Алкогольний цироз печінки

Алкогольний цироз печінки – це патологічний процес, що супроводжується загибеллю гепатоцитів та їх заміщенням сполучною фіброзною тканиною внаслідок тривалого вживання спиртних напоїв. Проявляється астенією, виснаженням та диспепсичними симптомами, збільшенням печінки та жовтяничністю шкіри, ознаками печінкової недостатності, портальної гіпертензії, токсичної енцефалопатії. Для діагностики проводять дослідження біохімічного профілю, УЗД, КТ, ЕРХПГ. Найбільш достовірні методи діагностики – біопсія печінки чи еластографія. Лікування засноване на повній відмові від алкоголю та заміщенні втрачених функцій печінки, при неможливості відновлення проводиться трансплантація частини органу.

Алкогольний цироз печінки – найважче захворювання, що вражає хворих на хронічний алкоголізм, що характеризується руйнуванням гепатоцитів, найчастіше закінчується летальним результатом протягом декількох років від появи ознак печінкової недостатності. Має більш несприятливий перебіг у жінок, оскільки підвищений рівень естрогенів сприяє більш швидкому та тяжкому ушкодженню печінки. При переході цирозу до термінальної стадії смерть настає протягом півроку у половини хворих. При відмові від випивки стан значно покращується, проте повного лікування можна досягти тільки шляхом пересадки печінки. Гнітюча статистика свідчить, що від 10 до 50% пацієнтів після пересадки печінки відновлюють вживання алкоголю.

Безпосередньою причиною алкогольного цирозу печінки є тривалий прийом алкоголю. Згідно з дослідженнями в галузі сучасної гастроентерології, цироз вражає лише 35% усіх хворих на алкоголізм. Відомо, що для розвитку важкого фіброзу печінки потрібне поєднання кількох механізмів, що пошкоджують. Так, факторами ризику цирозу є генетична схильність, тривале вживання навіть невеликих доз будь-якого спиртного, вживання жирної та гострої їжі, нестача білка та вітамінів, жіноча стать.

Оскільки етанол, що потрапляє в організм, переробляється саме в печінці, то вільні радикали, що утворюються при цьому, найбільше впливають саме на цей орган. При цьому відбувається пошкодження мембран клітин та подальше їх руйнування. Порушується структура ендотелію судин, чим викликається їх спазм із подальшою гіпоксією печінкової тканини та посиленням ушкодження гепатоцитів. Всі ці процеси стимулюють вироблення фіброзної тканини, яка поступово замінює загиблі ділянки. Печінка поступово втрачає свої функції, основними з яких є білковоутворююча, кровотворна, дезінтоксикаційна. Ці процеси незворотні, що призводять до інвалідизації та летального результату, лікування можливо тільки при трансплантації органу.

Прийнято поділ алкогольного цирозу печінки на дрібновузловий, великовузловий та змішаний. Також захворювання поділяється за ступенем тяжкості. Компенсована стадія зазвичай немає клінічних проявів, оскільки печінка ще може виконувати свої функції, діагноз цьому етапі можна встановити лише шляхом біопсії.

Субкомпенсована стадія характеризується появою ознак печінкової недостатності як клінічно, і при дослідженнях. На цій стадії пошкодження печінкової тканини ще оборотне і при відмові від випивки стан може нормалізуватися. Декомпенсована стадія проявляється відмовою печінки, тяжким станом з алкогольним ураженням всіх органів та систем. На цій стадії допомогти хворому може лише пересадка органу.

Симптоматика ураження печінки залежить від стадії захворювання. Зазвичай на стадії субкомпенсації воно не виявляється, тому діагноз цьому етапі ставиться досить рідко. Від початку фіброзування печінкових тканин до появи перших симптомів зазвичай проходить близько п’яти років. Запідозрити цироз можна лише зі збільшенням печінки.

На стадії субкомпенсації рівень фіброзу стає критичним для збереження функцій печінки, починає з’являтися перша симптоматика. Пацієнт відзначає погіршення апетиту, схуднення, слабкість, нудоту та диспепсичні прояви. Печінка збільшується у розмірах.

При декомпенсації процесу починається поступове згасання всіх функцій печінки. Розвивається характерний для цирозу синдромокомплекс. Астенічний синдром характеризується швидкою стомлюваністю, байдужістю, втратою апетиту, розвитком депресії. Поступово розвивається кахексія – крайній ступінь виснаження. Зазначається артеріальна гіпотензія з тахікардією. Характерно почервоніння носа, щік, стоп та долонь. Збільшуються привушні залози.

У чоловіків з’являються ознаки надлишку естрогенів: жир відкладається в ділянці живота та стегон, ноги та руки залишаються дуже худими, збільшуються груди, атрофуються чоловічі статеві залози, розвивається безпліддя. Шкіра та слизові жовтіють, на шкірі часто утворюються синці. Пальці набувають вигляду барабанних паличок, на нігтях з’являються дрібні білі штрихи. Патогномонічно для цієї патології розвиток контрактури Дюпюїтрена – скорочення сухожиль м’язів-згиначів долонь зі втратою їхньої рухової функції.

Якщо вчасно не почати лікувати алкогольний цироз, втрата функцій печінки призводить до тяжких ускладнень та незворотних змін в організмі. Формується варикозне розширення вен стравоходу та прямої кишки, часто виникають кровотечі із змінених вен, що призводять до значного погіршення стану. З’являються ознаки портальної гіпертензії (підвищення тиску у воротній вені). У черевній порожнині утворюється випіт (асцит). Живіт збільшується у розмірах, на ньому чітко простежується венозна мережа у вигляді голови медузи. Надалі цей випіт може запалитись (у зв’язку зі зниженням імунітету), розвивається перитоніт. Значно збільшується печінка.

На пізніх стадіях розвивається печінкова енцефалопатія – оскільки печінка не виконує функції детоксикації, токсини вільно циркулюють у крові та викликають пошкодження клітин мозку. Виникають різні порушення свідомості, зміни особистості. Також пошкодження печінки може призводити до порушення роботи легень, шлунка та кишечника, нирок, провокувати розвиток панкреатиту. Пошкодження нервів проявляється периферичною поліневропатією. Іноді внаслідок циротичних змін у печінці утворюється злоякісне новоутворення – гепатоцелюлярна карцинома.

Діагностика алкогольного цирозу печінки після появи характерної симптоматики зазвичай не становить труднощів. Проводиться забір крові на клінічні та біохімічні аналізи. В аналізі крові відзначається анемія, зменшення пулу тромбоцитів, можливо лейкоцитоз. Необхідно обов’язково визначати маркери вірусних гепатитів, оскільки циротична трансформація схиляє їх розвитку. В аналізах сечі та калу також є зміни.

У біохімічному аналізі крові спостерігається підвищення рівнів гамма-глобулінів, імуноглобуліну А, трансферину. Співвідношення АСТ і АЛТ зміщується у бік АСТ (у нормі дорівнює одиниці). Збільшується PGA-індекс (протромбін, гаммаглутамілтранспептидаза, аполіпопротеїн А1) – якщо він перевищує 9, ризик цирозу практично дорівнює 90%. Визначаються маркери фіброзу (будь-якого, не тільки печінки): ламінін, гіалуронова кислота, проколаген 3 типу, колаген 4 типу, металопротеїнази 4 типу та ін; погіршується коагулограма.

Призначаються інструментальні методики досліджень. На УЗД органів черевної порожнини оцінюється розмір та структура печінки, наявність вогнищ фіброзу, стан селезінки. МРТ та КТ органів черевної порожнини дозволяють зробити прицільні пошарові знімки, оцінити структуру печінкової тканини, печінкових ходів, навколишніх органів (підшлункової залози, селезінки) та судин. ЕГДС дозволяє оглянути стінки стравоходу та шлунка на предмет варикозно розширених вен. ЕРХПГ дає можливість оцінити стан печінкових ходів, наявність їх стриктур та звужень.

Найбільш інформативними є еластографія та пункція печінки. Еластографія – ультразвуковий метод дослідження, який дозволяє оцінити кількість сполучної тканини в органі та на підставі цього визначити ступінь тяжкості фіброзу. Більш інвазивною методикою є черезшкірна біопсія печінки з подальшим дослідженням біоптату.

Для точної оцінки ступеня виразності та тяжкості цирозу використовується шкала Чайлд-Пью. У ній оцінюються рівні протромбіну, білірубіну, альбуміну; після цього визначається наявність асциту та печінкової токсичної енцефалопатії. Після оцінки всіх показників виставляється клас цирозу: А (компенсований), (субкомпенсований) або С (декомпенсований).

У лікуванні фіброзу печінки, індукованого алкоголізмом, бере участь ряд фахівців: лікар-гепатолог, гастроентеролог, терапевт, хірург, психіатр та нарколог. За потреби залучаються лікарі інших профілів. Абсолютно необхідна умова для успішного лікування цирозу – повна відмова від вживання спиртного. Хворому призначається лікувальна дієта (п’ятий печінковий стіл), багата на білок і вітаміни, охоронний режим.

Консервативне лікування включає застосування гепатопротекторів, препаратів урсодезоксихолевой кислоти, основних вітамінів (А, В, С, Е), глюкокортикоїдних гормонів. Широке застосування отримало призначення адеметіоніну – ця речовина здатна захищати клітини печінки від руйнування, стимулювати їх відновлення, покращувати відтік жовчі, захищати головний мозок від токсинів, нейтралізувати токсини, усувати депресію. Інгібітори протеаз перешкоджають утворенню сполучної тканини, мають протизапальну дію.

Лікування портальної гіпертензії включає препарати, що обмежують кровотік в області варикозно розширених судин: гормони гіпофіза, нітрати, бета-блокатори, діуретики. Крім того, обов’язково призначають лактулозу, яка покращує травлення та покращує виведення токсинів через кишечник. Лікування асциту здійснюється за допомогою протинабрякових препаратів, внутрішньовенного введення альбуміну. Це сприятиме переміщенню рідини в судинне русло та видаленню її надлишків через нирки. З метою лікування печінкової енцефалопатії пацієнт повинен отримувати інфузійну дезінтоксикаційну терапію, дієту з обмеженням білка, лактулозу, антибактеріальні препарати.

Хірургічне лікування цирозу полягає у пересадці донорської печінки. Для постановки на чергу на трансплантацію необхідно виконання обов’язкової умови: відмова від вживання спиртних напоїв протягом півроку. Хірургічне лікування ускладнень фіброзу печінки полягає у видаленні селезінки, портосистемному або спленоренальному шунтуванні; ушиванні, склерозуванні або лігуванні вен стравоходу, балонній тампонаді стравоходу зондом Блекмора.

Профілактика алкогольного цирозу печінки полягає у повній відмові від спиртних напоїв, своєчасному лікуванні алкогольного гепатиту, що почався, дотриманні високобілкової дієти. Прогноз захворювання при повній відмові від спиртного сприятливіший у молодих людей з нормальною масою тіла, у чоловіків, при своєчасному початку лікування. Чим вищий клас ураження печінкової тканини за шкалою Чайлд-Пью, тим гірша виживання. У класі З протягом півроку гине половина хворих.