Введення в спеціальність. Особливості обстеження травматологічних та ортопедичних хворих

АКТУАЛЬНІСТЬ ТЕМИ

Бурхливий технічний розвиток цивілізації, механізація процесів виробництва в усіх галузях господарства, а також ріст кількості і швидкості транспорту визначило нові умови життя суспільства, при яких людині постійно загрожує небезпека бути травмованою.

Смертність при травмах ДТП в Україні посідає третє місце після серцево-судинних хвороб і онкозахворювань. За останні 5 років травматизм виріс на 5,7 %, інвалідність від травм на 31,3 %, смертність на 40,6 %. Більшість травм припадає на самий працезданий вік – від 20 до 40 років.

Профілактика травматизму і лікування травм складають актуальну задачу хірургії. Щоденний досвід показує, що кожен хірург повинен вивчати основи травматології і ортопедії і опановувати ними. Без теоретичних і практичних знань травматології та ортопедії хірург не спроможний повноцінно лікувати різні пошкодження в мирний час та військових конфліктів.

Положення хворого або кінцівок – активне, пасивне, вимушене.

• Активне положення вказує на відсутність грубих функціональних порушень при травмі, компенсаторне (адаптація) пристосування в ортопедичних хворих.
• Пасивне положення свідчить про тяжкість травми, шоковий стан. Зумовлене переломом кісток або паралічем.
• Вимушене положення кінцівки чи тулуба може бути наслідком вивиху, запального процесу, тощо. Після вправлення вивиху, ліквідації запального процесу вимушене положення проходить.

Постава – індівідуальна будова тіла людини та звичне положення хребта і кінцівок під час стояння, сидіння і ходьби.

• Постава з круглою спиною (сутулість) полягає в збільшенні фізіологічного викривлення в грудному відділі хребта ( кіфозу).
• Постава з опукловігнутою спиною зумовлена збільшенням грудного кіфозу, який компенсується збільшенням поперекового лордозу.
• Постава з плоскою спиною зумовлена зменшенням фізіологічних згинів при нормальній рухомості хребта.
• Пресколіотична постава характеризується боковим зміщенням хребта при нормальних фізіологічних його згинах у сагітальній площині. Особливим для цієї постави являється те, що під час згинання відхилення від норми зникають, а при сколіозі – залишаються.

Вісь кінцівок:

Верхньої – умовно проходить через середину головок плечевої, променевої і ліктьової.

Нижньої – від передньої верхньої ості тазової кістки через середину надколінка до проміжку між 1 і 2 пальцями ступні.

Порушення вісі бувають: назовні – valgus, всередину – varus, назад, коли кут відкритий вперед -recurvatum, вперед, коли кут відкритий назад – antecurvatum.

Хода:

1. Щадна кульгавість виникає від болю.
2. Западаюча кульгавість зустрічається при вкороченні кінцівки або анкілозі суглоба у вадному положенні.
3. Підкульгуюча хода зустрічається у випадку подовження кінцівки порівнено з другою.
4. Качина хода зумовлена двубічним вивихом стегон, а іноді й іншими причинами, які супроводжуються позитивним симтомом Транделенбурга.
5. Спастична хода зумовлена спастичним паралічем, при якому домінує підвищений тонус м’язів.
6. Паралітична хода зумовлена в’ялим паралічем або парезом одного чи певної групи м’язів.
7. Коливальна (хитка) хода зумовлена значною варусною або вальгусною деформацією колін, гомілок чи стегон.
8. Атактична хода спричинена ураженням провідних шляхів і центрів, що розміщені в мозочку.

Лінія Розера – Нелатона з’єднує сідничний горб і передню верхню ость клубової кістки. Служить для виявлення патології в кульшовому суглобі. В нормі коли стегно зігнуте під кутом 130° великий вертлюг пальпується на цій лінії.

Лінія Шемакера з’єднує верхівку великого вертлюга з передньою верхньою остю клубової кістки. Умовне продовження її, як правило, проходить вище пупка.

Трикутник Бріана утворений лінією, яка проводиться вздовж осі розігнутого стегна догори до перетину з перпендикуляром, що починається від передньої верхньої ості клубової кістки. З’єднує її з великим вертлюгом.

Лінія Маркса з’єднує обидва надвиростка плечевої кістки і в нормі лежить перпендикулярно до повздовжньої вісі кістки.

Трикутник Гютера утворюється під час згинання передпліччя під кутом 90° трьома кістковими виступами: обома надвиростками і верхівкою ліктьового відростка.

Лінія Гютера в розігнутому положенні передпліччя сполучує обидва надвиростки плечевої кістки і ліктьовий відросток.

Види вкорочень кінцівок:

• справжнє, або анатомічне (переломи, вкорочення сегмента)
• проекційне, або уявне (контрактура, анкілоз)
• відносне, або дислокаційне (вивих, внутрішньосуглобовий перелом)
• сумарне, або функціональне (зумовлено сумою вказаних вкорочень)

Контрактура – обмеження пасивних рухів в суглобі.

1. Анталгічна (захисна, протибольова)
2. Міогенна (зумовлена вкороченням одного або групи м’язів)
3. Артрогенна (внаслідок післятравматичних або запальних, дегенеративно-дистрофічних змін у суглобі ).
4. Десмогенна (рубцювання фасцій, зв’язок після травми, і операцій)
5. Дерматогенна (після великих опіків)
6. Неврогенна (при в’ялих, спастичних паралічах)
7. Теногенна (скорочення сухожилка або зрощення його з піхвою)

Контрактури по обмеженню рухів діляться на: згинальні, розгинальні, привідні, відвідні, ротаційні.

Ригідність суглоба – коли збережені незначні коливальні рухи в суглобі, що не перевищують 3-5°.

Анкілоз – це повна відсутність рухів у суглобі. Анкілози є фіброзні (ancylosis fibrosa), кісткові (ancylosis ossea). Внутрішньо-суглобові і позасуглобові. В функціонально-вигідному положенні – конкордантні і невигідному – дискордантні.

Сила мязів. Оцінюється за 5 бальною системою: повний сили м’яз оцінюється на 5 балів, коли м’яз напружується, але не рухається – 1 бал. Коли м’яз рухається, але лише при виключенні маси сегмента – 2 бали. На 3 бали оцінюється сила мяза, який визиває рухи але не витримує додаткового опору. Якщо м’яз витримує опір – 4 бали, паралізований м’яз оцінюють на 0 балів.

Абсолютні ознаки перелома (fractura):

• видима деформація (порушення вісі)
• крепітація
• патологічна рухомість
• справжнє вкорочення
• біль при навантаженні по вісі

Абсолютні ознаки вивиха (luxatio):

• вимушене положення кінцівки
• порушення контурів суглоба
• пальпація головки поза суглобовою западиною
• відносне (діслокаційне) вкорочення або подовження
• активні рухи неможливі, а пасивні – пружні.

Рентгенологічні ознаки перелома:

1. Порушення цілісності кістки (наявність щілини) на протязі з наявністю зміщення або без зміщення
2. При переломах в ділянці епіметафізів – наявність компресії, зниження висоти епіфізів
3. Порушення цілісності структури кісткових балок, ущільнення кісткової тканини
4. При переломах хребців – клиновидна деформація тіл
5. Порушення нормальної структури кістки при патологічних змінах
6. В дитячому віці – переломи під окістям, епіфізіолізи, остеоепіфізіолізи

ОРІЄНТОВНА ОСНОВА ДІЇ

У більшості випадків лікар стикається з поєднанням скарг, хоча вони не завжди можуть відповідати основній патології. Тому важливо, щоб лікар умів терпляче вислухати хворого і визначити відповідний метод клінічного обстеження.

Уважно зібраний анамнез дає змогу уточнити можливі причини, початок і тривалість хвороби, її перебіг та результати консервативного чи оперативного лікування.

Якщо була травма, зясовують обставини і механізм її виникнення, що допомагає встановити характер і локалізацію можливих пошкоджень, якість першої медичної допомоги тощо. Важливо уточнити місце, де трапився нещасний випадок, що характеризує вид травматизму – виробничий, побутовий, вуличний, шкільний, спортивний, дитячий, тощо. Потрібно вислухати думку хворого щодо причин травми, зясувати, як часто трапляються подібні випадки. Це потрібно для вивчення травматизму і вироблення відповідних профілактичних заходів з техніки безпеки.

Об’єктивне обстеження хворого охоплює: огляд, пальпацію, аускультацію; визначення амплітуди рухів (активних і пасивних) в суглобах; сили м’язів; вимірювання довжини та окружності сегментів кінцівок.

Огляд: в залежності від стану хворого може бути побіжний або грунтовний. Під час побіжного огляду визначають загальний стан хворого, спосіб пересування, положення тулуба і кінцівок під час ходи і в спокою, виражені деформації.

Грунтовний огляд проводиться тоді, коли хворий повністю роздягнений. Ніколи не слід обмежуватись лише оглядом тільки тієї ділянки тіла, на біль якої скаржиться хворий. Особливо це стосується політравми коли можна не побачити множинних переломів. Уважний порівняльний огляд дає змогу визначити навіть незначне відхилення від норми.

Під час огляду, звертається увага на положення хворого або кінцівок, поставу, вісь кінцівок, та їх порушень.

Огляд дає змогу вивчити ходу хворого та її характер. Враховуючи той факт, що більшість відхилень від правильного функціонування апарата опори і руху проявляється під час ходи, потрібно знати основи механіки ходи і можливі відхилення в ній.

Пальпація: виконують подушечкою одного, або двох-трьох пальців, однією або двома руками (бімануально). Пальпаторно визначають наявність та характер пульсу, підвищену вологість чи сухість шкіри, її температуру, тургор і рухомість, інфільтрацію мяких тканин.

Пальпацією оцінюють супінь напруження мязів чи сухожилків, стан параартикулярних тканин і суглобової капсули, розмір, форму і щільність різних припухлостей, екзостозів і пухлин. За допомогою пальпації визначають ділянку або точку максимальної болючості. Пальпаторно визначають абсолютні ознаки перелому, такі як, крепітація і патологічна рухливість.

Орієнтуючись при пальпації на кісткові виступи окремих ділянок тіла, визначають правильність їх взаємного розміщення за різними допоміжними лініями і асиметричними фігурами (лінія Розера-Нелатона, Шемакера, Маркса, Гютера; трикутник Гютера, Бріана).

Перкусія: застосовують як метод дослідження стану внутрішніх органів (грудної клітки, живота, тазу).

Аускультація: широко застосуовують для визначення функції і стану органів грудної клітки і живота. Відомий спосіб діагностики перелому кісток шляхом аускультації практично ніхто не використовує (відчутність звукопровідностті при постукуванні одного уламка і аускультації другого). Досить інформативним є вислуховування суглобів. Під час руху кінцівкою в порожнині суглобу виникають різноманітні звуки, які вислуховуються фонендоскопом розташованим біля суглоба або безпосередньо на ньому (хондроматоз, деформуючий артроз). Аускультативно діагностують аневризму магістральної судини, судинні пухлини, тощо.

Вимірювання довжини кінцівок: проводять за допомогою сантиметрової стрічки у лежачому положенні хворого. Кінцівки вкладають симетрично при правильному положенні тулуба: лінія надпліч, і лінія, яка з”єднує передні верхні ості клубових кісток мають бути перпендикулярними до середньої вісі тулуба.

• Довжина верхньої кінцівки вимірюється від надплечового відростка лопатки до дистальної фаланги 3 пальця кисті. Анатомічну довжину кінівки вимірюють посегментно. Плече – від великого горбика до зовнішнього надвиростка. Передпліччя – від верхівки ліктьового відростка до шиловидного відростка ліктьової кістки.
• Довжина нижньої кінцівки вимірююється від передньої верхньої ості клубової кістки до верхівки медіальної кісточки. Стегно – від великого вертлюга до внутрішньої щілини колінного суглоба. Гомілка – від внутрішньої щілини колінного суглоба до верхівки медіальної кісточки. Сумарне вкорочення нижньої кінцівки слід вимірювати стоячи, підставляючи під ступню вкороченої кінцівки дощечку, поки не усунеться переніс таза. Для цього потрібно мати дощечки-підставки заввишки 0,5; 1; 2; 3; 5 см.

Вимірювання окружності сегментів кінцівок: порівняльне вимірювання сантиментровою стрічкою на одинакових сегментах кінцівок, на симетричних рівнях виявляє ступінь атрофії мязів, наявність набряку, тощо. Одинакові рівні краще визначати від певних розпізнавальних кісткових виступів.

Визначення обсягу та амплітуди рухів у суглобах. Спочатку встановлюється амплітуда активних, потім пасивних рухів. Вимірювання проводиться кутоміром. У фронтальній площині вимірюють приведення (adduction), відведення (abduction) кінцівки. В сагітальній площині – згинання (flections), розгинання (extension). Рухи довкола поздовжньої осі кінцівки-ротацію (rotation). Транспортир кутоміра встановлюють в площині рухів, вісь кутоміра повинна співпадати з віссю рухів суглоба, один кінець кутоміра по центру центрального, а другий – дистального сегмента кінцівки (його зовнішній поверхні при згинанні-розгинанні, по передній поверхні – відведення, приведення).

Рухи в хребті багатоосьові і здійснюються шляхом нахилення або повороту голови та тулуба).

Визначення сили мязів. У лікарській практиці найчастіше користуються субєктивним способом. Для цього пропонують хворому щосили зігнути, привести чи відвести сегмент кінцівки, створюючи одночасно опір, який протидіє цим рухам. Порівнюючи силу окремого мяза або групи мязів хворої і здорової кінцівки можна приблизно оцінити її силу. Більш точно сила мязів вимірюється динамометром.

Допоміжні методи обстеження апарата опори і руху: рентгенологічні в 2-х проекціях від суглоба до суглоба. Компютерна томографія, МРТ, УЗД, контрасна рентгенографія, радіонуклідне, електоміографія, реовазографія, полярографія, електротермометрія, термографія, артроскопія, біопсія, пункції суглоба, лабораторні дослідження.

Програма самостійної роботи студентів на практичному занятті:

1. Оволодіти послідовними прийомами клінічного обстеження ортопедо-травматологічних хворих;
2. Навчитись проводити огляд ортопедо-травматологічних хворих;
3. Оволодіти пальпацією хворих з пошкодженнями і захворюваннями органів опори та руху;
4. Навчитись перкусіїї і аускультаціїї при травмах і захворюваннях органів опри та руху;
5. Навчитися визначати обєм активних і пасивних рухів у суглобах верхніх та нижніх кінцівок, різних відділах хребта;
6. Навчитись вимірювати довжину кінцівок і окремих сегментів;
7. Навчитись визначати силу мязів;
8. Знати характеристику окремих видів ходи;
9. Навчатись правильно трактувати рентгенограми і дані лабраторних досліджень.