію, обробку зовнішнього отвору сечівника (у чоловіків – усієї головки статевого члена, у жінок-зовнішніх статевих органів), рук хірурга. Катетер попередньо змащують стерильним гліцерином і вводять за допомогою пінцета, м’які гумові катетери та деякі види еластичних (поліетиленових) стерилізують кип’ятінням. Інші інструменти обробляють у формалінових камерах або в розчині діациду. Перед використанням стерилізовані інструменти обмивають розчином фурациліну.
  Катетер Нелатона використовують головним чином у хворих,. у яких немає особливої перешкоди за ходом сечівника, тобто під час рефлекторної затримки сечі, початкових стадій аденоми передміхурової залози та ін.
  М’який катетер важко провести через сечівник при значних розмірах аденоми. Щоб обійти виступ аденоми, слід використовувати катетери з дзьобом, зігнутим під різними кутами. До таких належать катетери Тімана, Дюфура. Катетер Дюфура відрізняється тим, що у нього обрізаний кінець і є надувна манжетка для фіксування в сечовому міхурі. Два отвори (бічний і кінцевий) поліпшують умови дренування сечового міхура. Катетер Кувлера не зігнутий, має два отвори – на кінці і на відстані 1 см від нього.
  Для постійного зрошення і дренування сечового міхура після операцій застосовують двоходові катетери з надувною манжеткою.

Введення м’якого (гумового) катетера в сечовий міхур у чоловіків, жінок і дітей має деякі особливості. Методика введення гумового катетера у чоловіків.  Хворий лежить на спині з дещо розведеними ногами. Між його стегнами приміщають резервуар для збирання сечі. Лікар стоїть справа від хворого. Головку статевого члена і зовнішній отвір сечівника обробляють антисептичним розчином і витирають насухо. Головку статевого члена захоплюють з боків середнім і безіменним пальцями лівої руки і дещо витягують уперед і вгору, щоб розкрились складки слизової оболонки сечівника. Великим і вказівним пальцями тієї ж руки розсувають краї зовнішнього отвору сечівника. Катетер розміщують між IV і V пальцями правої руки і його проксимальний кінець, змащений стерильним гліцерином чи вазеліном, повільно проводять пінцетом у сечівник. Поява сечі з катетера свідчить про те, що він міститься в порожнині сечового міхура. Методика введення гумового катетера у жінок. Хвора лежить на спині з зігнутими в тазостегнових і колінних суглобах ногами і розведеними колінами або на гінекологічному кріслі. Після антисептичної обробки зовнішнього отвору сечівника і переддвер’я піхви катетер плавно вводять по сечівнику у сечовий міхур. У разі необхідності застосовують постійну катетеризацію. Методика введення гумового катетера у дітей. Для катетеризації дітей частіше застосовують катетери № 10-12. У дівчаток використовують металеві катетери. Техніка введення катетер проста. Дитина лежить на спині, ноги дещо розведені. Після ретельної обробки зовнішнього отвору сечівника катетер плавно, повільно, без зусиль проводят по сечівнику в сечовий міхур. Маніпуляцію виконують без знеболення.
  У хлопчиків техніка введення катетерів дещо складніша (як і у доросли чоловіків).
  Для катетеризації сечового міхура застосовують також металеві катетери: у чоловіків загнуті (відповідно до загину задньої час тини сечівника), у жінок- прямі й короткі.

Введення металевого катетера у чоловіків вимагає певних навичок. 
  Хворий лежить на спині з трохи розведеними ногами. Стоячи зліва від хворого, трьома пальцями лівої руки беруть статевий член за головку, піднімают угору і злегка натягують паралельно пахвинній складці. Правою рукою вводят у сечівник металевий катетер дзьобом униз. Обережно натягуют статевий член на інструмент до зовнішнього сфінктера сечового міхура, поки не з’явиться відчуття перешкоди. Далі статевий член разом з катетером переводят до середньої лінії тулуба і поступово опускають донизу в бік мошонки. Введення катетера в сечівник продовжують. Долаючи при цьому деяки опір, проходять катетером по задньому відділу сечівника в сечовий міху. Доказом того, що внутрішній кінець катетера міститься в сечовому міхурі, є виділення з катетера сечі і можливість вільно повертати інструмент.
  У результаті невмілого поводження з катетером можна пошкодити сечівник, травмувати аденому передміхурової залози, шию сечового міхура, утворити хибний хід, зумовити септичні ускладнення.
  Якщо ввести катетер Тімана не вдається, можна застосуваті м’який катетер, натягнутий на тонкий металевий буж з заокругленим кінцем. Буж встановлюють у просвіт катетера і проводять у сечовий міхур за такою ж методикою, як і металевий катетер.
  У чоловіків катетеризація протипоказана при гострих запальних процесах у сечівнику, сечовому міхурі і передміхуровій залозі (уретриті, простатиті, каверніті, орхоепідидиміті), а також при свіжій травмі сечівника.
  Застосування катетеризації у чоловіків з метою одержання сечі для аналізу недоцільне. Введення металевого катетера у хлопчиків вимагає певних навичок і великої обережності.

Бужування сечівника використовують з діагностичною (для виявлення звуження, каменів, стороннього тіла) і лікувальною (для розширення стриктури) метою. Для цього застосовують напівтверді (еластичні) і тверді (металеві) бужі.
  Добре зарекомендували себе еластичні бужі з поліетилену. Це прямі стержні завдовжки 30 см з булавоподібним міхуровим кінцем.їх уводять у сечівник розігрітими, попередньо змастивши стерильним вазеліном. Техніка введення така ж, як і катетера Нелатона.
  Для бужування сечівника використовують металеві головчасті бужі Розера і бужі Гуйона з круто загнутим міхуровим кінцем. З метою розширення важкопрохідних звужень (стриктур) застосовують спеціальні конічні металеві бужі Лефора з еластичними провідниками. Дзьоб цих бужів зменшується в діаметрі у напрямку до внутрішньої нарізки, оберненої до провідника. Спочатку по сечівнику проводять еластичний провідник, а потім його зовнішній кінець нагвинчують на металевий буж і поступово вводять за провідником у сечовий міхур, добре змастивши перед тим стерильним вазеліном.
  Діагностичне бужування здійснюють товстими металевими бужами, оскільки тонкий буж через аналогічні особливості сечівника може впертись у складки слизової оболонки і створити враження непрохідності, звуження. Буж уводять в сечівник так, як і металевий катетер. Якщо буж зустрічає на шляху значну перешкоду в місці звуження, не слід намагатися проштовхнути його силою. У такому разі треба взяти буж меншого діаметра.
  Протягом одного сеансу рекомендують вводити не більш ніж З-4 бужі і тільки при звуженнях, які легко розтягуються. З лікувальною метою буж залишають у сечівнику не довше ніж на 3-5 хв. Після видалення бужа, хворий повинен випустити сечу. Сеанси бужування проводять з інтервалом 1-3 доби. Для профілактики гострих запальних процесів призначають антибактеріальну терапію. Бужування слід виконувати повільно, без зусиль, поступово збільшуючи калібр бужів. У разі звуження переднього відділу сечівника використовують прямі бужі.
  Для дослідження прохідності сечівника і його розширення при стриктурахвикористовують еластичні і металеві бужі. Існують металеві бужі зі згином на значній відстані (беніковські) і на меншій з ґудзиком на кінці. Еластичні бужі бувають різними за розміром. Для діагностики звужень сечівника, особливо клапанів, використовують головчасті бужі. Вони легше проникають у сечовий міхур (завдяки конусоподібній формі верхівки), а при потягуванні дозволяють визначити локалізацію клапана чи звуження.
  У тих випадках, коли не вдається провести металеві бужі найменшого діаметра, використовують бужі Лефора. Через сечівник проводять дуже тонкий еластичний буж, у якого на кінці міститься металевий стержень з гвинтоподібною нарізкою. На цей стержень нагвинчують металевий буж і проводять його через сечівник, тобто тонкий еластичний буж – провідник для металевого. Бужування є паліативним методом лікування.

ЕНДОСКОПІЧНІ МЕТОДИ ДОСЛІДЖЕННЯ

  Ендоскопічні прилади (уретроскоп, цистоскоп, уретроцистоскоп) дозволяють оглянути просвіт сечівника, порожнину сечового міхура, провести ряд лікувальних і діагностичних маніпуляцій. Дослідження за допомогою ендоскопічних приладів з точки зору асептики розглядають як хірургічне втручання і виконують у спеціально обладнаному ендоскопічному кабінеті. При цьому лікареві допомагає медсестра. Ендоскопічні прилади ділять на дві групи. Ендоскопічні прилади для дослідження сечівника. До них належать комбінований та іригаційний уретроскопи. Комбінований уретроскоп призначений для огляду сечівника з метою виявлення захворювань і виконання лікувальних процедур під контролем зору. Прилад дозволяє здійснити суху уретроскопію (без розтягання сечівника рідиною), іригаційний уретроскоп використовують для огляду заднього відділу сечівника і шийки сечового міхура.  

 Ендоскопічні прилади для дослідження сечового міхура і нирок:
  оглядовий цистоскоп – евакуаційний;
  катетеризаційний цистоскоп (одно- і двосторонній), призначений для катетеризації сечовода;
  операційний цистоскоп, який використовують для хірургічних маніпуляцій – взяття фрагментів тканин для гістологічного дослідження, видалення сторонніх тіл тощо;
  універсальний цистоскоп для проведення різних маніпуляцій у сечовому міхурі;
  цистоскоп-літотриптор, використовуваний для подрібнення каменів сечового міхура;
  цисторезектоскоп, призначений для трансуретральної електрорезекції аденоми передміхурової залози і новоутворень сечового міхура.

Уретроскопія

Уретроскопія – огляд слизової оболонки сечівника за допомогою уретроскопа. У дитячій практиці її використовують рідко. У дітей старшого шкільного віку слизову оболонку сечівника на всій відстані оглядають за допомогою “сухого” уретроскопа, задній відділ сечівника – іригаційним уретроскопом. Так звана суха уретроскопія здійснюється без розтягнення сечівника, іригаційна – з розтяганням його водяним струменем.
  “Сухий уретроскоп складається з тубуса, який вводять з мандреном, щоб уникнути поранення слизової оболонки сечівника краями інструмента. Мандрен витягають і в просвіт трубки вводять електричну лампочку, яка міститься на кінці стержня, що має таку саму довжину, як і тубус уретроскопа. Зовні цей стержень угвинчують в отвір металевої пластинки, до якої підведене електричне живлення. Є пристрій для вмикання світла. Тубуси виготовляють різної довжини і товщини. Для огляду заднього відділу сечівника використовують тубус із зігнутим кінцем.
  “Суха уретроскопія дозволяє оглянути стінки сечівника, виявити в них запальні, склеротичні зміни, пухлинний ріст. Проте для огляду заднього відділу сечівника і сім’яного горбика краще користуватися уретроцистоскопом. Він відрізняється від цистоскопа тим, що об’єктив розташований не на передній, а на задній стінці міхурового кінця інструмента. Огляд проводять в умовах постійного розтягування просвіту заднього відділу сечівника струменем рідини. Витікання рідини не відбувається завдяки зовнішньому сфінктеру сечівника. Методика уретроскопії. Дослідження виконують у положенні на спині з трохи піднятим тулубом і зігнутими в колінах ногами. Тубус уретроскопа, змащений стерильним гліцерином (вазеліном), беруть за диск правою рукою так, щоб великий палець згори фіксував обтуратор. Зовнішній отвір сечівника обробляють антисептичним розчином. Охоплюють статевий член III-IV пальцями лівої руки на рівні головки і натягують на тубус з обтуратором. Під власною вагою уретроскоп просувають до відчуття опору, який свідчить про те, що передній кінець ендоскопічної трубки досяг зовнішнього сфінктера. Повільно, нахиляючи тубус униз, одночасно просувають його вглиб за ходом сечівника.
  Подолавши невеликий опір зовнішнього сфінктера, тубус проводять у задній відділ сечівника. Видаляють обтуратор, а в просвіт трубки вводять лампочку і починають огляд сечівника, поступово виймаючи уретроскоп. При цьому вдається побачити лише ту ділянку слизової оболонки, яка відповідає кінцю уретроскопа. В нормі центральна фігура у полі зору цистоскопа має правильну форму- круглу, вертикальну чи горизонтальну. Колір слизової оболонки різний: переднього відділу сечівника – рожевий або блідо-червоний, задньої – темно-червоний. Слизова оболонка сечівника збирається в поздовжні складки, які розходяться ра. діально від центральної фігури. У ділянці сім’яного горбика і головки статевого члена слизова оболонка складок не утворює.
  При уретроскопії в нормі чітко видно кровоносні судини, які у вигляді променів розходяться від центральної фігури.
  Особливу увагу слід звертати на стан сім’яного горбика, який видається в просвіт сечівника. В нормі він має сферичну або конічну форму. Поверхня його гладенька, колір світлий. З боків сім’яного горбика містяться отвори сім’явиносних проток, а в борознах справа і зліва – отвори вивідних проток передміхурової залози.
  Уретроскопія дозволяє виявити запальні процеси в сечівнику і сечовому міхурі, захворювання сім’яного горбика, аномалії розвитку, сторонні тіла тощо. Під час уретроскопії можна взяти матеріал для дослідження.
  Протипоказане проведення уретроскопії під час гострих запальних процесів у сечівнику і статевих органах, при загальному тяжкому стані хворого, свіжій травмі сечівника.

Цистоскопія

Цистоскопія – огляд внутрішньої поверхні сечового міхура за допомогою спеціального оптичного приладу – цистоскопа. Це один з головних методів інструментального дослідження при захворюваннях сечового міхура. Розрізняють оглядову (діагностичну) цистоскопію, хромоцистоскопію і операційну цистоскопію, при якій виконують катетеризацію сечоводів і ендовезикальні операції.
  Цистоскоп має тубус; на зігнутому кінці приладу міститься лампочка, електропровід від якої проходить у стінці тубуса. Цистоскоп уводять з мандреном. Мандрен виймають і замість нього вводять оптичну систему. На зовнішньому кінці цистоскопа є прилади. які забезпечують вмикання і вимикання світла, а також приплив рідини і її відтік. Це дозволяє у разі потреби промивати сечовий міхур. Спеціальний покажчик фіксує положення оптичної системи. Методика оглядової цистоскопії. Перед дослідженням хворий повинен помочитися. Положення хворого таке саме, як і при уретроскопії. Цистоскопія можлива в тому випадку, якщо цистоскоп проходить через сечівник. Місткість сечового міхура має бути не нижчою 75 мм, а рідина, введена в нього,- прозорою протягом усього періоду дослідження.
  Добре змащений стерильним гліцерином цистоскоп вводять у сечовий міхур (так, як металевий катетер). Випускають залишки сечі (якщо вона є), промивають сечовий міхур теплим антисептичним розчином (3 % розчином борної кислоти, 0,0005 % розчином фурациліну) і заповнюють його рідиною до появи відчуття переповнення (200-300 мл). Якщо сеча каламутна, сечовий міхур промивають кілька разів, доки рідина не стане прозорою. При наявності гематурії промивну рідину не можна виводити повністю, оскільки це може посилити кровотечу внаслідок видалення тромбів із судин.
  Огляд слизової оболонки сечового міхура розпочинають із передньої стінки (орієнтир-кулька повітря), потім, плавно повертаючи цистоскоп навколо його осі за годинниковою стрілкою і пересуваючи його від шийки до верхівки міхура і назад, оглядають ліву бічну, задню і праву стінки, сечоміхуровий трикутник, міжсечовідну складку, отвори сечоводів. Для полегшення орієнтації внутрішню поверхню сечового міхура умовно ділять на сектори відповідно до годинникового циферблата. Положення повітряної кульки (верхівка сечового міхура) відповідає цифрі 12, отвір лівого сечовода-5, правого-7. Деякі ділянки слизової оболонки сечового міхура (по передній стінці за шийкою сечового міхура) оглянути важко, особливо у хворих на аденому передміхурової залози Це так звані сліпі ділянки .
  У нормі слизова оболонка сечового міхура гладенька, блідо-рожевого кольору, блискуча, з ніжною мережею судин Біля сечо-міхурового трикутника вона забарвлена інтенсивніше, судин більше і вони крупніші. Отвори сечоводів розташовані симетрично мають різну форму: щілиноподібну, крапкову, серпоподібну, круглу.
  Під час цистоскопії виявляють різні патологічні зміни в просвіті органа (камені, сторонні тіла) на слизовій оболонці (запалення, виразки, новоутворення тощо); встановлюють їх локалізацію, поширення, наявність аномалій розвитку (вхід у дивертикул сечового міхура, відсутність одного з сечоводів та ін, патологічних виділень.
  Після огляду сечового міхура цистоскоп переводять у горизонтальне положення випускають промивну рідину і виймають.

Цистоскопія у дітей

Дослідження проводять за допомогою дитячого оглядового (чи катетеризаційного) цистоскопа. Цей прилад дає змогу навіть у дітей на першому році життя не лише оглянути сечовий міхур, а й виконати внутрішньоміхурові маніпуляції катетеризацію сечоводів і ретроградну пієлографію.
  Показанням до цистоскопії у дітей є підозра на наявність не рентгеноконтрастного каменя сечового міхура, стороннього тіла, пухлини, туберкульозу, піурії, а також нетримання сечі, уретероцеле, дивертикула та інших вад розвитку.
  Необхідні умови для виконання цистоскопії: а) достатній для проведення цистоскопа діаметр сечівника; б) достатня місткість сечового міхура: у немовлят- не менше 30 мл, у старших дітей – 75-100 мл; в) прозоре середовище у сечовому міхурі протягом дослідження. Методика цистоскопії у дітей. Перед дослідженням хворий повинен помочитися. У немовлят сечу випускають катетером або через цистоскоп. Положення на спині з трохи піднятими і зігнутими ногами. У дітей старшого віку дослідження проводять на урологічному (гінекологічному) кріслі. Цистоскоп уводять за такою ж методикою, як і металевий катетер. Випускають залишки сечі. У разі наявності гематурії чи піурії сечовий міхур добре промивають теплим антисептичним розчином (3 % борною кислотою, 0,0005 % фурациліном) і заповнюють ним же (з урахуванням місткості сечового міхура). Оглядають за тією ж методикою, що і в дорослих.
  У маленьких дітей сечоміхуровий трикутник не завжди чітко виражений, тому іноді важко відшукати отвори сечоводів.
  Під час висування дзьоба цистоскопа у напрямку до шийки сечового міхура і при одночасному натужуванні хворого у хлопчиків іноді вдається побачити сім’яний горбик внаслідок зіяння шийки сечового міхура і задньої частини сечівника – симптом Алексєєва-Шрама. У разі патології можна виявити зміни слизової оболонки, виділення з отворів сечоводів (гною, крові), аномалії, камені, сторонні тіла, пухлини та ін.
  Протипоказання до цистоскопії: гострі запальні процеси сечівника, зовнішніх статевих органів і передміхурової залози, стриктури сечівника і сечового міхура.
  Можливі ускладнення цистоскопії: пошкодження слизової оболонки сечівника, несправжній хід, гнійно-резорбтивна гарячка, уретрит, простатит, везикуліт, епідидиміт, цистопієлонефрит, сепсис.
  У разі наявності епіцистостоми цистоскопію виконують через надлобкову фістулу сечового міхура. Якщо сечівник непрохідний, для з’ясування причини гострої затримки сечі рекомендують пункційну надлобкову цистоскопію за допомогою лапароскопа.
  Проведення цистоскопії можливе тільки при нормальній прохідності сечівника і достатній місткості сечового міхура. Звичайно під час цистоскопії у порожнину сечового міхура вводять 200- 250 мл рідини (4 % розчину борної кислоти, 0,0005 % розчину фурациліну). При такому об’ємі рідини хворий не відчуває позивів до сечовипускання. Тим часом цього досить, щоб розтягнути сечовий міхур і зробити його доступним для огляду. Можна провести дослідження й при меншому наповненні міхура, проте воно буде не таким інформативним.
  Огляду слизової оболонки сечового міхура заважають і домішки крові та сечі. Якщо сеча гнійна, сечовий міхур можна промити і зробити його доступним для огляду. У разі геморагії, особливо інтенсивної, це вдається не завжди. Нерідко вона виникає при проведенні цистоскопа із зусиллям через стиснуту аденомою передміхурової залози шийку сечового міхура. Це призводить до кровотечі і унеможливлює проведення маніпуляції.
  Введення цистоскопа у жінок не супроводжується болем. Чоловікам же перед процедурою проводять знеболення лідокаїном, який вводять у сечівник на кілька хвилин. Якщо ж сечовий міхур має малу місткість і передбачається, що його наповнення буде болісним, доцільно застосувати один з методів короткочасної внутрішньовенної анестезії.
  Оскільки в більшості випадків урологічні захворювання супроводжуються інфекцією, бажано перед цистоскопією вжити заходів щодо запобігання загостренню запального процесу. Особливо важливо це під час бужування у разі наявності звужень сечівника. З цією метою за 2 доби до проведення цистоскопії хворому призначають антибактеріальний препарат (з урахуванням чутливості мікрофлори). Курс триває 4-5 діб. По закінченні цистоскопії (катетеризації) в сечовий міхур треба ввести 20 мл 3 % розчину коларголу. Особливо велика небезпека інфікування чи загострення процесу у хворих зі стазом сечі.

Хромоцистоскопія

Хромоцистоскопія – метод огляду слизової оболонки сечового міхура в поєднанні з визначенням секреторної й евакуаторної функцій нирок (кожної окремо) за допомогою індигокармінової проби. Методика хромоцистоскопії. Внутрішньовенне вводять 2-5 мл 0,4 % розчину індигокарміну і спостерігають за отворами сечоводів. У нормі забарвлена в синій колір сеча з’являється на 3-5-й хвилині практично одночасно з обох боків. Під час дослідження стежать за інтенсивністю кольору, силою викидів, їх частотою. Якщо забарвлення своєчасно не з’являється, вичікують ще 10- 15 хв, після чого спостереження припиняють.
  Хромоцистоскопія дозволяє визначити функцію кожної нирки, стан уродинаміки (просування сечі у верхніх сечових шляхах). Цей метод використовують для диференціальної діагностики урологічних захворювань і гострої хірургічної патології черевної порожнини. Проте не завжди нормальне виділення індигокарміну свідчить про збережену функцію нирок. Наприклад, якщо при злоякісних пухлинах збереглася частина паренхіми нирки, показники хромоцистоскопії нормальні.
  Результати індигокармінової проби залежать не лише від функції нирок і уродинаміки у верхніх сечових шляхах, але й від рівня артеріального тиску, кількості випитої рідини, температури тіла та ін. Своєчасне надходження індигокарміну в сечовий міхур не виключає наявності локальних уражень паренхіми нирки. Слід також враховувати, що в лужному середовищі індигокармін знебарвлюється. Методика хромоцистоскопії у дітей. У сечовий міхур вводять цистоскоп і ретельно оглядають слизову оболонку сечового міхура. Після цього внутрішньовенне вводять 0,4 % розчин індигокарміну: у віці до року – 1 мл; потім на кожні 3 роки додають по 0,5 мл. Якщо індигокармін внутрішньовенне ввести не вдається, його вводять внутрішньом’язово в дозі 6-10 мл. Якщо функція нирок не порушена, індигокармін виділяється на 3-5-й хвилині при внутрішньовенному введенні і на 8-12-й хвилині-при внутрішньом’язовому.
  Хромоцистоскопія протипоказана при шоку, вираженій хронічній недостатності нирок.
  Фотоцистоскопія – фотографування змін у сечовому міхурі; виконується за допомогою фотоцистоскопа.

Катетеризація сечовода

Катетеризація сечовода застосовується для визначення його прохідності, рівня перешкоди, дренування ниркової миски під час порушення прохідності сечовода, а також для одержання сечі з кожної нирки окремо, введення рентгеноконтрастної речовини в чашечково-мискову систему (ретроградна уретропієлографія). Дослідження виконують за допомогою одно- або двостороннього катетеризаційного цистоскопа. Методика введення така сама, як і при оглядовій цистоскопії. Методика катетеризації сечовода. Об’єктив цистоскопа встановлюють над отвором сечівника, який треба катетеризувати. Через отвір гумового ковпачка вводять у цистоскоп сечовідний катетер № 2-6 з металевим мандреном, вкритий стерильним марлевим чохлом. Потім просувають катетер по цистоскопу в сечовий міхур, притримуючи вільний кінець катетера і у міру його введення стягуючи з нього чохол. При появі катетера в полі зору об’єктива цистоскопа максимально наближують його до отвору сечовода. За допомогою підйомника Альбаррана кінець катетера спрямовують у отвір сечовода. Після цього катетер м’яко просувають за ходом сечовода на певну висоту (20-25 см), орієнтуючись на сантиметрову шкалу на його стінці. Потім виймають мандрен за зовнішній кінець. Глибина введення катетера залежить від характеру патологічного процесу, його локалізації і мети катетеризації. Після закінчення проведення катетера опускають підйомник Альбаррана і повертають цистоскоп дзьобом угору, а катетер обережно просувають у корпус цистоскопа до відказу. Випускають промивну рідину і обережно виймають цистоскоп. Коли дзьоб катетера з’являється біля зовнішнього отвору сечівника, катетер одразу захоплюють пальцями лівої руки, а правою виймають цистоскоп. Зовнішній кінець катетера фіксують до стегна лейкопластирем. У разі необхідності дренування ниркової миски (наприклад, при нирковій кольці) сечовідний катетер лишають на місці. Через нього можна вводити в ниркові миски розчини антибактеріальних препаратів.
  Двоходові катетери застосовують для введення речовин, які розчиняють конкременти певного хімічного складу.
  Катетеризацію сечоводів у дітей здійснюють за допомогою цистоскопа і катетерів № 4-5. її треба проводити дуже обережно, без зусиль і введення металевого мандрена в просвіт катетера. Двостороння катетеризація показана у виключних випадках. Після дослідження з метою профілактики ускладнень призначають антибіотики широкого спектра дії. Перед видаленням катетера із сечовода через нього вводять 3-5 мл розчину димексиду, рокалу та ін., оскільки навіть проста катетеризація пригнічує скоротливу діяльність сечовода протягом 2-5 год. Тривалий стаз сечі сприяє загостренню інфекції. З ниркової миски завдяки пієловенозному рефлюксу вона потрапляє в кров’яне русло і може зумовити уросепсис.
  До ускладнень катетеризації сечовода належить перфорація сечовода і ниркової миски.
  Катетеризацію сечовода ниркової миски можна застосовувати для вимірювання тиску в них. З цією метою катетер, введений у сечовід, під’єднують до сфігмоманометра апарата “Діза” і в міру його подальшого введення в сечовід визначають тиск у різних відділах сечовода і ниркової миски. В нормі найвищий тиск (до 1,47-2,45 кПа, або 15-25 см вод. ст.) визначається в дистальному відділі сечовода. При просуванні катетера в ниркову миску тиск поступово зменшується, досягаючи в ній 0,64-0,98 кПа (7-10 см вод. ст.). Коливання тиску у верхніх сечових шляхах залежить від сили скорочення ниркової миски і сечовода, а також від порушення уродинаміки.
  За зміною тиску у верхніх сечових шляхах можна судити про функцію ниркової миски і сечовода. Під час порушення пасажу сечі тиск у сечоводі і нирковій мисці може досягати 4.9 кПа (50 см вод. ст.) і більше.
  Аналогічні результати можна одержати і в разі черезшкірної пункції ниркової миски з вимірюванням у ній тиску.

Пієлоендоскопія – метод огляду ниркових мисок і чашечок за допомогою спеціального катетеризаційного цистоскопа з волоконною оптикою.

Операційна цистоскопія. Цей метод дослідження використовують для проведення щипців з метою взяття тканини (біопсія), видалення сторонніх тіл невеликих розмірів, електрокоагуляції папілом. Розрізняють цистоскопи для літотрипсії (подрібнення каменів сечового міхура), резектоскопи для резекції аденоми передміхурової залози з метою встановлення пасажу сечі.

Цистолітотрипсія

Розрізняють механічну і електрофізичну (електрогідравлічну) цистолітотрипсію. Механічна літотрипсія (подрібнення каменів) виконується за допомогою спеціальних приладів (цистоскопалітотриптора або літотриптора), які дозволяють виконувати операцію під контролем ока або всліпу.
  Методика цистолітотрипсії. Камені подрібнюють під перидуральною анестезією чи під наркозом. Сечовий міхур заповнюють стерильним розчином (борної кислоти або фурациліну). Цистоскоп-літотриптор вводять у зімкненому вигляді. Відшукують камінь, розсунувши бранші, під контролем ока захоплюють його і, повільно обертаючи маховик, подрібнюють.
  Літотрипсію можна виконувати всліпу. Бранші каменеподрібнювача розсувають відповідно до розміру каменя. Під дією сили тяжіння він скочується в заглиблення літотриптора. Важіль гвинта опускають униз, камінь фіксують і подрібнюють – спочатку на більші частинки, а потім на дрібні. По закінченні подрібнення в сечовий міхур вводять спеціальний аспіратор (евакуатор), по якому до сечового міхура надходить промивна рідина, що вимиває пісок і дрібні часточки конкремента.
  У перші 3-5 діб після подрібнення каменів хворому призначають постільний режим, антибактеріальну терапію, споживання великої кількості рідини. Для подрібнення каменів сечового міхура застосовують також електрофізичну літотрипсію за допомогою апаратів “Урат-1” і “Урат-2”. Імпульсний електричний генератор створює електричні розряди і гідравлічні хвилі в рідкому середовищі сечового міхура, завдяки чому камінь руйнується. Електрод, по якому проводиться електричний заряд, вводять у сечовий міхур через катетеризаційний цистоскоп. При цьому можуть розвиватись ускладнення: пошкодження слизової оболонки сечового міхура, загострення циститу, пієлонефриту, гнійно-резорбтивна гарячка.
  Трансуретральна електрорезекція – видалення тканини з ділянки шийки сечового міхура, пухлини передміхурової залози і сечового міхура коагулюючим струмом за допомогою металевої петлі цисторезектоскопа. Принцип методу полягає у дії тепла, яке виникає в тканинах організму під час проходження через них струму високої частоти.
  Методика трансуретральної електрорезекції. Хворий лежить на спині з розведеними і зігнутити під прямим кутом ногами. Сечовий міхур заповнюють ізотонічним розчином натрію хлориду. Для поліпшення видимості операційного поля створюють постійний приплив у сечовий міхур промивної рідини. Вводять цисторезектоскоп, петлю (активний електрод) підводять до місця, наміченого для електрорезекції. Вмикають струм і одночасно опускають пружину цисторезектоскопа, завдяки чому петля рухається у напрямку до сечівника.
  Електрорезекцію закінчують ретельним гемостазом і промиванням сечового міхура з метою видалення фрагментів тканини і згустків крові. В сечовому міхурі залишають постійний катетер.