У складі тонкої кишки (intestinum tenue) виділяють три частини: дванадцятипалу кишку, порожню (jejunum) та клубову (ileum) кишки. У клінічній практиці прийнято називати тонкою кишкою тільки ту її частину, що має брижу. Цей найбільш рухомий відділ травного каналу утворений порожньою та клубовою кишками та простягається від дванадцятипало-порожньокишкового згину до сліпої кишки. Чіткої межі між ними нема, однак на порожню кишку відводять 2/5 загальної довжини, на клубову — 3/5.
Довжина тонкої кишки у дорослого (на трупі) дорівнює в середньому 5—7 м. У живої людини внаслідок м’язового тонусу кишка значно коротша. Діаметр тонкої кишки в початковому відділі становить 4—5 см, а в термінальному (в місці впадання в сліпу кишку) — 2,5—3 см. Унаслідок цього найчастіше обтураційну непрохідність та сторонні тіла спостерігають саме в кінцевих відділах кишки.
Тонка кишка виповнює верхню частину нижнього поверху черевної порожнини, переважно ліву, та ділянку пупка. Початковий і кінцевий її відділи кріпляться до задньої стінки черевної порожнини.
Скелетотопічно тонка кишка починається ліворуч від хребтового стовпа на рівні Ln, тобто в місці утворення дванадцятипало-порожньокишкового згину, а закінчується в правій клубовій ямці, впадаючи в товсту кишку. На всьому протязі тонка кишка має різної довжини брижу, що забезпечує її рухомість та розташування в черевній порожнині у вигляді петель. Потрібно зазначити, що петлі порожньої кишки розташовані вгорі та ліворуч від серединної лінії, горизонтально, а петлі клубової — праворуч від цієї лінії, у правій клубовій ділянці, вертикально.
Петлі тонкої кишки спереду прикриті великим чепцем, ззаду прилягають до пристінкової очеревини. З трьох боків її оточують відділи товстої кишки: вгорі — поперечна ободова, праворуч — висхідна ободова, ліворуч — низхідна ободова та сигмоподібна.
Брижа тонкої кишки (mesenterium) фіксує тонку кишку до задньої стінки живота і є дублікатурою очеревини, між листками якої розташовані жирова клітковина, кровоносні та лімфатичні судини і нервові сплетення. Корінь брижі (radix mesenterii) косо перетинає хребтовий стовп і найчастіше відповідає лінії, що йде від лівої поверхні Ln вниз до правого крижово-клубового суглоба. Довжина кореня брижі коливається від. 10 до 18 см. Край тонкої кишки, прикріплений до брижі, називають брижовим (margo mesenterialis), протилежний — вільним (margo libera). По брижовому краю між листками очеревини міститься вузька смужка кишкової стінки, не вкрита очеревиною (pars nuda).
Шви, які накладають у ділянці, не вкритій очеревиною, під час створення кишкових анастомозів — неміцні та часто розходяться. Це потрібно враховувати та проводити додаткову перитонізацію зазначеної ділянки.
Аномалії розвитку тонкої кишки пов’язані переважно з порушеннями внутрішньоутробного розвитку. Серед них — атрезії кишки, її стеноз, вроджене розширення та ін. Окремо потрібно виділити патологію зворотного розвитку ембріональної жовткової протоки. Приблизно в 2 % випадків на вільному (протибрижовому) краю клубової кишки, на відстані 40—100 см від клубово-сліпокишкового клапана у дорослих та 15—20 см — у новонароджених може бути виявлено відросток — дивертикул клубової кишки (Меккеля; мал. 202). Він може мати конічну, циліндричну або колбоподібну форму, довжина його становить від 1,2 до 12 см. У разі пептичної виразки дивертикулу, його запалення, перфорації, інвагінації показане оперативне втручання.
Кровопостачання тонкої кишки забезпечують гілки верхньої брижової артерії, що відходить від черевної частини аорти на рівні L1 або на 0,5—3 см нижче місця розгалуження черевного стовбура. Пройшовши позаду тіла підшлункової залози, артерія виходить з-під її нижнього краю, пересікає згори вниз передню стінку кишки горизонтального відділу дванадцятипалої кишки і вступає в брижу тонкої кишки, де від верхньої брижової артерії відходять 12—18 порожньокишкових і клубовокишкових артерій (аа. jejunales et ileales; мал. 203). Кожна з артерій ділиться на дві (дихотомічно) гілки, які, сполучаючись із сусідніми гілками, утворюють дуги (аркади) першого порядку. Від них відходять судини, які формують нові дуги. Кількість дуг на протязі брижі індивідуально варіює, зазвичай їх буває від З до 5. Від найближчої до стінки кишки дуги відходять прямі артерії. Вони не сполучаються між собою і постачають кров’ю обмежену ділянку стінки тонкої кишки (мал. 204). Якщо перев’язування дуг зазвичай не призводить до порушення кровообігу, то ушкодження прямих судин може спричинити некроз відповідної ділянки кишки.
Венозна кров від тонкої кишки відтікає у верхню брижову та ворітну вени.
Лімфовідтік відбувається в численні (близько 200) брижові лімфатичні вузли (nodi lymphatici mesenterici), розташовані в брижі тонкої кишки, найбільші з яких містяться в її корені. З них лімфа через кишкові стовбурці (trunci intestinales) надходить у лівий поперековий стовбур (truncus lumbalis sinistri) і в грудну протоку (truncus thoracicus).
Іннервацію тонкої кишки забезпечують гілки верхнього брижового сплетення, яке супроводжує верхню брижову артерію та її гілки. Симпатичні, парасимпатичні і чутливі нервові волокна утворюють численні сполучення з нервовими сплетеннями, закладеними в різних шарах стінки кишки.
ТОНКА КИШКА (INTESTINUM TENUE) – відділ кишечника, що міс титься між шлунком і товстою кишкою; поділяється на: дванадцятипалу кишку (duodenum) – найближча до шлунка частина довжиною 25–30 см; порожню кишку (jejunum) – 2/5 від довжини тонкої кишки, виключаючи дванадцятипалу кишку, і клубову кишку (ileum) – останні 3/5; порожня і клубова кишки покриті очеревиною та прикріплюються за допомогою брижі до задньої черевної стінки; у Т. к. надходить жовч, шлунковий сік і кишковий сік; стінки Т. к. багаті на кровоносні та лімфатичні судини і нервові сплетення; у Т. к. відбувається інтенсивне перетравлювання їжі і всмоктування поживних речовин.
Тонка кишка (intestinum tenue) починається від виходу зі шлунка і закінчується в місці впадання її в товсту кишку. Це найдовша частина травного каналу. Довжина тонкої кишки у мертвої людини, внаслідок втрати тонусу м’язової оболонки становить 5 – 7 м, у живої – 2,5 – 4,5 м. У чоловіків тонка кишка довша, ніж у жінок. Ширина кишки у верхніх відділах 4 – 6 см, а в нижніх – 2 – 3 см. Тонку кишку поділяють на три частини: дванадцятипалу кишку, порожню кишку та клубову. Клініцисти поділяють тонку кишку на безбрижову частину (дванадцятипала кишка) та брижову (порожня та клубова кишка).
Дванадцятипала кишка (duodenum) розташована в надчерев’ї, розміщена спереду й праворуч від поперекової частини діафрагми у вигляді підкови, яка огинає головку підшлункової залози. Більша частина кишки розміщена за очеревиною, тому її не видно в очеревинній порожнині. Дванадцятипала кишка має чотири частини: 1) верхню, 2) низхідну, 3) горизонтальну, 4) висхідну. Довжина кишки у дорослих – 25 – 30 см (мал. 144).
Верхня частина (pars superior) починається від воротаря на рівні XII грудного хребця ампулою (аmрullа), ця частина кишки покрита очеревиною з усіх боків, її можна роздивитися так само, як і воротар. Це найрухливіша частина дванадцятипалої кишки завдовжки її до 5 см. Позаду від верхньої частини дванадцятипалої кишки розташовуються ворітна печінкова вена, спільна жовчна протока, а зверху – квадратна частка печінки.
Низхідна частина дванадцятипалої кишки (pars descendens) починається від верхнього згину (flехurа duodeni superior) на рівні І поперекового хребця й опускається вздовж правого краю хребтового стовпа до рівня III поперекового хребця, де різко повертає вліво, утворюючи нижній згин дванадцятипалої кишки (flexura duodeni inferior). Довжина цієї частини – до 10 см. Низхідна частина вкрита очеревиною тільки з одного боку – спереду, цей відділ кишки прилягає до правої нирки (нирка позаду від кишки), головки підшлункової залози, а спереду перехрещується брижею поперечної ободової кишки. Приблизно посередині довжини цієї частини, на слизовій оболонці задньо-присередньої стінки її є одиночна поздовжня складка дванадцятипалої кишки (plica longitudinalis duodeni), на нижньому кінці якої розташований великий сосочок дванадцятипалої кишки (papilla duodeni mаjor), де відкриваються загальна жовчна протока та протока підшлункової залози.
1. pars superior duodeni;
2. pars descendens duodeni;
3. pars horizontalis (inferior) duodeni;
4. pars ascendens duodeni;
5. flexura duodenojejunalis;
6. papilla duodeni major;
7. plica longitudinalis duodeni;
8. caput pancreatis;
9. corpus pancreatis;
10. cauda pancreatis;
11. arteria et vena mesenterica superior;
12. flexura duodeni superior;
13. flexura duodeni inferior.
Горизонтальна частина (pars horizontalis) дванадцятипалої кишки, вона починається від її нижнього згину, йде горизонтально вліво, на рівні III поперекового хребця перетинає нижню порожнисту вену і продовжується у висхідну частину.
Висхідна частина(pars asсendens) разом з горизонтальною частиною завдовжки до 15 см, розташована під головкою й тілом підшлункової залози, на рівні лівого краю II поперекового хребця закінчується різким дванадцятипало-порожньокишковим згином (flexura duodenojejunalis). Це місце переходу дванадцятипалої кишки в порожню кишку фіксоване до діафрагми м’язом – підвішувачем дванадцятипалої кишки (m. suspensorius duodeni).
Позаду від висхідної частини розташовані черевна частина аорти, верхні брижові артерія та вена, що входять до складу кореня брижі тонкої кишки.
Зв’язки дванадцятипалої кишки.
Печінково-дванадцятипалокишкова зв’язка (lig. hepatoduоdenale), складається з двох шарів очеревини, між якими розташовані: загальна жовчна протока, ворітна вена, печінкова артерія. Зв’язка проходить від воріт печінки до верхньої частини дванадцятипалої кишки. Зв’язка має велике практичне значення, хірурги називають її тріадою життя, оскільки ушкодження анатомічних утворень в цій ділянці може коштувати людині життя.
Підвішувальна зв’язка дванадцятипалої кишки (lig. suspensorium duodeni) входить до складу м’яза – підвішувача дванадцятипалої. Зв’язка фіксує дванадцятипало-порожньокишковий згин, закінчуючись на задній стінці живота, та підтримує знизу тіло підшлункової залози.
Стінка дванадцятипалої кишки складається з трьох оболонок.
Серозна оболонка (tunica serosа), яка покриває з усіх боків тільки початковий відділ кишки і дванадцятипало-порожньокишковий згин. В інших місцях очеревина прилягає до кишки тільки спереду.
У сереозній оболонці виділяють підсерозний прошарок (tela subserosa), на значній поверхні кишки він є зовнішньою оболонкою і являє собою пухку сполучну тканину, зрощену з сусідніми органами й тканинами.
М’язова оболонка (tunica muscularis) має поздовжній (зовнішній) та коловий (внутрішній) шари непосмугованих м’язових волокон.
Слизова оболонка (tunica mucosa) покрита одношаровим призматичним епітелієм і утворює колові та півколові складки (plicae cirсulares), характерні для всієї тонкої кишки, а також поздовжні складки, які виражені в ампулі дванадцятипалої кишки.
1. кишечний епітелій;
2. артеріальна судина;
3. венозна судина;
4. центральний лімфатичний синус;
5. кровоносні капіляри.
Поверхня слизової оболонки має оксамитовий вигляд завдяки наявності пальцеподібних випинів слизової оболонки кишки. Ці випини, що називаються кишковими ворсинками (villi intestinales) завдовжки 0,2 – 1,2 мм, що значно збільшують всмоктувальну та видільну площу дванадцятипалої кишки. Основу ворсинки утворює сполучнотканинний шар слизової оболонки з включеннями непосмугованих м’язових волокон. У кожній ворсинці є центральна лімфатична судина (vas lymphaticum centrale), в яку потрапляють жири спожитої їжі, переходячи далі у лімфатичні судини. По обидва боки від центральної лімфатичної судини розміщені кровоносні капіляри, в які надходять білки та вуглеводи у вигляді амінокислот, глюкози, фруктози тощо. У центральну лімфатичну судину всмоктуються жири у вигляді жирних кислот.
До складу слизової оболонки належить підслизовий прошарок (tela submucosa). Він добре розвинений, в його товщі міститься велика кількість кінцевих відділів простих трубчастих кишкових залоз (glandulae intestinales), завдовжки 1 – 2 мм. Найбільшу щільність прості трубчасті залози мають на відстані 5 – 10 см від воротаря шлунка. Залози виділяють слизовий секрет. Тільки в дванадцятипалій кишці розвинені розгалужені, складні трубчасті залози (glandulae duodenales); в деяких місцях трапляються поодинокі лімфатичні фолікули;
У низхідній частині дванадцятипалої кишки на задньо-присередній стінці є поздовжня складка дванадцятипалої кишки (plica longitudinalis duodeni). Нижня частина складки закінчується великим сосочком дванадцятипалої кишки (papilla duodeni major). Сосочок дванадцятипалої кишки має отвір, який входить до складу печінково-підшлункової ампули (ampulla hepatopancreatica), в яку відкривається спільна жовчна протока (ductus сholedochus) та протока підшлункової залози (ductus pancreaticus). Дещо вище розташований малий сосочок дванадцятипалої кишки (papilla duodeni minor) – в цьому місці відкривається додаткова протока підшлункової залози (ductus pancreaticus accessorius).
Дванадцятипала кишка разом із підшлунковою залозою та печінкою посідає центральне місце у функції травлення. У порожнині дванадцятипалої кишки сік підшлункової залози розщеплює білки, жири та вуглеводи, а жовч сприяє перетравленню жиру та всмоктуванню жирних кислот. Крім того, жовч підвищує тонус кишок, посилює їхню перистальтику і бере участь у пристінковому травленні, активізує ферменти підшлункової залози.
Тісний анатомічний та функціональний зв’язок печінки і підшлункової залози через дванадцятипалу кишку сприяє тому, що захворювання одного з цих органів може поширитися на інші (особливо це стосується запальних процесів).
На рентгенограмах дванадцятипалої кишки початкова ії частина – ампула, або цибулина має вигляд трикутної тіні, оберненої основою до воротаря. Верхівка ампули відповідає рівню першої колової складки слизової оболонки. Рентгенографічна форма дванадцятипалої кишки в більшості випадків (60%) нагадує підкову, або кільце (25%), чи вертикально розташованої петлі (15%). Вам уже відомо що, слизова оболонка ампули кишки, як і воротарної частини шлунка, має поздовжні складки. Ці особливості будови пов’язані з тим, що ампула в процесі ембріогенезу розвивається не із середньої, а з передньої кишки. Саме тому виразкова хвороба шлунка нерідко перебігає одночасно з виразковою хворобою ампули дванадцятипалої кишки.
Початок порожньої кишки – дванадцятипало-порожньокишковий згин. Наявність брижі тонкої кишки зумовлює велику рухливість її петель. У правій клубовій ділянці тонка кишка впадає в товсту кишку. В цьому місці слизова оболонка тонкої кишки утворює клубовий сосочок (papilla ilealis) з отвором (ostium valvae ileocaecalis), який обмежений двома губами – клубово-ободовокишковою (labrum ileocolicum) та клубово-сліпокишковою (labrum ileocaecale).
Петлі брижової частини тонкої кишки розташовані в середній частині живота і в підчерев’ї, при цьому петлі порожньої кишки розташовані зверху й зліва від середньої лінії живота – горизонтально, а петлі клубової кишки – вертикально, справа і знизу (мал. 146).
1. tunica mucosa;
2. tela submucosa;
3. plicae circulares;
4. folliculi lymphatici solitarii;
5. tunica muscularis;
6. stratum circulare;
7. stratum longitudinale;
8. tunica serosa.
Брижова частина тонкої кишки прикрита спереду великим чепцем очеревини, зверху – поперечною ободовою кишкою, із боків обмежована висхідною ободовою та низхідною ободовою кишками. Униз петлі брижової частини тонкої кишки можуть опускатися до рівня малого таза. Приблизно в 2% випадків на клубовій кишці на відстані 0,5 – 1 м від її кінця розташовується дивертикул клубової кишки (diverticulum ilei), ембріональний залишок жовточної протоки. Відросток завдовжки 5 – 7 см, однакового діаметра з клубовою кишкою. Трапляються запалення цього відростка симптоматика якого схожа на симптоматику апендициту. Вони завжди потребують оперативного втручання.
Будова стінки брижової частини тонкої кишки. Вона утворена трьома оболонками.
Серозну оболонку (tunica serosa) становить очеревина, яка охоплює з усіх боків брижову частину тонкої кишки, залишаючи тільки вузьку смужку між двома шарами брижі, між якими до кишки підходять нерви, кровоносні та лімфатичні судини.
М’язова оболонка (tunica muscularis) представлена непосмугованими м’язами, які розміщені у два шари: поздовжній (зовнішній) і коловий (внутрішній). М’язові волокна колового шару мають неперервний спіральний напрямок. Скорочення м’язових волокон мають перистальтичний характер, причому колові волокна звужують просвіт кишки, поздовжні, скорочуючись, сприяють його розширенню.
Підслизовий прошарок (tеla submucosa) утворений добре вираженою пухкою сполучною тканиною, у зв’язку з чим слизова оболонка досить рухлива і має велику кількість складок.
Слизова оболонка (tunica mucosa) рожевого кольору, утворює колові складки (plicae circulares), загальна кількість яких досягає 650. Кожна складка займає половину або дві третини кола кишки, висота становить 0,5 – 0,8 см. Щільність розташування і висота складок у напрямку від порожньої кишки до клубової – зменшуються. Оксамитова поверхня слизової оболонки зумовлена кишковими ворсинками. Останні разом із коловими складками значно збільшують площу всмоктування поживних речовин. У щілинах між ворсинками відбувається розщеплення поживних речовин, або пристінкове травлення.
У слизовій оболонці так само як і в слизовій оболонці дванадцятипалої кишки, в порожній та клубовій кишках є густо розташовані кишкові залози (glandulae intestinales). На відміну від залоз дванадцятипалої кишки за будовою вони прості й нерозгалужені, розміщуються тільки в слизовій оболонці.
До інших особливостей слизової оболонки тонкої кишки належать лімфаттичні структури. На всьому протязі слизової оболонки у підлизову прошарку локалізуються численні поодинокі лімфатичні вузлики (noduli lymphatici solitarii), загальна кількість їх у молодих людей досягає в середньому 5000 (мал. 147). У слизовій оболонці кінцевої частини клубової кишки розташовані більші скупчення лімфатичної тканини скупчені лімфатичні вузлики (folliculi lymphatici aggregati), кількість яких коливається від 20 до 60. Розташовані вони на вільному краї кишки, протилежному до брижового краю, і виступають над поверхнею слизової оболонки. Скупчені лімфатичні вузлики овоїдної форми, завдовжки 0,2 – 1 і більше см. Ці важливі структурні утворення відносять до центральних органів імунної системи.
Відмінності в будові порожньої та клубової кишок цілком залежать від інтенсивності процесу травлення. У початкових відділах брижової частини тонкої кишки, тобто в порожній кишці, цей процес відбувається швидше та інтенсивніше. Тому порожня кишка має ширший діаметр, стінка її товща, слизова оболонка має більше щільно розташованих складок, ворсинок, більше кровоносних судин на одиницю площі стінки кишки. Клубова кишка вужча, стінка її тонша, слизова оболонка має менші за розміром складки, ворсинок менше, кровопостачається гірше. Крім того в слизовій оболонці порожньої кишки розташовані поодинокі лімфатичні вузлики, а в клубовій кишці, окрім них ще й скупчені лімфатичні вузлики.
На рентгенограмах тонкої кишки, де вона виглядає як вузька стрічка завширшки 1 – 2 см, при пониженому тонусі стінки 2,5 – 4 см. Контури кишки нерівні, внаслідок колових складок, що виступають усередину кишки.
