АНАТОМІЧНО І КЛІНІЧНО ВУЗЬКИЙ ТАЗ

Незважаючи на значне зниження частоти таких видів патології, як грубо деформований таз та звуження його різного ступеня, проблема вузького тазу не втратила своєї актуальності. Значимість цієї проблеми зумовлена ​​процесом акцелерації, зростанням величини масоростового показника серед населення, збільшенням частоти змішаних форм вузького тазу.
Раціональне ведення пологів при вузькому тазі досі відноситься до найважчих розділів практичного акушерства, оскільки вузький таз є однією з причин материнського та дитячого травматизму та причиною материнської та перинатальної смертності.
Частота анатомічно вузького тазу становить від 1,04 до 7,7% (Р.І.Калганова, 1965; А.Кацулов, СІванов, 1973; Ch.ty.Steer, 1983; D.LaugnickeI, 1987). Такі великі коливання цього показника можна пояснити відсутністю єдиної класифікації вузького тазу та різними діагностичними можливостями.
Причини цієї патології різні. У дитячому віці основними факторами, що призводять до її розвитку, є недостатнє харчування, рахіт, поліомієліт та ін.
У період статевого дозрівання важливу роль у формуванні тазу відіграють статеві стероїди – естрогени та андрогени. Так, естрогени стимулюють зростання тазу в поперечних розмірах та його дозрівання (окостинення), а андрогени – зростання скелета та тазу в довжину; у разі порушення їх співвідношення формується таз неправильної форми. Так, наприклад, при вродженому адреногенітальному синдромі часто спостерігається андроїдний (чоловічий) тип тазу.
В останні роки відзначається зниження частоти анатомічно вузького тазу та зміна частоти різних його форм. Так, якщо в минулому серед часто зустрічаються форм вузького таза переважав загальнорівномірнозвужений таз, то в даний час ця патологічна форма спостерігається значно рідше / Найбільш часто зустрічається таз зі зменшенням поперечних його розмірів – поперечно-звужений. Зростання частоти поперечнозвуженого тазу можна пояснити насамперед поліпшенням діагностики, а саме застосуванням рентгенопельвіметрії. Крім того, в сучасних умовах значні психоемоційні навантаження, стресові ситуації, посилені заняття спортом (спортивною гімнастикою, фігурним катанням та ін.) у ранньому віці викликають “компенсаторну гіперфункцію” гормональної системи організму дівчинки та дівчини, що в кінцевому підсумку призводить до формування поперечнозвуженого таза (що нагадує чоловічий).
Другим за частотою поширення є таз із зменшенням прямого розміру широкої частини порожнини.
Нині дедалі частіше зустрічаються звані стерті форми вузького таза, діагностика яких становить значні труднощі. Спостерігається поєднання невеликих ступенів звуження тазу та великого плоду, а також несприятливих передлежань та вставлень головки плода.
У зв’язку з акцелерацією відзначається збільшення майже всіх розмірів нормального жіночого тазу в середньому на 0,3-0,6 см. Враховуючи збільшення зростання (середнє зростання 161-163 см) та маси тіла (середня величина її – 71 кг) сучасних жінок дітородного віку , і навіть збільшення маси тіла новонароджених (середня маса тіла 3400 р) і значний відсоток (понад 10) народження великих дітей, виникає необхідність збільшення показників, які є критеріями для діагностики анатомічно вузького таза.
В даний час чітко визначені поняття “анатомічно вузький таз” та “клінічно вузький таз”, але відсутня єдина класифікація анатомічно вузького тазу.
Класифікація анатомічно вузького таза ґрунтується або на етіологічному принципі, або на оцінці вузького тазу за формою та ступенем звуження. У нашій країні зазвичай використовують класифікацію, засновану на формі і ступеня звуження таза, в якій також виділені форми, що часто і рідко зустрічаються вузького таза.
А. Порівняно часто зустрічаються форми вузького тазу:
1) поперечносужений;
2) плаский;
а) простий плоский;
б) плоскорахітичний;
в) таз із зменшенням розмірів широкої частини його порожнини;
3) загальнорівномірнозвужений.
Б. Рідко зустрічаються форми вузького тазу:
1) косоуміщений і кососуджений;
2) таз, звужений внаслідок екзостозів, кісткових пухлин, переломів зі зміщенням;
3) інші форми тонкого таза.
За кордоном широко використовують класифікацію, що враховує особливості будови тазу: 1) гінекоідний (жіночий тип тазу);
2) андроїдний (чоловічий тип); 3) антропоїдний (притаманний приматам); 4) платіпелоїдний (плоский). Крім зазначених чотирьох “чистих”, розрізняють 14 варіантів “змішаних” форм тазу.
У класифікації анатомічно вузького тазу враховуються як | анатомічні особливості будови, а й ступінь звуження тазу, заснований на розмірах істинної кон’югати. При цьому в залежності від розмірів істинної кон’югати прийнято розрізняти чотири ступені звуження тазу: I – істинна кон’югата менше 11 см і більше 9 см; II – менше 9 см і більше 7 см; III – менше 7 см і більше 5 см; IV – менше 5 см. Звуження тазу III та IV ступеня на практиці зазвичай не зустрічаються. Класифікація за ступенем звуження виходячи з розмірів істинної кон’югати не зовсім правильна, бо за сплощенні крижів істинна кон’югата то, можливо нормальної, а порожнину таза різко звуженої. Нерідко має місце різке звуження поперечних розмірів тазу за нормальної величини істинної кон’югати.
Діагностика вузького тазу здійснюється на підставі даних анамнезу, об’єктивного дослідження та використання спеціальних методів (схема 3).
Схема 3
Обстеження вагітної з анатомічно вузьким
тазом в умовах жіночої консультації
Вивчення анамнезу.
Загальне клінічне обстеження.
Антропометричне обстеження.
Акушерське обстеження.
УЗД.
Рентгеноцефалопельвіметрія.
Консультація інших спеціалістів (за свідченнями).

За наявності (або припущення про наявність) анатомічно вузького тазу показана госпіталізація вагітної при терміні вагітності 37-38 тижнів.
При зборі анамнезу слід фіксувати увагу на факторах, що привертають до формування вузького тазу (недостатнє харчування та важка праця в дитинстві, перенесений рахіт, поліомієліт, остеомієліт, туберкульоз кісток, ендокринні захворювання, заняття спортивною гімнастикою та фігурним катанням з раннього .), ускладненому перебігу та несприятливому результаті попередніх пологів, оперативному розродженні (акушерські щипці, вакуум-екстракція, кесарів розтин), мертвонародженнях, черепно-мозковій травмі у новонароджених, порушенні неврологічного статусу в неонатальний період, ранній дитячий.
Слід звертати увагу до зростання, масу тіла, статуру жінки (наявність вивихів, укорочення кінцівки, деформацій хребта, ознак перенесеного рахіту та інших.).
При акушерському обстеженні необхідно звернути увагу на форму живота (гострий, відвислий), визначити висоту стояння дна матки, коло живота, положення та передлежання плода, передбачувану масу тіла плода.
Важливу інформацію про розміри таза можна отримати при зовнішній пельвіметрії, хоча залежність кореляційної між розмірами великого і малого таза виявляється не завжди. Крім вимірів d.spinarum, d. cristarum, d. trochanterica, conjugate exteraa слід визначати розміри площини виходу з малого таза (прямий та поперечний), бічні та косі розміри, обстежити дугу лобкового симфізу, форму та розміри попереково-крижового ромба, коло променево-зап’ясткового суглоба (індекс Соловйова).
На думку більшості акушерів-гінекологів, таз є вузьким, якщо всі розміри його (або хоча б один з них) менші за нормальні на 1,5—2 см і більше.
Важливе значення має вагінальне дослідження, при якому визначають ємність тазу, діагональну кон’югату, обстежують крижову западину, сідничні остюки та горби, виявляють наявність екзостозів та деформацій у малому тазі, хибного мису.
Діагноз анатомічно вузького тазу, поставлений тільки на підставі даних зовнішньої пельвіметрії, рідко є обґрунтованим, бо встановити наявність вузького тазу та визначити ступінь його звуження можна лише на підставі поєднання даних зовнішньої пельвіметрії та піхвового дослідження. Остаточний діагноз вузького таза встановлюють при використанні рентгенопельвіметрії (при терміні вагітності більше 37 тижнів), яка дозволяє визначити прямі та поперечні розміри малого таза у всіх площинах, форму та нахил стінок таза, ступінь кривизни та нахил крижів, форму лобкової дуги, ширину симфізу, , деформації, розміри голівки плода, особливості її будови (гідроцефалія), конфігурацію, положення головки по відношенню до площин тазу та ін. знизити променеве навантаження.
Дня пельвіметрії можна використовувати комп’ютерну томографію, яка дозволяє визначити прямі розміри таза і поперечний розмір вузької частини його порожнини (MFFedele і співавт., 1982).
Ультразвукова пельвіметрія за своєю інформативністю поступається рентгенологічною, але даний метод безпечний, легко здійснений і може бути використаний багаторазово. При трансабдомінальному застосуванні ультразвукового датчика можна визначати справжню кон’югату, поперечний діаметр порожнини таза, розміри головки, особливості її вставлення, а під час пологів – ступінь розкриття шийки матки (A.Kratochwill, N.Leibskis, 1972; PHPersson та співавт., 1987).
На особливу увагу заслуговує використання вагінального панорамного ультразвукового датчика, який дозволяє вимірювати прямі та поперечні розміри малого таза (J.Deutinger, G.Bemascher, 1986).
В останні роки для пельвіметрії застосовують інформативний та безпечний метод магнітного резонансу, який дозволяє визначати не тільки розміри тазу та плоду, але й оцінювати стан м’яких тканин (M.Kuhnert, A.Kuhnert, 1987).
У підручниках та посібниках з акушерства дана досить докладна характеристика загальнорівномірнозвуженого таза та різних видів плоского таза та недостатньо освітлені питання, що стосуються поперечнозвуженого тазу та тазу зі зменшенням прямого розміру широкої частини порожнини за рахунок сплощення крижів.
Поперечнозвужений таз характеризується зменшенням поперечного діаметра площини входу в малий таз (менше 12,4 см) і межостного діаметра на 0,6-1 см і більше, відносним збільшенням прямого розміру площини входу в малий таз і вузької частини його порожнини, відсутністю змін міжбугорного розміру у більшості обстежених, ущільненням попереково-крижової кривизни (більш ніж у 1/3 випадків). Вхід у малий таз має круглу або поздовжньо-овальну форму.
Рентгенологічно можна виділити три форми поперечнозвуженого таза: 1) зі збільшенням прямого розміру площини входу в малий таз; 2) з укороченням прямого розміру широкій частині його порожнини; 3) зі зменшенням граничного розміру.
Діагностика поперечносуженого тазу за допомогою загальноприйнятих клінічних методів представляє певні складності. Результати зовнішнього виміру основних розмірів таза при його поперечному звуженні малоінформативні. Найбільше діагностичне значення має визначення поперечного розміру крижового ромба (менше 10 см) та поперечного розміру площини виходу з малого таза (менше 10,5 см), які зменшені у більшості жінок із поперечнозвуженим тазом. Поперечнозвуженний таз має й інші анатомічні особливості, а саме, малу розгорнутість крил клубових кісток та вузьку лобкову дугу. При вагінальному дослідженні виявляють зближення сідничних остюків, гострий лобковий кут. Остаточна діагностика даної форми тазу можлива лише при використанні рентгенопельвіметрії. Жінки з поперечнозвуженим тазом часто мають чоловічий тип статури.
Плоский таз характеризується укороченням прямих розмірів малого таза за нормальної величині поперечних його розмірів. У цьому слід розрізняти три різновиду плоского таза: 1) простий плоский; 2) плоскорахітичний та 3) таз із зменшенням прямого розміру широкої частини порожнини.