Агамаглобулінемія

Агамаглобулінемія – це спадково обумовлене захворювання, при якому розвивається тяжкий первинний імунодефіцит (дефект імунного захисту організму) з вираженим зниженням рівня гамма-глобулінів у крові. Виявляється хвороба зазвичай у перші місяці та роки життя дитини, коли починають розвиватися повторні бактеріальні інфекції: отит, синусит, пневмонія, піодермія, менінгіт, сепсис. При обстеженні в периферичній крові та кістковому мозку практично відсутні сироваткові імуноглобуліни та B-клітини. Лікування агаммаглобулінемії полягає у довічній замісній терапії.

Агамаглобулінемія (спадкова гіпогамаглобулінемія, хвороба Брутона) – вроджений дефект гуморального імунітету, зумовлений мутаціями в геномі клітин, що призводить до недостатності синтезу B-лімфоцитів. В результаті порушується утворення імуноглобулінів усіх класів, та їх вміст у крові різко знижується аж до повної відсутності, розвивається первинний імунодефіцит. Низька реактивність імунної системи призводить до розвитку тяжких повторних гнійно-запальних захворювань ЛОР-органів, бронхів та легень, шлунково-кишкового тракту та мозкових оболонок. Хвороба Брутона зустрічається виключно у хлопчиків і спостерігається приблизно у 1-5 осіб із мільйона новонароджених, незалежно від раси та етнічної групи.

X-зчеплена форма спадкової агаммаглобулінемії виникає внаслідок пошкодження одного з генів X-хромосоми (розташований на Xq21.3-22.2). Цей ген відповідальний за синтез ферменту тирозинкінази, що бере участь у процесі утворення та диференціювання B-клітин. В результаті мутацій цього гена та блокування синтезу брутонівської тирозинкінази порушується формування гуморального імунітету. При агаммаглобулінемії молоді форми (пре-B-клітини) присутні в кістковому мозку, а їх подальше диференціювання та надходження у кровоносне русло порушено.

Відповідно, вироблення всіх класів імуноглобулінів практично не виробляється, і організм дитини стає беззахисним при проникненні хвороботворних бактерій (найчастіше це стрептококи, стафілококи та синьогнійна паличка). Подібний механізм порушень відзначається і у випадку з іншою формою спадкової агаммоглобулінемії – зчепленою з X-хромосомою та недостатністю гормону росту. Аутосомно-рецесивна форма розвивається внаслідок мутації кількох генів (µ-важких ланцюгів, гена λ5/14.1, гена адапторного білка та гена сигнальної молекули IgА).

Виділяють три форми спадкової агаммаглобулінемії:

• зчеплена з X-хромосомою (85% всіх випадків уроджених гіпогаммаглобулінемій, хворіють лише хлопчики)
• аутосомно-рецесивна спорадична швейцарського типу (зустрічається у хлопчиків та дівчаток)
• зчеплена з X-хромосомою та недостатністю гормону росту агаммаглобулінемія (зустрічається вкрай рідко і тільки у хлопчиків)

Знижена реактивність гуморального імунітету при агаммаглобулінеміях призводить до розвитку повторних гнійно-запальних захворювань вже на першому році життя дитини (як правило, після припинення грудного вигодовування – 6-8 місяців). При цьому захисні антитіла від матері в організм дитини вже не надходять, а свої імуноглобуліни не виробляються. До 3-4 річного віку запальні процеси переходять у хронічну форму зі схильністю до генералізації. Гнійна інфекція при агаммаглобулінемії може вражати різні органи та системи.

З боку ЛОР-органів нерідко гнійні гайморити, етмоїдити, отити, причому гнійний отит частіше розвивається на першому році життя дитини, а синусити – в 3-5 років. Із захворювань бронхолегеневої системи спостерігаються повторні бронхіти, пневмонії, абсцеси легені. Часто зустрічається ураження шлунково-кишкового тракту з наполегливою діареєю (проносами), спричиненою хронічним інфекційним ентероколітом (основні збудники – кампілобактерії, лямблії, ротавірус). На шкірних покривах виявляється імпетиго, мікробна екзема, рецидивуючий фурункульоз, абсцеси та флегмони.

Нерідко буває ураження очей (гнійні кон’юнктивіти), порожнини рота (виразкові стоматити, гінгівіти), кістково-м’язової системи (остеомієліти, гнійні артрити). Загалом клінічна картина агаммаглобулінемії характеризується поєднанням загальних симптомів, що спостерігаються при гнійній інфекції (висока температура тіла, озноб, біль у м’язах і головний біль, загальна слабкість, порушення сну та апетиту тощо) та ознак ураження конкретного органу (кашель, задишка) , утруднення носового дихання, гнійне відділення, діарея тощо).

Будь-яке інфекційне та соматичне захворювання у хворого на імунодефіцит протікає важко, тривало і супроводжується ускладненнями. Тяжкий перебіг агаммоглобулінемії може ускладнюватися розвитком менінгіту, вірусного енцефаломієліту, поствакцинального паралітичного поліомієліту, сепсису. На фоні захворювання підвищено ймовірність розвитку аутоімунних та онкологічних захворювань. Загибель пацієнтів часто настає від інфекційно-токсичного шоку.

При клінічному огляді пацієнта лікарем алергологом-імунологом виявляються ознаки гнійно-запального ураження того чи іншого органу (тканини) та симптоми, що підтверджують знижену реактивність імунної системи: гіпоплазія мигдаликів, зменшення периферичних лімфатичних вузлів. Виражено і ознаки відставання у фізичному розвитку дитини.

Лабораторне дослідження крові виявляє виражене зниження рівня імуноглобулінів в імунограмі (IgA та IgM

Диференціальна діагностика спадкової агаммаглобулінемії проводиться з іншими первинними та вторинними імунодефіцитними станами (генетичними порушеннями, ВІЛ та цитомегаловірусною інфекцією, вродженою краснухою та токсоплазмозом, злоякісними новоутвореннями та системними порушеннями, імун.

Необхідна довічна замісна терапія антитіловмісними препаратами. Зазвичай використовується введення внутрішньовенного імуноглобуліну, а за його відсутності нативної плазми від здорових постійних донорів. При вперше встановленому діагнозі агаммаглобулінемії замісне лікування проводиться в режимі насичення до досягнення рівня імуноглобуліну IgG вище 400 мг/дл, після чого при відсутності активного гнійно-запального процесу в органах і тканинах можна переходити до підтримуючої терапії з введенням профілактичних доз.

Будь-який епізод бактеріальної гнійної інфекції, незалежно від локалізації запального процесу, вимагає проведення адекватної антибактеріальної терапії, яка виконується одночасно із замісним лікуванням. Найчастіше при агаммаглобулінемії використовуються антибактеріальні засоби групи цефалоспоринів, аміноглікозидів, макролідів, а також антибіотики пеніцилінового ряду. Тривалість лікування при цьому у кілька разів перевищує стандартну при цьому захворюванні.

Симптоматичне лікування проводиться з урахуванням конкретного ураження того чи іншого органу (промивання навколоносових пазух носа антисептиками, виконання вібраційного масажу грудної клітки та постурального дренажу при бронхітах та пневмоніях тощо).

Якщо агаммаглобулінемія виявлена ​​в ранньому віці до настання важких ускладнень, і адекватна стану пацієнта замісна терапія розпочато своєчасно, можливе збереження нормального життя протягом багатьох років. Однак у більшості випадків діагностика спадкових порушень гуморального імунітету здійснюється надто пізно, коли вже розвинулися незворотні хронічні гнійно-запальні захворювання органів та систем організму. І тут прогноз при агаммаглобулинемии несприятливий.