Токсоплазмоз

Токсоплазмоз – хронічна протозойна хвороба людини з групи кишкових інвазій, яка характеризується ураженням нервової системи, міокарда та очей, лімфаденопатією, гепатоспленомегалією. Хвороба може спричинити патологію вагітності і плода, навіть його загибель. Збудником є Toxoplasma gondіі.

Епідеміологія

Життєвий цикл збудника проходить із зміною двох хазяїв: безстатевий (шизогонія) – у клітинах різних тканин багатьох видів теплокровних тварин і людини та статевий (гаметогонія) – виключно в епітелії кишечника кінцевого хазяїна (представники родини котячих).

Основним джерелом інфекції для людини є домашні, свійські та дикі тварини. Найчастіше зараження здійснюється при вживанні м’яса інвазованих тварин – сирого або недостатньо термічно обробленого (дегустація м’ясного фаршу), рідше – ооцистами від тварин родини котячих (при недотриманні правил особистої гігієни, догляді за хворою кішкою, вживанні немитих овочів і т. ін.). Відомі випадки внутрішньолабораторного зараження при пошкодженні шкіри контамінованими інструментами.

Людина при токсоплазмозі, як і при інших зоонозах, є біологічним “тупиком”, тобто небезпеки для оточуючих не викликає. Проте доведена можливість вертикальної передачи інфекції – внутрішньоутробного інфікування плода від матері при свіжому зараженні під час вагітності. В залежності від строку зараження (1-3-й триместр вагітності) частота вродженого токсоплазмозу коливається від 17 % до 62 %. Один випадок вродженого токсоплазмозу припадає на 1 000-3 500 новонароджених (у 0,2-0,5 % інфікованих жінок). При зараженні напередодні вагітності, а також наявності латентного або хронічного неактивного токсоплазмозу в матері інфікування плода не настає. Трансфузійна передача токсоплазмозу практичного значення не має.

Сприйнятливість людини до токсоплазмозу дуже висока. Загальна кількість інфікованих сягає 20-30 % населення. В більшості випадків хвороба перебігає латентно. Відносно часто токсоплазмоз спостерігається у хворих на СНІД як опортуністична інфекція.

Клініка

Інкубаційний період при гострому токсоплазмозі в умовах випадкового внутрішньолабораторного зараження продовжується біля двох тижнів. Від моменту природного зараження до появи перших клінічних ознак може пройти кілька місяців.

Розрізняють набутий і вроджений токсоплазмоз, за клінічними проявами – гострі, хронічні та латентні форми.

Гострий набутий токсоплазмоз розвивається дуже рідко (0,2-0,3 %) і зустрічається у вигляді енцефалітної, тифоподібної та змішаної форм. У клініці на перший план виступають симптоми ураження нервової системи (енцефаліт, менінгоенцефаліт, енцефаломієліт) – висока гарячка, сильний біль голови, корчі, блювота, галюцинації, моно- і геміплегії, паралічі черепних нервів, менінгеальні ознаки. Хвороба перебігає важко, інколи з летальним наслідком, може залишити стійкі резидуальні явища з боку центральної нервової системи. При тифоподібній формі з’являються також макуло-папульозні висипання по всьому тілі, гепатоспленомегалія.

У більшості хворих токсоплазмоз має хронічний перебіг – як з самого початку (первинно-хронічна), так і після перенесеної гострої форми (вторинно-хронічна форма). Клінічні їх прояви схожі. Захворювання починається поступово з симптомів загальної інтоксикації – зниження апетиту, розлади сну, слабкість, схуднення, дратливість, часто біль голови. Постійні ознаки – субфебрилітет, який триває довгий час (місяці), генералізована лімфаденопатія, гепатоспленомегалія. Хворі часто скаржаться на болі в м’язах і суглобах, ділянці серця, серцебиття. Мають місце тахікардія, розлади серцевого ритму, розширення границь серця, відповідні зміни ЕКГ. Болі в животі, симптоми мезаденіту, дискінезія кишечника. Характерні ураження очей (хоріоретиніт, увеїт), нервової системи (кальцифікати в мозку, епілептиформні напади, тяжкі неврози), розлади функцій ендокринних органів. Вторинно-хронічний токсоплазмоз відрізняється наявністю грубих залишкових явищ з боку центральної нервової системи.

При латентному перебігу ніяких клінічних симптомів виявити не вдається.

Вроджений токсоплазмоз, як і набутий, може перебігати у вигляді гострого або хронічного захворювання. Для нього характерно поєднання енцефаліту з мікрофтальмією та вродженою катарактою. Гостра форма перебігає як важке генералізоване захворювання з вираженою загальною інтоксикацією, високою гарячкою, екзантемою, змінами внутрішніх органів і нервової системи. Висипання рожево-червоні у вигляді розеол, папул, макуло-папульозних елементів, які іноді підвищуються над рівнем шкіри, згущуються на кінцівках і в нижніх відділах живота, зберігаються від кількох днів до 2 тижнів. Можуть зустрічатись геморагії (від петехій до грубих крововиливів) в шкіру, склери, слизові оболонки. Часто уражується печінка, що супроводжується збільшенням її розмірів та жовтяницею. Збільшені селезінка і периферичні лімфатичні вузли. Набряки. Можливі ураження серця і пневмонії. При розвитку токсоплазмозного енцефаліту відмічаються летаргія, опістотонус, клонічні й тонічні судоми, парези або паралічі кінцівок, ураження черепних нервів. При люмбальній пункції визначається підвищений тиск ліквору, спинномозкова рідина прозора, ксантохромна, з помірним лімфоцитарним плеоцитозом і підвищеним вмістом білка. Захворювання може прогресувати і закінчитись смертю дитини в перші тижні життя.

У ряді випадків захворювання переходить у вторинно-хронічну форму. В хворих відзначаються загальноінфекційні симптоми, які періодично загострюються, ознаки ураження нервової системи та очей, відставання у розумовому розвитку, парези, паралічі, епілептиформні припадки, хоріоретиніт. Порушується розвиток мови та інших психічних функцій майже до вираженого недоумства. Діти погано їдять, відстають в рості та масі тіла. Порушений розвиток рухових функцій, тонус м’язів підвищений, вони ригідні, рухи сковані, підвищені сухожилкові рефлекси, з’являються патологічні рефлекси. При вродженому токсоплазмозі може виникати симптоматична епілепсія через наявність патологічного вогнища в головному мозку. Вона частіше перебігає як скронева, рідше джексоновська епілепсія, у вигляді нападів клонічних або клоніко-тонічних судом, іноді без втрати свідомості і наступного сну.

Після затихання інфекційного процесу при вродженому токсоплазмозі можуть зберігатись стійкі незворотні зміни – мікроцефалія, кальцифікати в мозку, олігофренія, що слід трактувати як резидуальний токсоплазмоз.

У випадку внутрішньоутробного зараження, якщо дитина народжується живою, в неї виявляють підгострий або хронічний токсоплазмоз з характерною клінічною тріадою: гідроцефалія, судомний синдром, хоріоретиніт. Переважають симптоми ураження центральної нервової системи – неспокій, судоми, парези й паралічі, відставання у фізичному і психічному розвитку, гідро-, іноді мікроцефалія. Рентгенологічно знаходять внутрішньочерепні кальцифікати, які утворюються внаслідок відкладання вапна у вогнищах некрозу на місці специфічних гранульом. Вони, як правило, множинні, невеликих розмірів (1-4 мм), розташовані в корі і глибших відділах півкуль (зоровий бугор, підкоркові ядра), іноді утворюють скупчення у мозочку. Характерним проявом хвороби є ураження органа зору (хоріоретиніт, іридоцикліт, увеїт, мікрофтальм, ністагм, паралічі окорухових нервів, атрофія зорового нерва). Спинномозкова рідина ксантохромна, з підвищеним вмістом білка і клітин. Іноді збільшені печінка та селезінка. Можливі різні вроджені дефекти, синдром Дауна. В окремих випадках вроджений токсоплазмоз може виявитися через кілька років після народження олігофренією, епісиндромом, хоріоретинітом.

Інколи вроджений токсоплазмоз перебігає безсимптомно.

Перебіг токсоплазмозу залежить від імунологічного статусу людини. В імунокомпетентних пацієнтів хвороба клінічно виявляється не частіше ніж у 10-20 % випадків, в інших – перебігає як латентна інвазія. У хворих з імунодефіцитом первинна інвазія токсоплазм або реактивація латентної інвазії характеризуються різко вираженою клінічною симптоматикою з тенденцією до генералізації патологічного процесу.

У периферичній крові визначаються лейкопенія, відносний лімфоцитоз, тенденція до еозинофілії. ШОЕ залишається нормальною.

В однієї жінки дитина з вродженим токсоплазмозом може народитися лише раз в житті – при первинному інфікуванні під час вагітності (незалежно від того – гострий чи інапарантний процес). Багаторазові викидні не тільки не можуть бути спричинені токсоплазмозом, а й виключають таку ймовірність.

Діагностика

Діагностика ґрунтується в основному на клінічних даних (патологічні зміни з боку ЦНС, очей, лімфовузлів, печінки, селезінки і т. ін.), а також результатах спеціальних досліджень (ЕКГ, огляд очного дна, рентгенографія черепа й уражених м’язів).

На вроджений токсоплазмоз клінічно підозрілі такі симптоми: гідроцефалія при наявності зміненого ліквору; хоріоретиніт, увеїт; внутрішньочерепні кальцифікати, які виявляються рентгенологічно; ознаки гострої перинатальної інфекції у новонароджених і дітей перших місяців життя – гарячка, гепатоспленомегалія, жовтяниця, менінгоенцефаліт, недоношеність з ознаками інфекційної фетопатії, судомний синдром, шкірні висипання, лімфаденопатія, а також у матері – гарячка, лімфаденопатія, міалгії і позитивна сероконверсія під час вагітності.

Безумовним доказом токсоплазмозу є виявлення паразита (при гострій формі – в лікворі і крові, у мертвонароджених – у тканинах за допомогою біологічної проби і при гістологічному дослідженні). Специфічними для токсоплазмозу патогістологічними знахідками вважають вогнища некрозу і звапнення з наявністю в таких ділянках вільних форм токсоплазм, псевдоцист і цист, частіше в наднирниках, скелетних м’язах, міокарді та інших органах.

З інших методів використовують серологічні – РЗК, РПГА, реакцію непрямої імунофлюоресценції (РНІФ), ІФА, а також реакцію з барвником за Сейбіном-Фельдманом (діагностичне значення має зростання титру антитіл в динаміці). РНІФ стає позитивною з першого тижня захворювання, максимальних показників (1:1280-1:5000) досягає через 2-4 міс, РЗК позитивна з 2-го тижня, максимальні титри – 1:16-1:320.

Важливого значення у діагностиці токсоплазмозу, особливо в диференціації гострого та хронічного процесів, набуває динаміка специфічних імуноглобулінів класів М і G. Підвищення вмісту Іg M свідчить про активність процесу, Іg G – про його хронізацію.

Внутрішньошкірна алергічна проба з токсоплазміном стає позитивною через 4-6 тижнів після початку захворювання – на місці введення 0,1 мл токсоплазміну з’являються гіперемія та інфільтрація шкіри діаметром не менше 10 мм; реакція враховується через 48 і 72 год. Позитивна проба вказує лише на інфікованість, проте від’ємна алергічна проба дозволяє надійно виключити хронічний токсоплазмоз.

У новонароджених і немовлят серологічні реакції часто дають негативний результат, внутрішньошкірна проба в дітей до двох років також від’ємна, тому більше значення мають дані обстеження матері. Відсутність клінічних проявів хвороби в матері і від’ємні реакції у неї на токсоплазмоз виключають вроджений токсоплазмоз у дитини. Наявність антитіл (до 8-12 тижнів вагітності) та тривалий перебіг хронічного токсоплазмозу роблять вроджений токсоплазмоз малоймовірним. Для виявлення свіжонабутої токсоплазмозної інфекції, яка і становить реальну небезпеку ембріопатії, необхідне обстеження вагітних жінок у динаміці.

Для діагностики вродженого токсоплазмозу необхідно ретельно проаналізувати клінічну картину хвороби. Важливе значення має поєднання загальноінфекційних симптомів (гарячка, лімфаденопатія, збільшення печінки, екзантема) з органними ураженнями, зокрема з енцефалітом та його наслідками.

Антитіла у новонародженого можуть бути материнського походження, вони зникають до кінця першого року життя. Наявність в пуповинній крові Іg M, які не передаються трансплацентарно, говорить про вроджений токсоплазмоз. Виявлення у матері високих рівнів антитіл Іg M при відсутності їх у дитини також дозволяє думати про інвазію матері токсоплазмами незадовго перед пологами і можливе ураження плода.

У низьких титрах позитивні РНІФ і РЗК можуть зберігатися тривалий час (15-20 років).

Диференціальний діагноз

Лімфаденіт, мезаденіт нерідко розглядаються як прояви туберкульозу. Проте останній перебігає у вигляді окремих хвиль-загострень з підвищенням температури тіла до фебрильних цифр, часто є поєднання з іншими формами туберкульозу. З іншого боку, при цьому немає багатьох ознак, типових для токсоплазмозу, – міозиту, кальцифікатів у мозку та ін. Мають значення позитивні результати туберкулінової проби та дані рентгенологічного обстеження.

Гострий мезаденіт при абдомінальній формі псевдотуберкульозу поєднується з симптомами термінального ілеїту, характеризується високою гарячкою, скарлатиноподібною екзантемою, гострим тонзилітом. Для виключення псевдотуберкульозу необхідні бактеріологічне дослідження випорожнень (а при оперативному втручанні – і видаленого апендикса) і серологічні реакції в динаміці з відповідним антигеном.

На відміну від токсоплазмозу, гарячка при інфекційному мононуклеозі висока і відносно короткочасна, майже завжди є ураження мигдаликів, нерідко з нальотами на них і навіть з некрозом, можлива жовтяниця, більших розмірів і болюча селезінка. Для цього ж захворювання є типовою картина периферичної крові – лейкоцитоз з лімфомоноцитозом, наявність атипових мононуклеарів; характерні також позитивні реакції гетерогемаглютинації Пауля-Буннеля та ін.

Відмінною ознакою лімфогранульоматозу є неухильно прогресуючий перебіг (при відсутності хіміотерапії), висока гарячка, зміни периферичної крові (нейтрофільний лейкоцитоз, тромбоцитоз, підвищення ШОЕ), дані гістологічного дослідження біоптата лімфовузла (наявність клітин Березовського-Штернберга).

При доброякісному лімфоретикульозі (фелінозі) є не просто контакт з кішкою, а укус чи подряпина незадовго до захворювання; обов’язково є первинний афект в місці укорінення збудника; значно збільшуються тільки регіонарні лімфовузли, нерідко з нагноєнням. Для підтвердження діагнозу використовується РЗК з орнітозним антигеном (титри в межах 1:8-1:32).

При диференціальній діагностиці хоріоретинітів та увеїтів різної етіології, особливо у хворих з позитивними реакціями на токсоплазмоз, слід вважати, що при токсоплазмозі ізольованої патології зору не буває. Активний процес завжди супроводжується іншими клінічними проявами – субфебрилітетом, лімфаденопатією, міозитом, гепатомегалією, ураженням нервової системи і т. ін. Ураження кон’юнктиви і рогівки практично не буває. Специфічним підтвердженням токсоплазмозу вважається загострення процесу після введення токсоплазміну.

Вегетативно-судинні кризи, приступи серцебиття, гіпотонію, почуття страху, запаморочення, безсоння, біль голови при токсоплазмозі слід відрізняти від вегетативно-судинної дистонії, істерії, менінгоенцефаліту, арахноїдиту, міокардиту, ревматизму, аднекситу.

Ревматичний процес має аутоімунний характер і проявляється у системному ураженні сполучної тканини; схожі симптоми при токсоплазмозі спричинені токсичною (загальною і місцевою) дією паразитів на тканини організму. Первинним проявам ревматизму передує якась стрептококова інфекція з наступним ураженням суглобів, міо- та ендокарду і формуванням в подальшому вад серця. При токсоплазмозі є тільки артралгії, не уражуються ендо- і перикард, вад серця немає; перебіг міокардиту сприятливий, без значних порушень гемодинаміки; є й інші характерні прояви – генералізована лімфаденопатія та ін.

На відміну від уражень нервової системи іншої природи (енцефаліти, пухлини головного мозку) при токсоплазмозі завжди є інші характерні для нього симптоми; крім того, при рентгенографії черепа визначаються кальцифікати, можна знайти токсоплазми та антитіла до них не тільки в сироватці крові, але й в лікворі. Має значення також динаміка титру антитіл і алергічної проби з токсоплазміном.

Припущення про токсоплазмозне походження ендокринопатій підтверджується наявністю інших клінічних ознак токсоплазмозу, даними епідеміологічного анамнезу, результатами спеціальних методів обстеження.

Лікування

При гострому токсоплазмозі, коли паразити існують в проліферативній фазі, головним засобом лікування є хіміотерапевтичні препарати. Найчастіше використовують поєднання хлоридину (дараприм, піриметамін, тиндурин) (0,025 г 2-3 рази на добу), делагілу (0,5 г 2 рази) або амінохінолу (0,15 г 3 рази) з сульфаніламідами (бісептол, сульфален, сульфадимезин у звичайній терапевтичній дозі) протягом 7-10 днів. Ефективні також антибіотики тетрациклінової групи. Як правило, призначають 3 курси з інтервалом 7-10 днів. Для попередження побічних реакцій рекомендують призначати їх після їди, запиваючи розчином натрію гідрокарбонату, додатково застосовують вітамін С, фолієву кислоту, антигістамінні препарати, стимулятори кровотворення і т. ін. Для зменшення інтоксикації, запобігання алергізації при важкому перебігу показані глюкокортикоїди. При розвитку менінгоенцефаліту використовують дегідратаційну терапію (лазикс, фуросемід, внутрішньовенно сечовина або манітол, гіпертонічні розчини глюкози), повторні люмбальні пункції.

При хронічних формах токсоплазмозу жодний з етіотропних препаратів не діє, бо паразит знаходиться в стадії цист. Головна увага повинна бути приділена макроорганізму – десенсибілізація, підвищення імуногенезу і загальної реактивності, корекція порушених функцій організму. Хіміотерапія грає тут лише допоміжну роль, достатньо буває одного курсу тривалістю 5-7 днів (тетрацикліни, делагіл, метронідазол). При вираженій активності процесу показаний також короткий курс глюкокортикоїдів. Необхідно виявлення і лікування різних супутніх захворювань, що сприяють виникненню хронічних форм токсоплазмозу та їх загостренню. Одночасно проводять загальнозміцнюючу терапію – вітаміни, нормальний людський імуноглобулін, сироватковий поліглобулін, альбумін, кровозамінники, аутогемотерапію, стимулятори кровотворення, алое, ФіБС.

Хороший результат дає лікування токсоплазміном (А.П. Казанцев). Після внутрішньошкірного введення його спостерігається як специфічна десенсибілізація, так і підвищення титру антитіл. Індивідуальна доза підбирається з допомогою титраційної проби (внутрішньошкірно вводять різні розведення токсоплазміну – 1:10, 1:100, 1:1000 і т.д. по 0,1 мл кожного; як робоче беруть розведення, що дає помірну місцеву реакцію – діаметр гіперемії та інфільтрації від 5 мм до 10 мм; загальна реакція не повинна бути різко вираженою). Токсоплазмін у робочому розведенні вводять внутрішньошкірно в перший день по 0,1 мл в 3 місця і далі щоденно додаючи по одній ін’єкції, доходять до 10 ін’єкцій. При зниженні реакції на підібрану дозу в ході лікування можна застосовувати більші концентрації токсоплазміну. Паралельно хворим призначають щоденно загальне ультрафіолетове опромінювання, починаючи з 1/4 біодози і доводячи до одної біодози. Лікування токсоплазміном не слід поєднувати з призначенням препаратів, які пригнічують імуногенез (антибактерійні засоби, глюкокортикоїди).

Широко застосовують фізіотерапію і лікувальну фізкультуру. При ураженні очей рекомендують місцеві процедури (введення кортизону під кон’юнктиву, лазерна фотокоагуляція).

В боротьбі з вродженим токсоплазмозом мають значення своєчасне виявлення і лікування токсоплазмозу в жінок. Комплексне лікування, яке проведене майбутній матері напередодні вагітності, повністю виключає вірогідність вродженого токсоплазмозу. Призначення хіміотерапевтичних препаратів та антибіотиків у ранні строки вагітності (до 3 міс) категорично протипоказане в зв’язку з їх тератогенною дією. При необхідності лікування обмежується курсом вакцинотерапії і загальнозміцнюючими засобами.

Лікування дітей проводять використовуючи вікові дози.

Латентні форми токсоплазмозу не потребують будь-якого лікування.

Вагітні з позитивними реакціями на токсоплазмоз, але без клінічних проявів інфекції, є здоровими носіями токсоплазм і не потребують ніяких лікувальних засобів.

Серед первинно інвазованих токсоплазмами під час вагітності у 30-40 % існує реальна загроза трансплацентарного зараження плода. При виявленні інвазії токсоплазмами під час вагітності (сероконверсія), незалежно від форми (гострий, підгострий чи інапарантний токсоплазмоз), необхідно проводити лікування із застосуванням етіотропних препаратів, але не раніше 12-16-го тижня вагітності (з другого триместру). Схеми лікування попередні, 2 п’ятиденні цикли з 7-10-денним інтервалом. Залежно від строку вагітності курс лікування доцільно повторити через 1-1,5 міс. Заборонені хлоридин і антибіотики тетрациклінової групи, сульфаніламіди використовують обережно.

При первинній інвазії токсоплазмами в першому триместрі вагітності у зв’язку з ризиком народження дитини з вадами розвитку вирішується питання про переривання вагітності за медичними показаннями. Не показано переривання вагітності жінкам з хронічним токсоплазмозом, а тим більше – з інапарантними формами.

Диспансеризація

Вагітні з групи ризику (серонегативні) підлягають обов’язковому диспансерному нагляду та лабораторному обстеженню на токсоплазмоз протягом вагітності 1 раз у триместр.

Профілактика та заходи в осередку

Специфічна профілактика токсоплазмозу не розроблена. Враховуючи роль домашніх кішок у передачі токсоплазмозу, необхідно годувати їх лише термічно обробленим м’ясом, лікувати їх при виникненні захворювання, своєчасно видаляти випорожнення та дезінфікувати ящики з піском. На дитячих майданчиках треба захищати пісочниці від забруднення котами.

З метою запобігання вродженому токсоплазмозу велику роль відіграє попередження зараження під час вагітності – виключення контакту з кішками, випробування сирого м’ясного фаршу, миття рук після приготування страв із сирого м’яса. Ймовірність зараження найбільша у вагітних, які не мають антитіл до збудника. Певне значення має клінічне та серологічне обстеження вагітних, особливо з обтяженим акушерським анамнезом, та проведення в необхідних випадках лікування.