Хронічний безкам’яний холецистит

Алгоритм 4.20. Критерії діагностики безкам’яного холециститу

Клінічні синдромні критерії:

1. Больовий синдром — постійний ниючий біль у правому підребер’ї або під мечеподібним паростком, який іррадіює в праву лопатку, шию, ключицю, плече, посилюється після вживання жирної, гострої їжі, спиртних напоїв, а також трясучої їзди, психоемоційного перевантаження, переохолодження.

2. Диспептичний синдром — гіркота в роті, нудота, блювання, здуття кишечнику, закреп або пронос.

3. Інтоксикаційний синдром при сильному загостренні: підвищення температури тіла, загальна слабкість, нездужання (гектична температура тіла при гнійному холециститі, холангіті, абсцесі печінки).

4. Жовтяничний синдром мало виражений (або відсутній) внаслідок накопичення в загальній жовчній протоці слизу, епітелію, паразитів.

5. Кардіалгічний синдром — кардіалгія (довготривалий тупий біль у лівій половині грудної клітки), аритмії частіше за типом екстрасистолії; інколи можуть виникати напади стенокардії.

6. Астенічний синдром характеризується дратівливістю, депресією.

7. Пальпаторні позитивні симптоми:

• Георгієвського — Мюсі — болючість при натискуванні на діафрагмальний нерв між ніжками груднино-ключично-соскоподібного м’яза справа;
• Ортнера — біль при постукуванні краєм долоні по правій реберній дузі;
• Кера — Мерфі — поява або посилення болючості у ділянці жовчного міхура на вдиху при натисканні в зоні проекції жовчного міхура правим великим пальцем;
• Ляховецького — біль при натискуванні на праву половину мечоподібного паростка груднини;
• Курвуазьє — пальпується збільшений жовчний міхур у вигляді гладкого болючого утворення при водянці жовчного міхура;
• Маккензі — гіперестезія шкіри живота в правій підреберній ділянці з максимально вираженою болючістю в зоні жовчного міхура.

Лабораторно-біохімічні та інструментальні критерії:

1. В загальному аналізі крові: незначний лейкоцитоз (або він відсутній), підвищення ШОЕ, еозинофілія; в біохімічному аналізі крові інколи визначають підвищення активності АсАТ, АлАТ, лужної фосфатази.

2. Реакції на запальний процес: у крові підвищення рівня СРБ, вмісту серомукоїду, фібриногену, альфа₂— та гамма-глобулінів.

3. Бактеріологічні критерії: висівання збудників захворювання (стафілококи, стрептококи, кишкова паличка, ешерихії, протей).

4. УЗД-критерії: потовщення стінки жовчного міхура (більше 4 мм) і його деформація, порушення скоротливості та евакуації його вмісту, зміни форми та величини міхура більше на 5 см, наявність перетяжок у ділянці шийки: ущільнення та/чи розшарування стінок органа; негомогенна порожнина жовчного міхура.

5. Рентгенологічні критерії: подовження, звивистість, нерівномірність контрастування міхурової протоки, чергування ділянок розширень і звужень, збільшення тіні жовчного міхура, біль після прийому жовчогінного сніданку.

Алгоритм 4.21. Лікування хронічного безкам’яного холециститу Крок 1. Усунення больового синдрому за допомогою спазмолітичних засобів:

• мебеверин по 1 капсула 2 рази на добу;
• комбінований препарат, що містить метамізол натрію, пітофенону гідрохлорид, фенпіверинію бромід, по 5 мл в/м, а потім по 1–2 таблетці 2–3 рази на добу;
• бенциклан по 2 мл 2,5% розчину в/м;
• метамізол натрію по 2 мл 25–50% розчину в/м;
• скополамін по 1 мл 1% розчину в/м;
• пентазоцин по 1–2 мл 3% розчину;
• папаверин (дротаверин) по 2 мл 2% розчину в/м;
• домперидон по 10 мг 3–4 рази на добу.

Крок 2. Антибактеріальна терапія в період загострення залежно від збудника захворювання впродовж 7 днів. 1. Антибіотики, що проникають у жовч у дуже високих концентраціях:

• ампіцилін (амоксицилін) по 500 мг 4–6 разів на добу перорально або в/м при грампозитивних (стрептококи, стафілококи) і грамнегативних (кишкова паличка, ентерококи, протей) бактеріях;
• оксацилін по 250–500 мг 4–6 разів на добу перорально або в/м;
• комбінований препарат, що містить ампіцилін і оксацилін, по 500 мг 4 рази на добу перорально або в/м;
• цефалоспорини (цефуроксим) по 250–500 мг 2 рази на добу;
• ципрофлоксацин по 500–750 мг 2 рази на добу;
• ломефлоксацин по 400 мг 1 раз на добу;
• кларитроміцин по 500 мг 2 рази на добу;
• еритроміцин по 250 мг 4 рази на добу;
• доксицикліну хіклат по 100–200 мг/добу.

2. Антибіотики, що проникають у жовч у достатньо високих концентраціях:

• бензилпеніцилін по 500 000–1 000 000 ОД 5–6 разів в/м;
• амоксицилін по 500 мг 3 рази на добу перорально;
• тетрациклін по 250 мг 4 рази на добу перорально;
• рифампіцин по 300 мг 2 рази на добу перорально;
• з-поміж цефалоспоринів найбільш уживаним є цефотаксим натрію по 2 г 2 рази на добу в/м або в/в;
• з-поміж фторхінолонів — пефлоксацин по 200–400 мг 2 рази на добу в/в, перорально;
• офлоксацин по 300 мг 2–3 рази на добу перорально.

3. Поєднання антибактеріальних засобів з жовчогінними, що мають бактерицидні та протизапальні властивості:

• циквалол по 100 мг 3–4 рази на добу перорально;
• гідроксиметилнікотинамід по 0,5 г 3–4 рази на добу перед їдою;
• оксафенамід по 0,25 г 4 рази на добу.

Крок 3. Протиглисне лікування. У разі виявлення в жовчі глистної інвазії чи паразитів поряд з макролідами (кларитроміцином тощо) призначають наступні препарати:

• гексахлорпараксилол— при опісторхозі або фасціольозі;
• мебендазол — при трихоцефальозі і стронгілоїдозі;
• тинідазол, метронідазол, фуразолідон — при лямбліозі.

Крок 4. Застосування жовчогінних засобів, які підвищують секрецію жовчі та сприяють її виведенню в ДПК. 1. Препарати, що стимулюють жовчогінну функцію печінки (холеретики):

• комбінований препарат, що містить жовч суху, порошок часнику сушеного, подрібнене листя кропиви, вугілля активоване, по 1–2 таблетки 3 рази на добу після їди впродовж 2 міс;
• комбінований препарат, що містить ентеросептол, ентобекс, бромелін, панкреатин і дегідрохолеву кислоту, по 1–3 драже 3 рази на добу після їди впродовж 3–4 тиж;
• гідроксиметилнікотинамід і циквалон — див. вище;
• оксафенамід по 250 мг (1 таблетка) 3 рази на добу перед їдою впродовж 1–2 тиж;
• кукурудзяні приймочки (відвар — 10 г на 200 мл води) по 1/4 склянки 3 рази на добу перед їдою впродовж 3–5 тиж;
• екстракт сухий цмину піскового по 50 мг 3 рази на добу за 30 хв до їди впродовж 1 міс;
• екстракт плодів шипшини по 1–2 чайній ложці 2–3 рази на добу упродовж 2–4 тиж;
• цвіт цмину (відвар — 6–12 г на 200 мл води) по 1/2 склянки в теплому вигляді 2–3 рази на добу за 15 хв до їди впродовж 3–4 тиж;
• петрушка (відвар — 6–12 г на 200 мл води) по 1/2 склянки у теплому вигляді 2–3 рази на добу до їди протягом 2–4 тиж;
• мінеральні води: сульфатно-хлоридно-натрієво-магнієво-калієва вода у розведеннях 3,5–7–14 г/л у теплому вигляді по 150–200 мл 3 рази на добу, інші хлоридно-гідрокарбонатно натрієві, гідрокарбонатні магнієво-кальцієві води.

2. Препарати, які стимулюють жовчовиділення (холекінетики):

• ксиліт, сорбіт по 50–100 мл 10% розчину 2–3 рази в добу за 30 хв до їди впродовж 1–3 міс;
• магнію сульфат по 1 столовій ложці 25% розчину натще протягом 10 днів;
• карловарська сіль по 1 чайній ложці на 1 склянку води за 30 хв до їди;
• берберин по 5 мг (1 таблетка) 3 рази на добу перед їдою впродовж 3–4 тиж;

Крок 5. Урсодезоксихолева кислота по 10–15 мг/кг маси тіла (за наявності мікролітів у жовчі, «замазки», гіпотонії жовчного міхура). Крок 6. Фізіотерапевтичне лікування. До фізіотерапевтичного лікування вдаються у фазі затухання загострення або ремісії захворювання.

Захворювання

Збудники

Засоби І ряду

Альтернативні засоби

Холецистит/холангіт

Enterobactericeae

Enterococcus spp.

Анаероби

P. aeruginosa

Цефоперазон

Цефтріаксон

Амоксицилін/клавуланова кислота

1. Фторхінолони + метронідазол

2. Тикарцилін/клавуланова кислота + цефоперазон/сульбактам