Агорафобія

Агорафобія — що це?

Агорафобія — це складна фобія, що характеризується тривогою, яка виникає, коли людина знаходиться в громадському чи людному місці, з якого важко вибратися або допомога може бути недоступною. Для агорафобії характерним є страх, що в цих ситуаціях можуть виникнути панічна атака або панічні симптоми. Тому особи з агорафобією намагаються уникати знаходження у людних чи громадських місцях, особливо з можливо утрудненим або обмеженим виходом (Diagnostic and Statistical Manual of mental disorders (DSM) — Діагностичний та статистичний посібник із психічних розладів).

У DSM-IV агорафобію не виділено як окремий формальний психіатричний діагноз, а її вважали ознакою панічного розладу. Панічний розлад характеризується повторюваними чи несподіваними нападами паніки, що виявляються у вигляді різких та інтенсивних нападів страху з різними супутніми фізичними симптомами, такими як посилене серцебиття, задишка, нудота, біль у грудях, запаморочення, страх смерті тощо.

У DSM-V агорафобія виділена як самостійний діагноз, який може виникати незалежно від інших діагностованих психічних розладів, таких як тривожний генералізований розлад або панічний розлад. У DSM-5 агорафобія визначається як «виражений страх або тривога з приводу фактичного або очікуваного впливу в громадських місцях, при цьому симптоми страху або тривоги виникають більшу частину часу, мінімум у 2 із 5 поширених різних ситуацій». Щоб відповідати критеріям діагнозу, людина повинна не лише боятися відвідування громадських місць, а й робити активні спроби уникнути таких ситуацій за допомогою поведінкових чи когнітивних модифікацій. Цей страх чи тривога не повинні виникати в контексті реальної загрози, що пояснюється соціокультурним оточенням, або виникати на тлі вживання психоактивних речовин або синдрому їх скасування. Крім того, симптоми повинні виявлятися більше 6 міс.

Агорафобія: етіологія

Агорафобія зазвичай вперше діагностується у молодих людей, середній вік встановлення діагнозу становить 25–30 років. Немає єдиної думки щодо дитячого досвіду, особистісних характеристик чи психосоціальних факторів ризику, які є причинами агорафобії. За оцінками експертів, факторами ризику розвитку агорафобії є:

• надмірна опіка батьків;
• наявність дитячих страхів чи нічних кошмарів;
• переживання горя або тяжкої втрати у ранньому віці;
• нещасне чи травмуюче дитинство;
• генетична схильність.

До коморбідних типів особистості належать залежні, обсесивно-компульсивні або «високоневротичні».

У DSM-5 фактори ризику розвитку агорафобії розподіляються на 3 категорії:

• темпераментні (невротизм, чутливість до тривоги та тривожні розлади);
• навколишнього середовища (негативні чи травматичні події у дитинстві, відсутність емоційного контакту з батьками у дитинстві або надмірна опіка);
• генетична та фізіологічна схильність.

Тривожні розлади, що включають генералізований тривожний розлад, панічний розлад та агорафобію, значно розповсюджені серед населення загалом. Існують деякі розбіжності в оцінках розповсюдження агорафобії, оскільки нещодавно сформульовані діагностичні критерії цього розладу. За даними DSM-5, агорафобію діагностують у близько 1,7% населення загалом. За оцінками експертів, більшість випадків агорафобії виникає у осіб віком до 35 років. Відзначено підвищення ризику розвитку агорафобії у осіб пізнього підліткового та раннього дорослого віку.

Агорафобія: діагностика

Як і у випадку зі всіма психіатричними діагнозами, важливим інструментом діагностики є інтерв’ю (опитування пацієнта). Жодних результатів медичного огляду, що вказують на діагноз агорафобії, не існує.

Є безліч тестів на агорафобію, зокрема онлайн. У той самий час діагноз має бути встановлений лікарем, навіть позитивні результати тесту на агорафобію не є остаточним діагнозом.

Агорафобія: симптоми

У DSM-5 викладені діагностичні критерії агорафобії: сильний страх у відповідь або при очікуванні потрапляння як мінімум у 2 з 5 наступних ситуацій:

• користування громадським транспортом (автомобілями, автобусами, поїздами);
• перебування на відкритих просторах (ринках, парковках);
• перебування в закритих приміщеннях, таких як театри чи торгові центри;
• знаходження в чергах чи натовпі;
• перебування поза домом на самоті.

Страх при цьому не відповідає реальному стимулу, супроводжується поведінковими або когнітивними змінами, спрямованими на те, щоб уникнути попадання в перелічені вище ситуації.

Ці симптоми повинні проявлятися протягом щонайменше 6 міс і завдавати пацієнтові значного дискомфорту і погіршувати якість його життя. Симптоми також не повинні ліпше пояснюватися іншим психіатричним діагнозом або виникати в контексті вживання психоактивних речовин або абстиненції.

У DSM-5 перебіг агорафобії відмічений як «стійкий та хронічний», при цьому повну ремісію без лікування відзначають відносно рідко. Можливість сприятливого прогнозу також знижується за наявності супутніх тривожних розладів: депресії, розладів особистості чи розладів, що зумовлені вживанням психоактивних речовин.

Агорафобія: лікування

Хоча панічний розлад та агорафобію диференціюють за 2 різними наборами діагностичних критеріїв, алгоритми лікування цих двох захворювань залишаються схожими. Першим кроком є усвідомлення пацієнтом проблеми, формулювання бажання «хочу позбутися агорафобії» та звернення за медичною допомогою. Потім важливо визначення фахівцем тяжкості захворювання на момент звернення пацієнта.

Важливо, що при агорафобії самостійне лікування безрецептурними препаратами неефективне.

Психотерапія агорафобії

Пацієнти з легким або помірним панічним розладом або агорафобією можуть вибирати між психотерапією та фармакотерапією для досягнення адекватного контролю симптомів. У дослідженнях зафіксовано, що когнітивно-поведінкова терапія (КПТ) ефективно усуває або зменшує вираженість цільових симптомів, інших симптомів тривоги та покращує якість життя пацієнта.

Для пацієнтів з більш тяжкими формами агорафобії або для тих, хто надає перевагу фармакотерапії психотерапію, існує декілька ефективних варіантів медикаментозного лікування.

Селективні інгібітори зворотного захоплення серотоніну (СІЗЗС) зазвичай вважаються терапією 1-ї лінії, при цьому терапевтичні дози такі ж, як і при депресії. Так, наприклад, флуоксетин може бути рекомендований при агорафобії. Крім того, при цьому захворюванні може бути рекомендований есциталопрам, інший представник групи СІЗЗС. СІЗЗС, як правило, краще цих інших препаратів, враховуючи профіль побічних ефектів, доступність, зниження ризику зловживання і кращу переносимість.

Селективні інгібітори зворотного захоплення серотоніну та норадреналіну (СІЗЗСН), трициклічні антидепресанти (ТЦА) та бензодіазепіни також є ефективною альтернативою СІЗЗС при лікуванні панічного розладу та агорафобії.

Психотерапія при цій патології може застосовуватися разом із лікарськими засобами.

Є також дані, які свідчать, що поєднання КПТ з фармакотерапією може бути найефективнішим терапевтичним підходом при симптоматичному лікуванні агорафобії та панічного розладу (таблиця).

Таблиця. Препарати для лікування агорафобії

Агорафобія: диференційна діагностика

Згідно з DSM-5 найбільш поширені диференційні діагнози агорафобії включають:

• специфічну фобію;
• тривожний розлад розлуки;
• соціальний тривожний розлад;
• панічний розлад;
• гострий стресовий розлад;
• посттравматичний стресовий розлад;
• великий депресивний розлад;
• шизофренію.

Слід діагностувати специфічну фобію, а не агорафобію, якщо страх, тривога, уникаюча поведінка  або зміна поведінки обмежуються 1 з 5, а не 2 ситуаціями, в яких може виникнути агорафобія. Тривожний розлад розлуки можна відрізнити від агорафобії, якщо страх або тривога виникають при думці про віддаленість від близьких або домашнього оточення, а не паніці, пов’язаній із самим перебуванням у лякаючих ситуаціях.

Соціальна тривога включає страх бути негативно оціненим у громадських ситуаціях, а не перебувати в таких ситуаціях та людних місцях.

Панічний розлад діагностують, якщо симптоми паніки виникають менш ніж при 2 із 5 ситуаціях, характерних для агорафобії, або якщо вони виникають в інших ситуаціях чи обставинах. Так, панічні атаки можуть виникати несподівано, незалежно від ситуації та навколишніх умов.

Гострий стресовий розлад або посттравматичний стресовий розлад діагностують у разі, якщо страх або тривога виникають у ситуаціях, що нагадують пацієнтові про травматичні події, а уникаюча поведінка спрямована на виключення таких подій.

Великий депресивний розлад слід діагностувати, якщо пацієнт також повідомляє про супутню ангедонію, апатію, нестачу енергії, безсоння або низьку самооцінку.

Агорафобію також необхідно виключити як діагноз, якщо зміна поведінки спрямована на уникнення наслідків медичних станів, таких як страх втратити свідомість у громадських місцях у особи із серцево-судинною патологією або розвитку діареї у особи із запальним захворюванням кишечнику.

Агорафобія та шизофренія мають значні відмінності. Так, агорафобія — це складна фобія, при якій не виявляють характерні для шизофренії порушення мислення, поведінки, галюцинації, марення.

Агорафобія: ускладнення

• Соціальна ізоляція.
• Ускладнення, пов’язані із самолікуванням безрецептурними лікарськими засобами.
• Розвиток коморбідних розладів, зокрема великого депресивного розладу, стійкого депресивного розладу (дистимії).
• Розвиток розладів, зумовлених вживанням психоактивних речовин.