Аденовірусна пневмонія

Аденовірусна пневмонія – це осередкове чи інтерстиціальне запалення нижніх респіраторних шляхів, що викликається аденовірусами. Супроводжується гарячковим та інтоксикаційним синдромом, вологим кашлем, задишкою. Інші характерні симптоми інфекції – кон’юнктивіт, ринофарингіт. Діагноз підтверджується за даними клінічної картини, лабораторних (ПЛР, ІФА) та променевих досліджень (рентгенографія, КТ легень). Лікування включає противірусну, імуномодулюючу, інфузійну, симптоматичну терапію, оксигенотерапію, методи фізіотерапії.

Аденовірус-асоційована пневмонія є однією з форм ускладненої аденовірусної інфекції (АВІ). У структурі інших вірусних пневмоній її частку припадає близько 30%. Тяжка позалікарняна пневмонія розвивається в 2,5% випадків аденовірусної інфекції, а летальність при ускладнених формах досягає 60-80%. Аденовірусна пневмонія найчастіше діагностується у дітей, імунокомпрометованих дорослих та літніх пацієнтів, що робить захворювання актуальним не тільки для клінічної пульмонології, але й також для педіатрії та геріатрії.

Характеристика збудника

Респіраторна інфекція викликається ДНК-пневмотропним вірусом роду Mastadenovirus сімейства Adenoviridae. Як збудник пневмонії аденовіруси людини (HAdv) були виділені в 1955 р. На сьогоднішній день описано та вивчено 7 видів та 88 серотипів HAdv.

Одні з них викликають переважне ураження епітелію кон’юнктиви (B, C, D), інші – шлунково-кишкового тракту (F, G,), треті – сечостатевої системи (B, D). З виникненням аденовірусної пневмонії пов’язані аденовірус виду B, C і E, з них найбільшою тропністю до епітелію нижніх дихальних шляхів мають серотипи В3, В7, В14, В21 та ін.

HAdv стійкі у зовнішньому середовищі, їх інактивація відбувається при нагріванні до 56°С, контакті з хлорсодержащими і фенолсодержащими дезінфікуючими засобами, УФ-випромінюванням.

Епідеміологія

Розповсюджувачами інфекції є вірусоносії та хворі на аденовірусну інфекцію. Патогени потрапляють у легені повітряно-краплинним шляхом при вдиханні краплинок слини або слизу зараженої людини. У осіб із нормальним імунітетом аденовірус затримується в лімфатичних структурах носоглотки, тому нижні відділи дихальних шляхів зазвичай не уражаються. Однак у ослаблених осіб та дітей молодшого віку може розвиватися аденовірусна пневмонія. Оскільки аденовіруси здатні проникати через плаценту від інфікованої матері до плода, можливе виникнення внутрішньоутробної пневмонії.

У захворюваності на аденовірусну пневмонію простежується сезонний характер, кількість госпіталізацій з цієї причини збільшується в осінньо-зимовий період.

Фактори ризику

Відзначаються як спорадичні випадки, і групові спалахи АВІ. Локальні спалахи виникають в ізольованих колективах (будинках дитини, військових гарнізонах, інтернатах для інвалідів та літніх людей, виправних установах). Для дорослих умовами, що збільшують ймовірність розвитку пневмонії, є:

• супутні бронхолегеневі, ендокринні, серцево-судинні хвороби (ХОЗЛ, діабет, хронічна серцева недостатність);
• імуносупресія (ВІЛ, стан після трансплантації органів, кахексія, гормонотерапія, променева терапія, хіміотерапія);
• вагітність.

У дитячій популяції аденовірусна пневмонія зазвичай діагностується за наявності таких факторів ризику:

• недоношеність;
• гіпотрофія;
• штучне та змішане вигодовування;
• рахіт;
• анемія.

Вхідними воротами для АВІ є верхні відділи респіраторних шляхів, кон’юнктива ока. Зазвичай аденовіруси персистують у лімфоїдних утвореннях аденоїдів, мигдаликів, викликаючи риніт, тонзиліт, фарингіт. Разом із заковтується слизом вони проникають у кишечник, обумовлюючи клініку гастроентериту.

Крім цього, бронхогенним шляхом аденовіруси можуть досягати нижніх відділів респіраторного тракту. Цьому сприяє здатність пневмотропних вірусів зв’язуватися з рецепторами CD46 і десмоглеїном 2, широко представленими в епітелії бронхів. Особливістю АВІ служить її «повзучий» характер: спочатку відбувається ураження епітеліальних клітин носа та глотки, потім – бронхів та альвеол, мезентеріальних лімфовузлів, де відбувається реплікація аденовірусу.

Аденовіруси мають цитопатогенну дію на пневмоцити, викликаючи їх дегенерацію та некроз. У уражених органах розвивається ексудативне запалення з вираженим набряком слизової оболонки. Відзначається різка лімфоїдна інфільтрація стінок трахеї та бронхів, розширення капілярів, крововиливу, скупчення серозного ексудату у бронхіальному дереві. Лімфогенним шляхом аденовірус потрапляє до трахеобронхіальних лімфовузлів, викликаючи їхню гіперплазію. Найчастіше інфекція НДП протікає у формі бронхіту, бронхіоліту, бронхопневмонії.

Завдяки взаємодії з білками крові, зокрема, з фактором Х, аденовіруси мають здатність проникати в кровотік, викликаючи системну запальну відповідь, що характеризується значним виробленням прозапальних цитокінів (ФНОа, ІЛ-6 і 8, ІФН-γ і а2), ураженням серця, печінки , нирок, мозку.

У більшості випадків запалення легенів на тлі АВІ розвивається приблизно на 5 добу від початку захворювання. Ознакам ураження органів дихання зазвичай передує лихоманка до 37,8?39 ° С, інтоксикаційний синдром (головний і м’язовий біль, слабкість). На початку захворювання турбує ринофарингіт (нежить, біль у горлі, сухий малопродуктивний кашель), кон’юнктивіт (сльозотеча, гіперемія слизової очей).

При розвитку аденовірусної пневмонії симптоматика посилюється: температура не знижується, інтоксикація посилюється, з’являється кашель зі слизовим мокротинням, задишка. У дітей кашель може мати нав’язливий кашлюкоподібний характер, нерідко розвивається астматичний синдром. У пацієнтів похилого віку відзначаються психічні порушення: збудження, потьмарення свідомості, епізоди агресії.

Відмінними рисами аденовірусної пневмонії є тривалий перебіг (у середньому 21 день), повільний зворотний розвиток. Зазвичай досить швидко приєднується мікробний компонент ⎼ пневмонія набуває характеру вірусно-бактеріальної.

Тяжкі форми аденовірусної пневмонії характеризуються великим відсотком ураження легеневої паренхіми, різними системними ускладненнями, високим ризиком летального результату. З боку респіраторних органів найчастіше виникають плеврит, дихальна недостатність.

Можливий розвиток аденовірусного менінгоенцефаліту, геморагічного циститу, токсичної міокардіодистрофії, гепатиту, нефропатії. Причинами смерті при фатальних аденовірусних пневмоніях є гострий респіраторний дистрес-синдром, поліорганна недостатність, ДВС-синдром.

Пневмонія розпізнається на підставі клініко-рентгенологічних даних, проте для підтвердження її аденовірусної етіології потрібна лабораторна ідентифікація збудника. Залежно від віку пацієнта та тяжкості перебігу хвороби обстеження та лікування проводять лікарі-педіатри, терапевти, пульмонологи, інфекціоністи. Аускультативна картина характеризується сухими та різнокаліберними вологими хрипами у легенях, при перкусії виявляється коробковий звук. Для підтвердження аденовірусної пневмонії проводиться:

• Рентген легень. Виявляє посилення легеневого малюнка, інфільтративні осередки, інтерстиціальні та перибронхіальні зміни, іноді – плевральний випіт. Залежно від тяжкості та дня хвороби на знімках може виявлятись різний обсяг ураження легеневої тканини (сегментарна, пайова, тотальна пневмонія). При нетипових рентгенологічних змінах може знадобитися КТ легень.
• Клініко-біохімічні аналізи. Гемограма характеризується нейтрофільним лейкоцитозом, лімфоцитозом, наявністю атипових мононуклеарів, підвищенням ШОЕ. При тяжких формах виявляється лейкопенія, лімфоцитопенія. Досліджуються базові біохімічні показники: печінкові ферменти, сечовина, креатинін, загальний білок та ін. У пацієнтів із ознаками ДН проводять моніторинг газового складу крові.
• Спеціальні аналізи. Для виявлення аденовірусу в біоматеріалі (мокроті, слизу з носоглотки, крові) використовується молекулярно-генетична (ПЛР) діагностика та прямий метод флюоресціюючих антитіл (ПМФА). Серологічна діагностика (ІФА, РЗК та ін.) заснована на виявленні наростаючого титру специфічних противірусних антитіл у парних сироватках.

Диференційна діагностика

При підозрі вірусну етіологію пневмонії потрібно з’ясувати безпосереднього збудника. За допомогою клініко-лабораторних методів виключають інші найчастіші інфекції, що ускладнюються легеневим запаленням:

Крім цього, дифдіагностику проводять з неінфекційними патологіями: обструктивним пневмонітом при раку легені, облітеруючим бронхіолітом, люпус-пневмонітом, еозинофільною пневмонією, ліпоїдною пневмонією, легеневими васкулітами та ін.

Хворих з ураженням легень аденовірусної етіології госпіталізують до пульмонологічного відділення, при ускладненому перебігу інфекції – до ВРІТ. Обов’язковому стаціонарному лікуванню підлягають пацієнти віком від 70 років, які мають тяжкі супутні захворювання, імуносупресію, ознаки ДН, діти раннього віку.

Лікарська терапія

При аденовірусній пневмонії як етіотропні засоби використовують людський лейкоцитарний інтерферон, індуктори інтерферонів. При ускладненому перебігу може знадобитися проведення інфузійної терапії, призначення імуноглобулінів, антибіотиків (пеніцилінів, цефалоспоринів, аміноглікозидів, макролідів). Рекомендовано застосування муколітичних, відхаркувальних, жарознижувальних препаратів, вітамінів. При розвитку ОРДС проводиться неінвазивна та інвазивна допоміжна вентиляція легень, вводяться кортикостероїди.

Фізіотерапія

При бронхообструкції показано інгаляцію бронходилататорів через небулайзер, лікарські інгаляції з додаванням інтерферону, глюкокортикоїдів. Після нормалізації температури до лікування додають комплекс фізіотерапії: УВЧ, електрофорез, індуктотермію, УФО. Для поліпшення дренування мокротиння виконують перкусійний та вібраційний масаж.

У імунокомпетентних осіб аденовірусна пневмонія, як правило, протікає у легкій формі та закінчується одужанням без наслідків. Однак серед груп ризику (новонароджені, літні пацієнти з імуносупресією) ймовірність ускладнень і летальність залишаються високими.

Особиста профілактика аналогічна іншим вірусним інфекціям: дотримання масочного режиму під час спалахів, часте миття рук, промивання порожнини носа. У колективах необхідне роз’єднання здорових та осіб із ознаками ГРВІ. Існуюча жива пероральна вакцина проти серотипів аденовірусу до 4 та 7 має обмежене застосування і на сьогоднішній день використовується лише у ЗС США.