Ангіна Людвіга

Ангіна Людвіга – це гнильно-некротичне запалення дна ротової порожнини з ураженням суміжної підборідної та під’язичної областей. Клінічно проявляється різким болем у горлі, обмеженням акту ковтання, набряком шийної підшкірно-жирової клітковини, підйомом температури та іншими симптомами загальної інтоксикації. Діагностика полягає у проведенні загального аналізу крові, рентгенографії, КТ чи МРТ області шиї. Лікувальні заходи передбачають раннє хірургічне втручання, застосування антитоксичної сироватки та антибіотиків, дезінтоксикаційну та гіпербаротерапію.

Ангіна Жансуля-Людвіга є важкою хірургічною патологією, що виникає внаслідок розмноження в тканинах підщелепної області патогенних анаеробних мікроорганізмів. Захворювання було описане французьким хірургом Ж. Жансулем у 1830 р. та доповнено його німецьким колегою Л.Ф. фон Людвігом в 1836 р. У літературі також зустрічається під назвами “задушлива хвороба”, “злоякісна ангіна”, “залізний нашийник”, “гнильно-некротична флегмона”. Є рідкісною патологією: за останні чверть століття практичної оториноларингології є близько 40 повідомлень про захворювання. Більшість випадків припадає на чоловіків віком від 25 до 65 років. У доантибактеріальний період кількість смертей від ангіни Людвіга досягала позначки 50% і більше.

Етіологічним агентом частіше виступає анаеробна флора, в основному, клостридії у поєднанні зі стрептококами. Рідше виявляються фузобактерії, золотисті стафілококи, спірохети, кишкова паличка та інші. Останніми роками найчастіше зустрічається мікст-інфекція. Але сам запальний процес виникає за наявності наступних причинних факторів:

• Стоматологічні захворювання. Приводити до ангіни Людвіга здатне запалення зубної тканини та ясен – періостит, періодонтит, перикороніт, гінгівіт, стоматит, хвороба Бехчета. Значна роль етіології флегмони дна порожнини рота приділяється запущеному каріозному процесу області других-третьих молярів нижньої щелепи.
• ЛОР-захворювання. Крім одонтогенних причин, джерелами розвитку ангіни Жансуля можуть бути інфекційні патології носоглотки та навколоносових пазух – тонзиліт, заглотковий та паратонзилярний абсцес, аденоїдит, фарингіт та синусити. Постійна присутність вірулентної флори підвищує ймовірність гнильно-некротичного запалення тканин дна ротової порожнини.
• Травми. Захворювання може провокуватися травмами м’яких тканин піднижньощелепного простору та щелепно-лицьової зони, тривалим перебуванням у верхніх дихальних шляхах стороннього тіла, пірсингом язика. Травматичне ушкодження створює передумови для розвитку бактеріальної інфекції, яка зі струмом крові може досягти підщелепного простору.

До групи ризику входять пацієнти з наявністю цукрового діабету, онкозахворювань, важких аутоімунних патологій, імунодефіцитних станів (СНІД, недостатність IgG, синдром Веста та ін.), Низький рівень гігієни ротової порожнини. Захворювання частіше виявляється у людей, які страждають на алкоголізм, вживають наркотичні засоби та мають низький соціальний статус. Особливо високий ризик у осіб, які отримують цитостатичну або гормональну терапію.

Під впливом інфекційних агентів у піднижньощелепному просторі починається процес запалення, що переходить на м’язи порожнини рота. У більшості випадків воно поширюється від щелепно-під’язикового м’яза вниз по підшкірній клітковині до рівня ключиць. За наявності інтеркурентних захворювань, що обтяжують перебіг ангіни Людвіга, запалення через шиломовний м’яз здатне досягати глотково-верхньощелепного та задньоглоткового просторів, захоплюючи верхнє середостіння.

М’язові структури товщають, в окремих місцях або на всьому протязі відбуваються їх некротичні зміни. Характерна особливість – відсутність гноеутворення. Виявляються лише ділянки розплавлення і розм’якшення мускулатури, з яких при розрізі відходить велика кількість темного кольору, що відокремлюється, з бульбашками газу і різким смердючим запахом. Уражені м’язи спочатку набуває блідо-червоного, а потім темно-коричневого забарвлення, тендітного структури, що легко рветься. Ділянки, що збереглися, відрізняються сухістю, мінімальними крововиливами, відсутністю ознак ексудації та проліферації.

Початок захворювання стрімкий. У першу добу температура субфебрильна, але потім швидко досягає позначки 39-40°C. Шкіра обличчя та шиї набуває землистий відтінок і блідість, але в ряді випадків вона може залишатися незмінною. Через 2-3 діб на шкірному покриві з’являються плями бронзового кольору, які згодом змінюються синюшніми. Постійно прогресуюча набряклість м’яких тканин сприяє порушенню дихання. При її поширенні на горлянку порушується акт ковтання. При переході на горло голос стає сиплим, мова утруднюється, аж до повної відсутності.

Помітно виражений інтоксикаційний синдром. Возбуждение або ейфорія змінюються апатією, загальмованістю. Швидко приєднуються загальна слабкість, нездужання, головний біль, розбитість, безсоння, блювання, при тяжкому перебігу – марення і галюцинації. Артеріальний тиск схильний до зниження, пульс слабкого наповнення, ритмічний, до 130-140 ударів за хвилину. За відсутності лікування симптоми інтоксикації посилюються. Помітно погіршується загальний стан, температура набуває хвилеподібного характеру. З’являються профузні поти, приголомшливий озноб, порушення свідомості.

При ангіні Людвіга відзначається характерний зовнішній вигляд хворого. Рот напіввідкритий, з нього виходить неприємний гнильний запах. Є періодична слинотеча в куточках рота, жувальна функція обмежена. Мова обкладений коричневим нальотом, збільшений, піднятий і дещо відсунутий назад. Пацієнт займає вимушене напівсидяче становище, намагається не рухати шиєю, щоб уникнути виникнення болючих відчуттів. Припухлі, набряклі тканини навпомацки дуже щільні, «дерев’янисті» і болючі. У деяких випадках можливий малосимптомний перебіг ангіни з мінімальними явищами інтоксикації.

Діагностикою ангіни Людвіга займаються лікарі-терапевти, оториноларингологи та хірурги. У типових випадках розпізнавання патології не викликає труднощів, правильний діагноз можна поставити на підставі характерного зовнішнього вигляду пацієнта та анамнестичних відомостей. Для уточнення діагнозу проводиться:

• Оцінка об’єктивних даних. Огляд дозволяє виявити набряклість тканин, зміну кольору шкірного покриву, вимушене становище пацієнта. Пальпаторно виявляється виражена щільність інфільтрату та незначне посилення хворобливості. Проведення орофарингоскопії важко через обмеження відкривання рота. З її допомогою можна визначити збільшення в розмірах язика, набряклість та гіперемію слизової оболонки заднього відділу ротової порожнини.
• Лабораторні дослідження. ОАК вказує на переважний лейкоцитоз зі збільшенням числа паличкоядерних нейтрофілів, підвищення ШОЕ понад 50-60 мм/год, зниження гемоглобіну. У 5% випадків виявляються лейкопенія та тромбоцитопенія. Для біохімічного аналізу характерно підвищення міоглобіну та острофазових показників – С-реактивного білка, сіалових кислот та серомукоїду. Після розтину флегмони здійснюється бактеріальний посів мікрофлори.
• Променеві методи. Рентгенографія у бічній та прямій проекціях, МРТ та КТ тканин шиї застосовуються для виявлення інфільтрату з наявністю газових бульбашок, характерних для анаеробної інфекції. Ультразвукове дослідження використовується для візуалізації основного осередку запалення та виявлення збільшених лімфатичних вузлів.

Диференціальна діагностика проводиться з флегмоною шиї, токсичною формою дифтерії, гострим епіглоттитом, стенозуючим ларинготрахеїтом, ангінозно-бубонною формою туляремії та заковтковим абсцесом. Для встановлення діагнозу необхідна консультація лікаря-інфекціоніста та щелепно-лицевого хірурга.

Лікування проводиться в умовах хірургічного та реанімаційного стаціонарів. Хворому забезпечують повноцінний спокій, мінімізують контакт з оточуючими людьми, призначають дієту, що включає достатню кількість білка і вітамінів. За відсутності ускладнень та своєчасного звернення до фахівців весь період лікування та реабілітації займає 2–2,5 тижні. Комплекс невідкладних та планових заходів включає:

• Хірургічне втручання. Здійснюється за екстреними показаннями під загальною анестезією. Полягає у широкому розсіченні ураженої області з метою збільшення доступу кисню. Виявлені омертвілі ділянки зазнають некректомії. Шви після операції не накладаються, у рані залишають тампон із антисептиком. Через додаткові розрізи встановлюють дренажі для введення лікарських засобів.
• Медикаментозну терапію. Проводиться призначення антибактеріальних препаратів із групи пеніцилінів, тетрациклінів та нітроімідазолів. Здійснюється введення протигангренозної сироватки, що містять антитоксин основних збудників газової гангрени. З дезінтоксикаційною метою у великих кількостях застосовуються розчини кровозамінників (реополіглюкін, гемодез) та сольові розчини. Для місцевого лікування ангіни Людвіга використовуються пов’язки з антисептиками, мазі з протеолітичними ферментами, а на кінцевому етапі репаранти – засоби, що сприяють загоєнню ранових дефектів.
• Фізіотерапевтичне лікування Призначають опромінення поляризованим світлом, магнітотерапію, лазерну та ультрафіолетову дію на рану. Застосовується гіпербарична оксигенація, суть якої полягає у приміщенні пацієнта до камери з підвищеним вмістом О2. Кисень, потрапляючи у вогнище запалення, надає згубну дію на анаеробну флору. Також використовуються озоновані розчини та інсуффляції кисню за допомогою катетера. Розробляється методика обробки ранової поверхні повітряним струменем, що містить оксид азоту.

Прогноз при правильно проведеному лікуванні сприятливий, у разі розвитку ускладнень помітно погіршується. Летальність від ангіни Жансуля-Людвіга на сьогоднішній день становить близько 8-10%. Профілактичні заходи спрямовані на дотримання гігієни ротової порожнини, своєчасне лікування таких захворювань, як карієс, періодонтит, періостит, стоматит, гінгівіт, тонзиліт. Не менш важливі запобігання слизовій оболонці від зайвої травматизації, негайне видалення сторонніх тіл дихальних шляхів, антисептична обробка ран в області шиї, глотки, ясен.