Знижка - 10% на весь медичний одяг по промокоду HALAT5
Перикардит
Визначення
Перикардит — фіброзне, серозне, гнійне чи геморагічне запалення зовнішньої оболонки серця (перикарда). Відомо, що перикардити можуть виникати при 75 різних захворюваннях (системному червоному вовчаку, ревматоїдному артриті, ревматизмі, системній склеродермії тощо). Гострі перикардити визначаються у 2–6% аутопсій, хоч діагностуються в 1 зі 100 госпіталізованих пацієнтів. Частіше хворіють чоловіки.
Етіологія
Залежно від причини розвитку розрізняють такі перикардити:
1) інфекційного походження (бактеріальні, туберкульозні, вірусні, рикетсійні, грибкові, амебіазні);
2) асептичні перикардити (алергічні при дифузних захворюваннях, травматичні, епістенокардитичні; при захворюваннях крові, злоякісних пухлинах, уремічні, подагричні, променеві);
3) ідіопатичні (нез’ясованої етіології). Останні дані свідчать про те, що ідіопатичні перикардити найчастіше мають вірусну етіологію;
4) аутоімунні (синдром Дресслера, системні захворювання сполучної тканини).
У розвинених країнах найчастішою причиною гострого перикардиту є віруси, у країнах, що розвиваються, — мікобактерії туберкульозу (нерідко в поєднанні з ВІЛ).
Патогенез перикардиту характеризується запаленням перикарда і підвищенням судинної проникності, що призводить до ексудації у порожнину перикарда. Розвивається катаральний, а потім фібринозний (сухий) та ексудативний перикардит. Залежно від етіології гострого перикардиту розрізняють серозний, серозно-фіброзний, гнійний та гнилісний перикардити. Швидке накопичення рідини в перикарді може призвести до тампонади серця з розвитком діастолічної СН. У нормі між листками перикарда може знаходитися до 50 мл рідини.
Класифікація перикардиту, прийнята на XVI Національному конгресі кардіологів у 2015 р.
I. Етіологічна характеристика:
- перикардит при бактеріальних інфекціях І32.0;
- перикардит при інфекційних і паразитарних хворобах І32.1;
- перикардит при інших хворобах І32.8:
- перикардит неуточнений І32.9.
II. Патогенетичні та морфологічні варіанти:
- хронічний алгезивний І31.0;
- хронічний констриктивний І31.1, утому числі кальциноз перикарда;
- гемоперикард І31.2;
- перикардіальний випіт (незапальний) — гідроперикард І31.3, у тому числі хілоперикард.
III. Ускладнення:
- міоперикардит1;
- периміокардит2.
IV. Характер перебігу: гострий, підгострий, хронічний, рецидивуючий.
V. Оцінка ступеня вираженості перикардіального випоту за даними УЗД та інших методів дослідження (незначна, середня, значна).
VI. СН (0–ІІІ стадія, І–ІV ФК).
Примітки. 1Термін «міоперикардит» означає наявність чітких критеріїв гострого перикардиту, що поєднуються з наявністю маркерів ураження міокарда (підвищення рівнів тропоніну Т або І, КФК-МВ) без ознак нового вогнищевого чи дифузного порушення функції ЛШ за даними ехоКГ або МРТ. 2Термін «периміокардит» означає первинне ураження міокарда, що може бути діагностоване у пацієнтів із клінічними критеріями гострого перикардиту, підвищеними маркерами ураження міокарда та ознаками нового вогнищевого чи дифузного зменшення скоротливої функції ЛШ за даними ехоКГ або МРТ.
Діагностика перикардиту
Обов’язкові дослідження:
1. Визначення скарг і анамнезу.
2. Клінічний огляд.
3. Вимірювання АТ.
4. Дослідження лабораторних показників (загальні аналізи крові та сечі, АлАТ, АсАТ, білірубін, креатинін, ХС, глюкоза крові, калій, натрій, СРБ).
5. ЕКГ у 12 відведеннях.
6. ЕхоКГ у М-, В- і допплерівському режимах.
7. Рентгенографія органів грудної порожнини.
8. МРТ серця.
Додаткові дослідження:
1. Добовий моніторинг ЕКГ.
2. Пункція перикарда з цитологічним дослідженням випоту.
3. КТ.
Клініка і стандарти критеріїв діагностики гострого сухого і ексудативного перикардиту наведені в алгоритмах 2.26 і 2.27.
| Алгоритм 2.26. Критерії діагностики гострого сухого перикардиту Клінічні критерії: постійний біль у ділянці серця за типом кардіалгії — основний симптом захворювання, пов’язаний із положенням тіла (біль посилюється в лежачому положенні на спині та послаблюється у вертикальному положенні); зв’язок болю з кашлем; нітрогліцерин не купірує біль; вислуховується шум тертя перикарда на основі серця, який нікуди не проводиться, посилюється у вертикальному положенні та при нахилах тулуба вперед, при максимальному вдиху, при натискуванні стетоскопом на грудну стінку, має скребучий, грубий, непостійний характер, синхронний із фазами серцевої діяльності. ЕКГ-критерії: конкордантний (однонаправлений) підйом сегмента ST у багатьох ЕКГ-відведеннях; відсутність патологічного зубця Q; зменшення амплітуди зубців ЕКГ, інверсія зубця Т у багатьох відведеннях; відсутність змін комплексу QRS. ЕхоКГ-критерії: потовщення листків перикарда; інколи незначне розходження листків (сепарація) і поява між ними вузького ехонегативного простору (свідчить про наявність у порожнині перикарда дуже малої кількості ексудату); в нормі у порожнині перикарда знаходиться 10–50 мл рідини. Лабораторні критерії: лейкоцитоз, прискорена ШОЕ, підвищення активності ферментів (ознака супутнього міокардиту), позитивний СРБ; при супутньому міокардиті підвищений рівень тропонінів |
| Алгоритм 2.27. Критерії діагностики гострого ексудативного перикардиту Клінічні критерії: симптоми основного захворювання (ідіопатичні ексудативні перикардити трапляються у 50% випадків, онкологічні — у 10–25%, інфекційні — в 15–30%, ятрогенні — у 5–15% випадків) (ЄТК, 2015); біль у ділянці серця за типом кардіалгії, вираженість якого зменшується в міру накопичення рідини і розходження листків перикарда; симптом стиснення близько розміщених органів: трахеї («гавкаючий» кашель); стравоходу (порушення ковтання їжі — дисфагія); легень (задишка); зворотного нерва (тихий голос); при тампонаді серця приєднується збільшення печінки та біль у ній, набряки на нижніх, рідко — верхніх кінцівках, розвиток асциту, диспептичних ознак, схуднення. ЕКГ-критерії: синусова тахікардія; низький вольтаж зубців ЕКГ; короткий підйом сегмента ST у декількох відведеннях; неспецифічні зміни зубця Т (сплющення, інверсія); часті порушення ритму серця. ЕхоКГ-критерії Критерії одномірного режиму: наявність ехонегативного простору між листками перикарда (за величиною ехонегативного простору та характером його розподілу можна судити про кількість випоту). В порожнині перикарда може накопичуватися 80–200 мл ексудату (і навіть до 2 л рідини), не спричиняючи дискомфорту (!); зниження амплітуди передньозаднього руху вісцерального листка перикарда (має лінійний характер); гіперкінез передньої та задньої стінок серця. Критерії двомірного режиму: наявність ехонегативного простору між листками перикарда (частіше ззаду від ЛШ і ЛП). Рентгенологічні критерії: збільшення розмірів тіні серця, зникнення талії серця, перехід гострого печінково-серцевого кута в тупий; амплітуда пульсації контурів серця різко знижена. Критерії тампонади серця: різко виражена задишка; виражений набряк обличчя та шиї; набухання шийних вен, які спадаються на вдиху; швидко наростаючий асцит, збільшена болюча печінка; набряки на ногах; пульс малий — альтернуючий або ниткоподібний; зниження АТ до колапсу; періодична втрата свідомості; висока гектична температура тіла, озноб при гнійному випоті в порожнині перикарда; гіперкінез передньої та задньої стінок серця. |
Перикардит тривалістю ˂6 тиж вважається гострим, до 6 міс — підгострими, >6 міс — хронічним.
Розрізняють такі ЕКГ-стадії гострого перикардиту:
1. Підйом сегмента ST в усіх відведеннях (окрім аVR- і V1-відведеннях).
2. Зворотне наближення сегмента ST до ізолінії (через декілька днів) при сплющеному, позитивному зубці Р.
3. Сегмент ST знаходиться по ізолінії, починає утворюватися негативний зубець Т.
4. Інверсія зубця Т (тижні — місяці — роки).
Рецидиви перикардиту виникають у 30% хворих протягом 18 міс після першого епізоду. При гострому перикардиті відбувається як запалення перикарду, так і утворення прекардіального випоту. Діагноз гострого перикардиту встановлюють на основі двох основних критеріїв: біль у грудній клітці (у 85–95%) та поява шуму тертя перикарда.
Предиктори виникнення резистентності до лікування при перикардиті: тяжкість перебігу та значна тривалість захворювання, велика кількість накопиченої рідини в перикарді та зменшення надходження крові до серця, порушення діастолічної функції серця, тяжкі супутні захворювання (ІХС, ЦД, ХОЗЛ, бронхіальна астма, хронічні гепатити та цирози печінки, хронічний пієло- та гломерулонефрит, уремія), висока активність запального процесу тощо [17, 60].
Діагностичні критерії констриктивного перикардиту, визначені на основі рекомендацій ЄТК з діагностики та лікування захворювань перикарда, наведено в алгоритмі 2.28.
| Алгоритм 2.28. Діагностичні критерії констриктивного перикардиту 1. Клінічні прояви: набухання шийних вен на вдиху (симптом Кусмауля), артеріальна гіпотензія, зниження пульсового тиску, набряки, накопичення рідини в черевній порожнині в результаті хронічного системного венозного застою крові, асоційованого зі зниженим серцевим викидом, тахікардія. 2. ЕКГ-критерії: низький вольтаж комплексу QRS, генералізована інверсія або сплощення зубця Т, гіпертрофія ЛП, ФП, АV-блокада, порушення внутрішньошлуночкової провідності, зрідка — псевдоінфарктний тип кривої. 3. Рентгенологічні критерії грудної клітки: кальцифікація перикарда, випіт у плевру. 4. ЕхоКГ-критерії в М- і В-режимах: потовщення та кальцифікація перикарда, непрямі ознаки констрикції (збільшення передсердь за відсутності змін шлуночків із нормальною систолічною функцією); ранній патологічний рух назовні та всередину міжшлуночкової перегородки (феномен «падіння — плато»); сплощені хвилі в ділянці задньої стінки ЛШ; відсутність збільшення діаметра ЛШ після ранньої фази швидкого наповнення; дилатація нижньої порожнистої вени та печінкових вен із обмеженими респіраторними змінами їхніх діаметрів. 5. Допплерографічні критерії: обмежене наповнення обох шлуночків з дихальними коливаннями потоку на АV-клапанах >25%. 6. Черезстравохідні ехоКГ-критерії: вимірювання товщини перикарда. 7. Критерії КК та магнітно-резонансної візуалізації: потовщення і/або кальцифікація перикарда; трубкоподібна конфігурація одного чи обох шлуночків; звуження однієї чи обох АV-борозен; застій у порожнистих венах; збільшення одного чи обох передсердь. 8. Критерії катетеризації серця: крива тиску в ПШ і/або ЛШ за типом «падіння — плато» або «квадратний корінь»; вимірювання значень кінцевого діастолічного тиску в ЛШ і ПШ у діапазоні ≤5 мм рт. ст. 9. Критерії ангіографії шлуночків: зменшення розмірів шлуночків і збільшення розмірів передсердь; у діастолу — швидке раннє наповнення з припиненням подальшого збільшення шлуночків («падіння — плато»). |
Попри сприятливий перебіг перикардиту є низка факторів ризику (великих факторів ризику), пов’язаних із поганим прогнозом при гострому перикардиті (ЄТК, 2014):
- рецидиви захворювання, тампонада серця та розвиток контракцій;
- фебрильна температура тіла;
- підгострий перебіг (симптоми виникають протягом декількох днів без чіткого гострого початку);
- виражений перикардіальний випіт (розходження листків перикарда в діастолу >20 мм);
- тампонада серця і неефективність 7-добової терапії НПЗП.
До «малих» факторів ризику належать:
- комбінація перикардиту з міокардитом;
- стан імуносупресії;
- травми і терапія пероральними антикоагулянтами (ЄТК, 2014).
Критерії діагностики тампонади серця наведені в алгоритмі 2.29.
| Алгоритм 2.29. Критерії діагностики тампонади серця 1. Клінічні прояви: підвищений системний венозний тиск, артеріальна гіпотензія, парадоксальний пульс, зниження САТ на вдиху більше ніж на 10 мм рт. ст., тахікардія, задишка чи тахіпное із прозорими легеневими полями, зникнення шуму тертя перикарда. 2. Пускові чинники: препарати (циклоспорин, антикоагулянти, тромболітики); нещодавно перенесена операція на серці, тупа травма тканини, ниркова недостатність, септицемія. 3. ЕКГ-критерії: низька амплітуда комплексу QT; ЕКГ може залишатися нормальною чи з неспецифічними змінами сегмента ST; електрична альтернація (амплітуда зубців R і Т різна); брадикардія (в кінцевій стадії), електромеханічна дисоціація (агональна фаза). 4. Критерії рентгенографії грудної клітки: збільшення силуету серця з прозорими легенями. 5. ЕхоКГ-критерії в М- і В-режимах: рідина в порожнині перикарда (в нормі в порожнині перикарда міститься близько 25–50 мл прозорої рідини і зберігається негативний тиск); діастолічний колапс передньої вільної стінки ПШ, колапс правого передсердя і дуже зрідка — ЛШ; збільшення товщини стінки ЛШ у діастолу — «псевдогіпертрофія»; дилатація нижньої порожнистої вени (під час вдиху не спадається), «серце гойдалки». 6. Критерії допплер-ехоКГ: збільшення потоку на трикуспідальному клапані та зменшення потоку на мітральному клапані під час вдиху і, навпаки, під час видиху; зменшення систолічного та діастолічного потоку в системних венах під час видиху, збільшення зворотного потоку під час скорочення передсердь. 7. Критерії кольорової допплерографії (М-спосіб): значні коливання мітрального і трикуспідального потоку, пов’язані з фазами дихання. 8. Критерії катетеризації серця: підтвердження діагнозу та кількісна оцінка гемодинамічних розладів; реєстрація гемодинамічного поліпшення після аспірації рідини з перикарда; вирівнювання тиску в правому передсерді, діастолічного тиску в ПШ і ЛШ; виявлення супутніх гемодинамічних порушень (лівошлуночкова недостатність, констрикція, легенева гіпертензія); виявлення супутніх ССЗ (ІХС, кардіоміопатія). 9. Критерії ангіографії шлуночків серця: колапс передсердь і маленькі гіперактивні камери шлуночків серця. 10. Критерії коронарної ангіографії: компресія КА у діастолу. 11. Критерії КТ: не візуалізується субепікардіальний жир у шлуночках, вони мають трубкоподібну конфігурацію, а передсердя зміщені вперед. 12. Ускладнення перикардитів: тампонада серця, рецидиви гострого перикардиту (15–30% випадків), хронічний констриктивний перикардит (<10% випадків). |
Лікування при гострому перикардиті
Обов’язкові медичні послуги:
1. АСК або НПЗП.
2. Колхіцин.
3. Етіопатогенетичне лікування, направлене на основне захворювання.
4. Діуретики.
Додаткові медичні послуги:
1. ГК.
2. Імуноглобулін в/в, анакінра, азатіоприн у певних клінічних ситуаціях.
3. Аміодарон.
4. Перикардіоцентез.
5. Оперативне лікування.
Лікування при перикардиті
Лікування при резистентній формі перикардиту наведено в алгоритмі 2.30.
| Алгоритм 2.30. Лікування при резистентній формі перикардиту Крок 1. Етіотропне лікування: антибіотики (застосовують залежно від чутливості до них мікрофлори). Крок 2. Патогенетичне протизапальне лікування: препарати І лінії — НПЗП (АСК, ібупрофен); препарати ІІ лінії — ГК (преднізолон із розрахунку 1 мг/кг маси тіла) протягом 1 міс (ЄТК, 2015); у разі неефективності НПЗП і ГК застосовують колхіцин по 2 мг/добу протягом 1–2 днів, після чого призначають 1 мг/добу; за відсутності ефекту — азатіоприн по 75–100 мг/добу протягом 2–3 тиж, а потім дозу обережно знижують; при вірусному перикардиті призначають противірусні препарати інтерферони, але їхня ефективність ще остаточно не з’ясована; колхіцин по 0,5 мг 1 раз на добу (70 кг) або 0,5 мг 2 рази на добу (≥70 кг) протягом 3 міс; інтраперикардіально можна призначати ГК. Крок 3. Пункція перикарда (перикардіоцентез) при підозрі на пухлинний, бактеріальний, туберкульозний і грибковий перикардит із подальшим введенням антибіотиків. Перикардіоцентез і сечогінні препарати здебільшого не запобігають повторному накопиченню рідини. Крок 4. Оперативне лікування при «панцирному серці» — перикардектомія — показана пацієнтам, які не відповідають на протитуберкульозну терапію впродовж 4–8 тиж; запобігає розвитку констриктивного перикардиту (ЄТК, 2015). |
Основну терапію НПЗП, яку часто призначають при гострому перикардиті (ESC, 2015), описано в табл. 2.86.
| Препарат | Стандартні дозі | Тривалість терапії | Схема відміни | |||
| АСК | 750–1000 мг кожні 8 год | 1–2 тиж | Зниження дози на 250–500 мг кожні 1–2 тиж | |||
| Ібупрофен | 600 мг кожні 8 год | 1–2 тиж | Зниження дози на 200–400 мг кожні 1–2 тиж | |||
| Колхіцин | 0,5 мг 1 раз на добу (70 кг) або 0,5 мг 2 рази на добу (≥70 кг) | 3 міс | Необов’язково. Варіант: по 0,5 мг через день (<79 кг) або 0,5 мг 1 раз на добу протягом останнього тижня | |||
| Лікування при рецидивуючому перикардиті (ESC, 2015) | ||||||
| АСК | 500–1000 мг кожні 6–8 год (1,5–4 г/добу) | Тижні або місяці | Зниження дози на 250–500 мг кожні 1–2 тиж | |||
| Ібупрофен | 600 мг кожні 8 год (1200–2400 мг/добу) | Тижні або місяці | Зниження дози на 200–400 мг кожні 1–2 тиж | |||
| Індометацин | 25–50 мг кожні 8 год: поступово підвищувати дозу без появи головного болю та запаморочення | Тижні або місяці | Зниження дози на 25 мг кожні 1–2 тиж | |||
| Колхіцин | 0,5 мг 2 рази на добу або 1 мг 1 раз на добу для пацієнтів з масою тіла <70 кг | Мінімум 6 міс | Необов’язково. Варіант: по 0,5 мг через день (<70 кг) або по 0,5 мг 1 раз на добу протягом останнього тижня | |||
Результати РКД з доказової медицини дозволяють дійти таких висновків:
1. Наявність вірусів у перикардіальній рідині є протипоказанням до терапії ГК.
2. При міоперикардиті застосовують імуносупресивну терапію (циклофосфамід, азатіоприн або колхіцин), яка вважається резервною.
3. Застосування при міоперикардиті преднізолону, інтерферону та гормонів щитоподібної залози, за даними двох рандомізованих плацебо-контрольованих досліджень, не збільшує ФВ і не покращує прогнозу захворювання.
Наразі відомі три типи інтерферонів, що синтезуються лейкоцитами:
- інтерферон-α, який синтезується лейкоцитами;
- інтерферон-β, що синтезується фібробластами;
- інтерферон-γ, який синтезується лімфоцитами.
У літературі наводяться суперечливі дані про доцільність застосування інтерферонів у лікуванні пацієнтів із перикардитом.
Помилки та необґрунтовані призначення препаратів у разі недотримання рекомендацій доказової медицини:
1. Застосування діуретиків при загрозі або розвитку тампонади серця може призвести до різкого падіння серцевого викиду, що прискорює смерть хворого.
2. Не слід призначати ББА та інші препарати, які пригнічують компенсаторну активність симпатичної НС та знижують ЧСС.
3. Не можна призначати антикоагулянти і тромболітики, які підвищують проникність судин міокарда і спричиняють розвиток тампонади серця.
4. При тампонаді серця застосування вазодилататорів і діуретиків не рекомендується.
Профілактика перикардитів передбачає етіологічне, патогенетичне, адекватне лікування основного захворювання, що може призвести до розвитку перикардиту.
