Розсіяний склероз

Розсіяний склероз(РС) – хронічне, прогресуюче захворювання ЦНС, що проявляється розсіяною неврологічною симптоматикою внаслідок демієлінізуючого процесу і яке має в типових випадках ремітуючий перебіг.

РС відноситься до групи демієлінізуючих захворювань, основним патологічним проявом яких є руйнування мієліну. Мієлін – це білково-ліпідна мембрана нервової клітини (в ЦНС – олігодендроциту, в периферичній нервовій системі – шванівської клітини), яка огортає аксон. Основна функція мієліну – це збільшення швидкості проведення нервового імпульсу та живлення аксона. Хвороба, її основні симптоми були вперше описані Крювельє близько 150 років назад. Першим детальним описанням перебігу РС є описання життя внука Георга ІІІ, князя Августа де Есте. Автобіографія цього принца, який жив на півночі Італії в місті Ферара, містить відомості, які Шарко і інші вчені розцінили як типову картину РС.

В 1822р. і 1826 р. принц де Есте переніс ретробульбарний неврит, а в 1827 р. мав епізод двоїння зі слабкістю в ногах і похитуванням при ходьбі. В 1828 р. мав повторне загострення з розладами чутливості. Через 26 років ремітуючого перебігу захворювання у хворого розвинулася стійка слабкість в ногах і розлади координації.

Німецький поет Генріх Гейне страждав на РС. Радянський письменник Микола Островський в своїй автобіографії описував с-ми РС.

В окрему нозологічну форму хвороба була виділена французьким неврологом Шарко, який першим через 30 років описав тріаду симптомів (ністагм, скандовану мову та інтенційний тремор) і встановив демієлінізуючий процес та утворення склеротичних бляшок в НС). Над описанням клінічної картини РС працювали неврологи усього світу: Брунс, Штрюмпель, Марбург (який виділив пентаду симптомів, додавши до тріади Шарко ще два симптоми: атрофію ДЗН та відсутність черевних рефлексів), а також російські та українські вчені неврологи: Россолімо, Бехтєрєв, Рот, Даршкевич, Маньковський, Марков, Леонович, Хондкаріан, Завалишин, Гусев, Жученко, Ярош та багато інших.

Епідеміологія. РС починається у віці від 20 до 40 років. Найчастіший вік початку хвороби від 21 до 25 років, а у жінок на 2-3 роки раніше. Почастішали випадки дебюту РС в дитячому віці та у віці після 45 років. Жінки хворіють в 1,5-2 рази частіше, ніж чоловіки (це дозволило запідозрити роль гормональних факторів в патологічному процесі). Зараз у всьому світі нараховується близько 2 млн. хворих на РС. Хвороба частіше реєструється в країнах з прохолодним кліматом. В США, Канаді, Австралії, країнах Західної Європи частота РС становить 50-110 випадків на 100 тис. населення. В Україні розповсюдженість РС становить 15/100 тис. населення, причому, якщо в західних областях вона становить 25/100 тис., то в південних і східних – 6-8/100 тис. населення.

Основні причини росту РС

1. Покращання якості діагностики після впровадження лабораторних (імунологічних) та електрофізіологічних (ВП, МРТ) досліджень.

2. Прийняття уніфікованих діагностичних шкал.

3. Збільшення можливостей симптоматичної та антибактеріальної терапії, що привело до збільшення % випадків з тривалим перебігом хвороби.

4. Істинне зростання захворюваності на РС.

Етіологія Причина виникнення РС, не дивлячись на багаторічні дослідження, до цього часу точно не відома. Розрізняють 2 основні групи причин (згідно теорії мультифакторіальної етіології РС).

І Спадкові генетичні фактори

ІІ Зовнішні фактори

1. Спадкові генетичні фактори

І. Можлива участь спадкових факторів в етіопатогенезі РС була запідозрена ще більше століття тому Штрюмпелем, пізніше такими вченими як Ейхорст, Давенпорт.

В цілому для імуногенетичних досліджень використовується і сімейний і популяційний методи аналізу, методи оцінки алельного набору генів, що кодують будову білку, а також дослідження генетичних факторів, які беруть участь в розвитку експериментальних моделей демієлінізації.

Особливу увагу внаслідок перечислених досліджень привернули гени, що зв`язані з функціонуванням імунної системи. Серед них були виділені основні можливі гени, що відповідають за схильність до РС.

Всі ці гени (мультигенність) обумовлюють своєрідність імунних реакцій кожної людини і грають вирішальну роль в запуску імунного процесу, універсального за своїм механізмом.

ІІ. Зовнішні фактори

1. Інфекційні Можливість і роль інфекційного фактору в етіології РС привертала і продовжує привертати увагу більшості вчених, які присвятили себе проблемі РС. Про значення ролі інфекції в розвитку РС свідчать: а) наявність запальних змін у вогнищах демієлінізації і лікворі, б) підвищення титру антитіл до різноманітних інфекційних збудників в сироватці крові і лікворі хворих на РС.

У хворих на РС виявляли підвищений титр антитіл до вірусу кору, краснухи, віспи, вірусу Епштейн-Бара, що викликає інфекційний мононуклеоз, паротиту, парагрипу, цитомегаловірусу.

В останні роки вже ні в кого не виникає сумніву той факт, що інфекції можуть провокувати загострення РС, виступаючи в ролі трігерних пускових факторів. Інші ж зовнішні фактори, такі як травми, інтоксикації, стреси можуть бути реактиваторами “основної” інфекції і стимуляторами запального і демієлінізуючого процесу.

2. Географічні фактори. Результатом досліджень впливу географії на розповсюдженість РС стало виділення тенденції до росту показників розповсюдженості РС по мірі віддалення від екватору (так званий “градієнт” широти). Наприклад: розповсюдженість РС в деяких країнах (кількість випадків на 100 тис. населення);

Великобританія-300, США- 173, Швейцарія – 110, Канада – 108, Німеччина – 105, Чехія – 89, Іспанія – 45, Італія – 38, Австралія – 18, Індія – 21, Японія – 2,5.

3. Токсичні фактори.Екзотоксини:

А) ведуть до змін біохімічних і антигенних властивостей мієліну; б) пригнічують ремієлінізацію; в) токсично впливають на супресорні клітини, активуючи імуномодуляцію.

Ще в 1896 р. Опенгейм виявив підвищену захворюваність на РС у осіб певних професій. Д. А. Марков, А. Л. Леонович (1976) довели, що миш`як, свинець, цинк, марганець, Со, дефіцит вітамінів Д і В12 можуть бути причиною демієлінізації. В літературі є досить багато даних про високі показники розповсюдженості РС і областях з несприятливою екологічною ситуацією, при наявності металургійних, нафтопереробних і хімічних підприємств. Солі важких металів та радіація можуь також значно модулювати імунну відповідь.

5. Соціальні фактори.  Психоемоційний стрес, як фактор в розвитку РС описав ще Жан-Мартен-Шарко (1825-1893). Навіть початок першого документально підтвердженого в історії випадку РС у принца Августа де Есте був відмічений після емоційного стресу в сім`ї (1948). В подальшому клінічні описання РС неодноразово підкреслювали зв`язок РС з гострими і хронічними стресовими ситуаціями.

6. Дієтичні фактори.  В 70-х роках аліментарне теорія виникнення РС досягла свого піку. Пізніше інтерес до неї різко впав. Проте несприятлива роль тваринних білків і жирів, м`ясної дієти в підвищенні гематоенцефалічного бар`єру, посиленні агрегації, погіршенні мікроциркуляції, активації протизапальних цитокінів підтверджена багатьма дослідженнями.

Патогенез РС Найбільше значення в патогенезі РС мають аутоімунні механізми, що ведуть до руйнування мієліну, хоча до цього часу невідомо, чи аутоімунні реакції є первинними, чи вторинними. Основна теорія патогенезу – інфекційно-алергічна аутоімунна теорія. Руйнування мієліну виникає внаслідок хронічного запального процесу в гол. і спинному мозку. Зовнішній інфекційний агент (вірус) втілюється в клітини олігодендроглії мієлінової оболонки, викликає дезінтеграцію мієліну, спотворює синтез нуклеїнових кислот. Нові білкові сполуки набувають властивостей А-генів, до яких виробляється А-тіла переважно проти основного білку мієліну. Розвивається аутоімунна реакція, яка веде до руйнування мієліну, до запально-проліферативних процесів та формування склеротичних бляшок. В крові циркулюють патологічні імунні комплекси, які містять А-тіла до основного білку мієліну, до ліпідів та інших білків. Спотворюються всі види обміну, порушується гормональна активність. В перебігу імунопатологічного процесу відмічається певна фазність: в перших стадіях спостерігається аутоалергія, а пізніше – стійкий імунодефіцит. В патогенезі аутоімунного процесу в ЦНС суттєве значення мають ряд факторів:

1) стан гематоенцефалічного бар`єру (ГЕБ), який здійснює “пасивний” захист мозку від імунної системи крові, та “активно” відбирає клітини, які можливі для проникнення в мозок. Підвищення проникливості ГЕБ веде до стимуляції аутоімунних реакцій.

2) Рівень антиген представлення в тканині і активність адгезії клітин до ендотелію судин. Цей фактор також регулює активність імунопатологічних реакцій в ЦНС.

3) Активація Т-клітин.

4) Недостатність контролюючих систем, тобто зрив механізмів контролю за імунними реакціями. Вирішальне значення в розвитку імунопатологічних реакцій має баланс активаційних і супресорних цитокінів (прозапальних та протизапальних). Цитокіни – це універсальні медіатори міжклітинної взаємодії. Вони можуть безпосередньо вироблятися в ЦНС і мають рецептори на клітинах нервової системи.

Трансформуючі ростові фактори і ФНП (прозапальні) і лімфотоксин (ЛТ). Прозапальні цитокіни підвищують рівень експресії молекул адгезії і ГКГ, активують Т- В-клітини, пригнічують активність супресорних механізмів і безпосередньо руйнують мієлін.

Таким чином, основними винуватцями хронічного демієлінізуючого процесу є активаційні прозапальні цитокіни (в основному інтерлейкіни ФНП та ростовий трансформуючий бета і гама інтерферон).

На основі наведених вище даних можна зробити деякі висновки:

1. Клінічні та імунологічні прояви патологічного процесу при РС пов`язані між собою, причому імунологічні випереджають клінічні.

2. При РС порушений баланс між активаційними та супресорними цитокінами, що проявляється в першу чергу в автоімунних реакціях на антигени мієліну.

3. Динамічність імунопатологічного процесу, тобто зміна всіх показників імунітету в ході перебігу РС.

4. На різних стадіях РС є ознаки як імуносупресії, так і імуномодуляції.

Особливе значення в хронізації патологічного процесу при РС має недостатність супресорних механізмів. Клініко-імунологічні дослідження довели наступну стадійність імунологічних реакцій: В стадії загострення зростає кількість протеолітичних ферментів, посилюються процеси ПОЛ, пригнічуються клітинні фактори імунітету, гіперстимулюються гуморальні, виникає гіперпродукція автоантитіл, зростає проникливість ГЕБ та рівень протимозкових цитотоксичних А-тіл. В стадії ремісії знижується інтенсивність ПОЛ, активуються Т-супресори, знижується утворення аутоантитіл, нормалізується функція ГЕБ, знижується рівень протимозкових цитотоксичних антитіл.

В патогенезі РС певне значення мають реологічні властивості крові, особливості обміну речовин в тканині мозку.

Таким чином, згідно загальноприйнятої на сьогоднішній день аутоімунній теорії розвитку РС несприятливе поєднання

1) генетичних факторів,

2) зовнішніх інфекційний факторів,

3) неповноцінності імунорегуляції

веде до порушення ГЕБ, зриву імунологічної толерантності до білків мозку і проникненню в мозок аутореактивних клонів імунокомпетентних клітин.

Патоморфологія

Морфологічно при РС виявляються множинні вогнища демієлінізації в головному та спинному мозку, в яких при мікроскопічному дослідженні знаходять періаксіальну демієлінізацію неврових волокон, виражену проліферацію глії, а також гліозні рубці, які заміщують загиблу тканину. В нервовій системі виявляють так звані склеротичні бляшки РС, які мають щільну консистенцію сірого кольору. Ці бляшки локалізуються в основному в спинному мозку (особливо в бічних канатиках), в мозочку, зорових нервах, білій речовині головного мозку.

Патогенетично місцевий процес в ЦНС включає 3 фази:

1) періаксіальний неврит з демієлінізацією

2) очищення від продуктів розпаду мієліну фагоцитами глії

3) фаза репарації і склерозу вогнища.

Клініка

Клінічна картина РС характеризується надзвичайним поліморфізмом.

Дебют хвороби.

Починається хвороба частіше повільно, моносимптомно, хоча можливий гострий початок з появою симптомів множинного ураження.

1) Найчастіше початковими симптомами РС в будь-якому віці є відчуття парестезій у вигляді поколювання, затерпання в руці чи нозі, які протягом 3-4 днів поширюються, тривають 1-2 тижні, а потім поступово зникають.

2) Хвороба досить часто починається і з рухових порушень – слабкості в ногах (частіше у віці 25-40 років).

3) Іноді у молодих людей у віці до 20 років в дебюті РС розвивається ретробульбарний неврит, який характеризується швидким зниженням зору на одне чи обидва ока, болем за оком, що посилюється при рухах очей, порушення кольорового зору, появою центральних скотом. При офтальмоскопії виявляють ознаки папіліту (в 35 %). Фаза відновлення зору починається через декілька тіжнів і закінчується через 3-6 місяців. Двобічний ретробульбарний неврит зустрічається в 30 % випадків РС, причому частіше у чоловіків/

4) Дещо рідше в дебюті РС відмічається ураження окорухових нервів, що проявляється косоокістю та диплопією.

5) На початку захворювання можлива поява розладів функції тазових органів (затримка сечопуску, імперативні поклики).

6) Зустрічаються випадки гострого вестибулярного синдрому в дебюті РС.

7) Нерідко хвороба починається із мозочкових розладів – атаксії, дискоординації.

Типові клінічні прояви РС можна розподілити на декілька основних груп:

1. Рухові розлади у вигляді пірамідного синдрому із слабкістю та спастичністю в 89-97 %.

2. Атаксія – мозочкова, сеситивна, вестибулярна 62-74 %.

3. Чутливі порушення: а) болі пароксизмальні по типу невралгії, хронічні дизестезії; б) сенситивна атаксія 72-74 %.

4. Стовбурові симптоми – вестибулярні, дизартрія, ураження ЧМН (УІІ, У) 47-58 %.

5. Зорові та окорухові розлади (ретробульбарний неврит, міжядерна офтальмоплегія) 42-52 %.

6. Вегетативні розлади (тазові та сексуальні порушення) 46-60 %.

7. Неспецифічні симптоми – когнітивні, порушення пам`яті, уваги, мислення. 62 %.

8. Пароксизмальні симптоми (симптом Лерміта, епінапади).

1. Рухові розлади. Пов`язані з ураженням пірамідного шляху. В залежності від локалізації вогнища можуть спостерігатися геміпарези, н/парапарези і рідше монопарези. Руки страждають рідше і втягуються в процес на більш пізніх стадіях хвороби. Зниження сили супроводжується появою патологічних рефлексів, гіперрефлексією сухожилкових та періостальних рефлексів і зниженням шкірних черевних рефлексів. Останній с-м є тонким і раннім проявом зацікавленості пірамідних шляхів, хоча не є специфічним. Центральні паралічі супроводжуються змінами тонусу м`язів – спастикою, гіпотонією чи дистонією. Виражена гіпотонія може бути проявом ураження мозочка або задніх канатиків спинного мозку.

2. Атаксія. Вона посідає досить помітне місце в клінічній картині РС і найбільш часто є проявом ураження мозочка. Це динамічна і статична атаксія, дизметрія, гіперметрія, інтенційний тремор, мимопопадання, асинергія, мегалографія. Інколи виявити симптоми порушення координації досить непросто через одночасне зниження м`язової сили та наявності інших видів атаксії. У випадку порушення глибокого м`язово-суглобового чуття чи ураження пірамідних шляхів атаксію можна розцінити як сенситивну, а мозочковою її можна признати лише тоді, коли виявляють чітко інтенційне тремтіння та асинергію.

3. Чутливі порушення.

Типовими для РС є зміни глибокого і поверхневого чуття. На ранніх стадіях з`являються суб`єктивні чутливі розлади (парестезії) та нечіткі розлади больового чуття. Пізніше виявляють порушення чутливості за провідниковим типом. У більш, ніж 50 % хворих при тривалості хвороби більше 5 років можуть відмічатися порушення глибокого м`язово-суглобового чуття, що веде до сенситивних парезів і атаксії. Випадіння вібраційної чутливості, які виникають досить рано дозволяють (разом з симптомом Лерміта) діагностувати ураження задніх стовпів спинного мозку.

4. Стовбурові симптоми (ураження VІІІ, V та VІІ пар ЧМН). Сюди відносять вестибулярний синдром з головокружінням, горизонтальним ністагмом та вестибулярною атаксією. Ураження трійчастого нерва найчастіше проявляється трігемінальними болями.

5. Окрему групу складають зорові та окорухові розлади. Серед різноманітних порушень зору при РС найчастіше є зниження гостроти зору через розвиток ретробульбарного невриту. Можливі повторні атаки ретробульбарного невриту. На очному дні виявляється поблідніння скроневих половин дисків зорових нервів, пізніше субатрофія ДЗН, деколорація скроневої половини диску без клініки невриту (що є субклінічним проявом ураження зорового нерва).

Окорухові порушення зустрічаються при РС часто (у 70-75 % випадків). Вони проявляються дисметрією погляду, порушенням фіксації погляду, синдромами ядерної і між’ядерної офтальмоплегії, порушенням слідкуючих рухів очей у вигляді відставання чи випереджання від об`єкту, що рухається. Ці симптоми часто слабо виражені і при рутинному клінічному обстеженні залишаються непоміченими.

6. Вегетативні (тазові розлади). Вважається, що порушення функції тазових органів рано чи пізно виникають у 75 % хворих на РС. Нейрогенний сечовий міхур може проявлятися:

А) у вигляді синдрому гіперрефлексії детрузора, тобто у порушенні здатності сечового міхура накопичувати сечу. Це проявляється імперативними покликами на сечопуск, збільшення частоти сечопуску, нетримання сечі, затримка сечі).

Б) у вигляді синдрому неповного випорожнення сечового міхура через диссинергію скорочень детрузора і сфінктера.

Доведено, що тазові розлади тісно пов`язані з ступенем пірамідного парезу. При ураженні церебральних структур тазові порушення менше виражені, ніж при патології спинного мозку.

7. Неспецифічні симптоми (загальна слабкість, когнітивні порушення пам`яті, уваги, мислення).

На можливість нейропсихологічних порушень при РС вказував у своїх лекціях Шарко. Серед нейропсихологічних порушень слід перш за все виділити зниження (50-80 %) інтелекту, порушення поведінки, сповільненість інтелектуальних та емоційних функцій, зниження пам`яті, депресія, відчуття неспокою. Депресію пов`язують з демієлінізацією в обидвох скроневих долях.

Одним з характерних симптомів є ейфорія, яка часто поєднується із зниженням інтелекту. Для РС характерний синдром “постійної втомлюваності” (60-80 %), який проявляється необхідністю частого відпочинку, сонливістю, затрудненням при виконанні повторних дій, що є серйозною проблемою для багатьох хворих, так як вони не можуть виконувати звичну для них роботу навіть в період ремісії.

8. Пароксизмальні симптоми. Це особлива категорія клінічних проявів РС. Наприклад, короткочасні чутливі і рухові феномени, що тривають не більше декількох секунд і повторюються до 200-300 разів за день. Вони часто провокуються гіпервентиляцією, активними рухами в руках і ногах, тривогою. До цих феноменів відносять:

А) тонічні спазми м`язів, які є досить болючими, короткочасними і повторююься 30 і більше разів за день.

Б) типовими пароксизмальнми симптомами є приступи дизартрії і атаксії, які є ще більш частими, до 300 разів за день.

В) симптом Лерміта – короткочасне відчуття проходження електричного струму вздовж хребта, часто з іррадіацією в руки і  ноги, що провокуються нахилами голови допереду.

Г) пароксизмальні трігемінальні болі.

Д) атипові болі в кінцівках.

Е) пароксизмальна сверблячка.

Є) пароксизмальний хореоатетоз.

Ж) пароксизмальний ністагм.

З)  пароксизмальний лицевий геміспазм.

І) епінапади (фокальні та генералізовані), що пов`язані з демієлінізацією премоторної зони кори.

Болі при РС відчувають близько 30-65 % хворих. Це можуть бути як пароксизмальні, так і хронічні болі (останні зустрічаються частіше). Болі обумовлені пошкодженням чутливих шляхів в результаті демієлінізації. Больовий синдром добре лікується фінлепсином, а хронічні болі непогано знімає амітриптилін.

Окремо слід згадати симптом Утхоффа: короткочасне поглиблення функціонального дефекту під дією гарачої ванни або гарачої їжі, коли поглиблюється парез, погіршується зір, більш вираженими стають координаторні розлади.

Атипові прояви (ураження периферичної н.с., гостра поперечна мієлопатія, аферентний парез руки).

Клінічні форми

Розрізняють наступні форми:

І Церебральна: коркова (епінапади, психічні розлади), очна (зорова), стовбурова, мозочкова

ІІ Спінальна: шийна, грудна, люмбосакральна, псевдотабетична

ІІІ Церебрально-спінальна

Перебіг

І Гострий

ІІ Підгострий

ІІІ Хронічний: ремітуючий, ремітуюче-прогресуючий, прогресуюче-ремітуючий, прогресуючий (злоякісний).

Найтиповіший є ремітуючий перебіг, коли періоди загострення та ремісій змінюють один одного. Цей перебіг може змінюватися на ремітуюче-прогресуючий.

Періоди хвороби (коли вказується стан процесу).

І Період загострення.

ІІ Період ремісії (повної, часткової). Перші ремісії триваліші, ніж наступні.

ІІІ Стаціонарний період.

Діагностика

В даний час користуються 2 основними критеріями при постановці діагнозу РС.

1)  Чисто клінічні дані. 2)  Параклінічні дані. 3)  Всі діагностичні шкали використовують наступні градації: достовірний РС, вірогідний РС, можливий РС. За шкалою Позера (1983) для достовірного РС необхідна наявність не менше 2 вогнищ та 2 загострень або 2 загострення одного клінічного вогнища і одного параклінічно виявленого вогнища.

І. Для діагностики РС використовують:

1) імунологічні дослідження ліквору і крові.

2) При дослідженні ліквору визначається незначне підвищення рівня білку і помірний плеоцитоз (10-15 клітин).

3) В перифер. крові в стадії загострення відмічається лімфоцитоз, еозинофілія, в період ремісія – лейкопенія, лімфопенія.

4) Спостерігається підвищення агрегації тромбоцитів, збільшення фібриногену.

5) В сироватці крові підвищується рівень імуноглобулінів, як в стадії загострення, так і в стадії ремісії. В стадії загострення і при прогресуванні процесу знижується кількість Т-лімфоцитів.

ІІ. Найбільш інформативним для діагностики РС є МРТ. Цей метод з високим ступенем точності дозволяє візуалізувати вогнища демієлінізації в ЦНС, які можуть клінічно не проявлятися, причому в будь-які терміни хвороби. Патологічні зміни виявляються в 95 % хворих, в яких протягом наступних двох років розвинеться достовірний РС.

Для діагностики з допомогою МРТ застосовують критерії Фазекас та Paty. Згідно критеріям Фазекас для РС типова наявність не менше 3 вогнищ, 2 з який повинні бути розташовані перивентрикулярно, 1 – субтенторіально (в стовбурі чи в мозочку) з діаметром не менше 6 мм. Чутливість цих критеріїв – 88 %.

Згідно критеріям Paty для РС типова наявність 4 вогнищ на МРТ-грамі, 1 з них повинне бути розміщеним перивентрикулярно. Чутливість цих критеріїв  – 94 %,

МРТ дозволяє не тільки діагностувати РС, але й вивчати динаміку його протікання і що досить важливо – об`єктивізувати ефективність лікування.

ІІІ Метод ВП (викликаних потенціалів). Це метод реєстрації біоелектричної активності мозку у відповідь на стимуляцію (слухову, зорову, соматосенсорну). Метод виявляє сповільнення проведення імпульсів по певних системах в ЦНС. Треба зазначити, що зміни характеристик кривих ВП не є специфічними тестами для РС.

Таким чином, “золотим стандартом” діагностики РС в даний час є:

1. дані анамнезу.

2. клінічна оцінка хвороби.

3. результати МРТ.

4. дослідження ліквору і крові

Диференційний діагноз РС

найбільше затруднення викликає диференційна діагностика пов`язана з переоцінкою даних додаткових методів (МРТ). Багатовогнищеві зміни, що виявляє МРТ можуть мати місце і при судинних, запальних і інших захворюваннях (васкуліти, системні аутоімунні, ГРЕМ, СНІДЯ, тощо).

Лікування РС –одна з найбільш актуальних проблем сучасної неврології. Етіотропних засобів лікування немає. Весь комплекс медикаментозних засобів можна поділити на 2 групи:

1. Патогенетична терапія.

2. Симптоматична терапія.

Патогенетичне лікування.

До засобів імунотерапії при РС на сучасному етапі відносяться

1. Глюкокортикоїди і АКТГ.

2. Цитостатики та імуномодулятори, антиметаболіти та інші неспецифічні імуносупресанти.

3. Цитокіни і антицитокінові агенти (інтерферони).

4. Антигеноспецифічна імунотерапія (кополімери).

І. Глюкокортикоїди і АКТГ.

Глюкокортикоїди мають імуносупресорну дію і мають здатність зменшити тривалість загострення. Вони не впливають на перебіг РС і на резидуальну симптоматику. До препаратів цієї групи відносять: преднізолон, метилпреднізолон,  дексаметазон,  сінактен. Традиційно є наступна схема застосування преднізолону: призначають перорально 1-1,5 мг/кг ваги протягом 10-14 днів з поступовим зниженням дози протягом 2 місяців. Препарат приймається двічі на день зранку (наприклад о 8 та 11 год). В останні 2 роки признається найефективнішою терапія пульс-дозами кортикостероїдів, коли ефект досягається в/в введенням великих доз препаратів в гострій стадії хвороби. Найбільшого розповсюдження набула пульс-терапія метилпреднізолоном (метіпредом), який має високу ефективність (завдяки метиловій групі краще проникає через клітинну мембрану і зв`язується з внутрішньоклітинними глякокортикоїдними рецепторами).

Метіпред призначається в дозі 500-1000 мг в день протягом 3-5 днів в/в на 500 мл фізрозчину з наступною терапією преднізолоном в дозі 0,5-1 мг/кг ваги протягом 3-7 днів з наступним поступовим зниженням дози протягом 2-3 тижнів.Можна також застосовувати метилпреднізолон в таблетках (медрол, метіпред, урбазон) в дозі 80 мг через добу протягом 5 днів з поступовим зниженням дози. Метилпреднізолон має добру протизапальну дію, відновлює проведення імпульсу по волокнах, що збереглися. Переваги пульс-терапії: більш швидкий ефект, більш висока ефективність, мінімум побічних дій.

Дексаметазон призначається в/в або в/м по схемі 8 мг на день – 7 днів, 4 мг – 4 дні, 2 мг – 3 дні. Призначається при нетяжкому загостренні, при ретробульбарному невриті.

Особливість лікування кортикостероїдами:

Тривалі і часті курси небажані, так як погіршується перебіг хвороби.

Одночасно призначають антиульцерозні засоби Н2- блокатори: циметідін, гастроцепін).

При загостренні РС в останні роки застосовується плазмаферез. Дія його пов`язана з виведенням антитіл, продуктів розпаду мієліну, антигенів, прозапальних цитокінів, циркулюючих імунних комплексів.

ІІ. Цитостатики та імуномодулятори

Це препарати вибору, які застосовуються при відсутності ефекту від глюкокортикоїдів при хронічних прогресуючих формах. До них відносяться наступні препарати: азатіопрін, циклофосфамід (циклофосфан) (єдиний, що використовується зараз. Заслуговує на увагу циклоспорін А (сандімун): препарат має вибіркову імуносупресорну дію, мітоксантрон. Так як ці препарати мають багато побічних дій (підвищений ризик онкогенезу, мутації, агранулоцитоз, ульцерогенну дію), то вони є останніми засобами вибору при лікуванні РС.

ІІІ. Інтерферони застосовуються в основному для профілактики загострень, для селективної імунокорекції (це новий препарат патогенетичної терапії). Існує 3 види інтерферонів: a, b, g.

– a інтерферон немає ні лікувальної, ні токсичної дії.

– g інтерферон сприяє виникненню загострень, так як є основним прозапальним цитокіном, який активує імунну систему.

–  b інтерферон пригнічує синтез g інтерферону, підсилює активність Т-супресорів, має антипроліферативні і антивірусні, імуномодулюючі властивості. В останні роки широко застосовують препарати: бетаферон отриманий методом комбінації ДНК із штаму E. Coli (фірми Шерінг, Німеччина). 160 доз на курс 10-14 тис. доларів.

-Ребіф – рекомбінантний людський інтерферон бета, отриманий методом рекомбінації ДНК з клітин ссавців виробництва Швейцарії (фірма “Serono”).

– Інтерферон бета 1а (Avonex) зареєстрований поки що в США.

Бетаферон вводиться по 8 МО через день п/ш.

Ребіф вводить по 6 і по 12 млн. МО через день п/ш 3 рази на тиждень.

Бетаферон добре переноситься. Побічні дії: м`язові та головні болі, підвищення температури тіла, шкірні алергічні реакції, грипоподібні реакції. Обмежує застосування препарату його дороговизна. Клінічна дія бетаферону проявляється тим, що він достовірно зменшує частоту загострень на 30-50 %. На МРТ виявлено достовірне зменшення активності патологічного процесу, зменшення кількості нових вогнищ. Найактивніший бетаферон на ранніх стадіях.

Індуктори вироблення інтерферонів (проперміл, аміксин, циклоферон, продигіозан) застосовуються для профілактики загострень.

ІV Антигеноспецифічна імунотерапія

Кополімери – це аналоги основного білку мієліну. Препаратом цієї групи є копаксон фірми “Teva”, Ізраіль. Вартість лікування 7 тис. доларів. Копаксон є синтетичним полімером, що складається з 4 амінокислот (L-аланілу, L-лізину, L-тирозину, L-глютаміну). Застосовується в дозі 20 мг в день протягом 6-24 місяців п/ш. Механізм дії копаксону до кінця не вивчений. Він має вибіркову імуномодулюючу дію, не пригнічує системний імунітет. Згідно результатів досліджень частота загострень при лікуванні копаксоном знизилася приблизно на 32 %. В даний час (на 1998 рік) бетаферон та копаксон отримують 60 тис. хворих на РС у всьому світі.

V Імуноглобуліни 2мг/кг ваги

Крім вище згаданих основних патогенетичних груп засобів лікування РС на всіх етапах хвороби застосовують наступні препарати: вітаміни групи В, десенсибілізуючі засоби, амінокислоти (глятамінова, метіонін), ноотропи, АТФ, кокарбоксилаза, Біостимулятори, Ентеро-, гемосорбцію, Антиагреганти (трентал, курантіл), Антиоксиданти (вітамін Е, пармідин), Ангіопротектори, Інгібітори протеолітичних ферментів (емоксипін), Стимулятори регенерації (даларгін 1 мг 2 рази в день в/м 10 днів

Симптоматичне лікування РС

Тазові порушення:-прозерін, галантамін зменшують гіперрефлексію детрузора

-a адреноблокатори (празозин) зменшують диссинергію дії сфінктера і детрузора)

Спастичність Міорелаксанти (баклофен 5 мг 3 рази  – викликає слабкість в кінцівках; мідокалм 50 мг; сірдалуд (агоніст a рецепторів) 1-2 мг 3 рази в день, потім по 4 мг 3 рази в день.

Дандролен  – зменшує м`язові спазми, так як викликає порушення вивільнення Са в нервово-м`язовому волокні.

Тремор. При постуральному треморі (як при есенціальному) застосовують b адреноблокатори (анаприлін, пропранолол) та барбітурати (фенобарбітал). При інтенційному – клоназепам, карбамазепам, ізоніазід. При треморі спокою – препарати L-dopa: наком, мадопар. При гіперкінетичній формі:

А) адреноблокатори (анаприлін, пропранолол, тразікор, обзідан)

Б) антидепресанти (амітриптилін).

Психопатологічні симптоми (депресія, насильний плач, сміх, емоційна лабільність). Застосовують амітриптилін по 20-75 мг в день (побічна дія – затримка сечопуску). Флюоксетин – препарат з нового покоління антидепресантів – гальмують зворотнє захоплення серотоніну.

Астенічний  синдром.  Психостимулятори (пемолін, метилфенідат), допамінергічні препарати: амантадин, селегелін.

Пароксизмальні симптоми: карбамазепін, фінлепсин (м`язові спазми), дифенін.

Профілактика –запобігати переохолодженню, гострих респіраторних інфекцій, психотравми, жінкам не рекомендують вагітніти і родити. Протипоказана інсоляція та теплові процедури.

Прогноз і працездатність Перебіг прогредієнтний. Прогноз для видужання несприятливий, для працездатності – залежить від типу перебігу хвороби і тривалості ремісії. Доброякісний перебіг РС можна прогнозувати при наявності наступних факторів: початок до 40 років, виражені і тривалі ремісії, ретробульбарний неврит, чутливі розлади, сприятливий перебіг в перші 5 років. Погані прогностичні ознаки: початок після 40 років, пірамідні, мозочкові, тазові розлади, прогресуючий перебіг без ремісій.

Хворим з РС встановлюється група інвалідності:

ІІІ, якщо хворі потребують створення полегшених умов праці;

ІІ – хворим із вираженими і стійкими неврологічними симптомами;

І – хворим, що потребують стороннього догляду.