Анкілоз СНЩС

Анкілоз СНЩС – це патологічна тугорухливість або нерухомість нижньої щелепи, викликана фіброзним або кістковим зрощенням суглобових поверхонь скронево-нижньощелепного суглоба. Ознаками анкілозу СНЩС служить обмеження відкривання рота, деформація нижньої щелепи, асиметрія обличчя, порушення прикусу, функції дихання, жування, мови та ін. . Лікування анкілозу СНЩС може бути консервативним (фізіотерапія, механотерапія, внутрішньосуглобові ін’єкції) або хірургічним (остеотомія нижньої щелепи з витяганням або артропластикою), доповненим ортопедичною корекцією.

Захворювання скронево-нижньощелепного суглоба (анкілоз, артрит, артроз СНЩС, вивих нижньої щелепи) у щелепно-лицьовій хірургії зустрічаються порівняно часто. Анкілоз СНЩС – ураження скронево-нижньощелепного суглоба, що супроводжується суттєвим обмеженням руху (іноді повною нерухомістю) та стійкою деформацією нижньої щелепи. У 80% випадків анкілоз СНЩС розвивається в дитячому та підлітковому віці. В осіб чоловічої статі анкілози СНЩС зустрічаються у 2 рази частіше. Анкілоз СНЩС супроводжується недорозвиненням нижньої щелепи, порушенням функції суглоба, вираженим естетичним дефектом, що потребують тривалого, поетапного хірургічного лікування та ортодонтичної корекції. Питання профілактики та усунення наслідків анкілозу СНЩС виходять за рамки стоматології та вимагають участі фахівців у галузі педіатрії, отоларингології, травматології, пластичної хірургії.

Анкілоз СНЩС найчастіше є результатом гнійно-запальних захворювань самого суглоба (артрит СНЩС, гематогенний остеомієліт нижньої щелепи) або розташованих у безпосередній близькості з ним ЛОР-органів (колощелепні флегмони, гнійний середній отит, мастоїдит та ін). Нерідко причиною формування анкілозу СНЩС у дітей виступає сепсис новонароджених, що протікає з утворенням гнійних метастатичних вогнищ у суглобах та кістках.

Інша група причин, що призводять до анкілозу СНЩС, пов’язана з його пошкодженням в результаті родової травми, прямого удару, падіння з висоти, вогнепальних поранень і т. д. гемартроз) у порожнині суглоба.

Запальні процеси або травми призводять до утворення суглобових поверхонь ділянок, позбавлених хрящового покриття. На них відбувається розростання грануляцій, які, ущільнюючись, утворюють між двома поверхнями суглоба щільну рубцеву тканину – фіброзний анкілоз СНЩС. Згодом у процесі осифікації сполучної тканини формується нерухоме кісткове зрощення виросткового відростка і скроневої кістки, тобто кістковий анкілоз СНЩС. У дитячому віці кістковому анкілозу часто передує деформуючий остеоартроз СНЩС.

За походженням розрізняють вроджені та набуті анкілози СНЩС. Вроджена тугорухливість СНЩС зустрічається рідко і, як правило, поєднується з іншими аномаліями розвитку щелепно-лицьової області. Крім цього, анкілоз СНЩС може бути:

• одностороннім (93% випадків);
• двостороннім (7%).

При цьому правий та лівий скронево-нижньощелепні суглоби уражаються з однаковою частотою. З урахуванням характеру змін суглобових поверхонь анкілози СНЩС поділяються на фіброзні та кісткові. У дитячому та юнацькому віці найчастіше формується кісткове зрощення суглобів, що пов’язано з високою здатністю кісток у дітей; у зрілому віці – фіброзний анкілоз СНЩС.

Також у структурі патології виділяють частковий та повний анкілоз СНЩС:

• у першому випадку на суглобових поверхнях зберігаються залишки хрящової тканини;
• у другому – розвивається повна нерухомість нижньої щелепи.

Основною скаргою пацієнтів з анкілозом СНЩС є неможливість відкрити рота на достатню ширину, у зв’язку з чим утруднюється прийом їжі та порушується чіткість мови. Хворі змушені харчуватися рідкою або напіврідкою їжею, яка проходить крізь щілину між зубними рядами або дефекти зубних рядів. При виникненні блювання пацієнтам з анкілозом СНЩС загрожує аспірація блювотних мас та асфіксія.

Якщо анкілоз СНЩС розвивається у дитячому віці, він супроводжується деформацією лицьового скелета, аномаліями зубів, неправильним прикусом, порушенням прорізування зубів. При односторонньому анкілозі СНЩС середня лінія обличчя зміщується у бік поразки, розвивається перехресний прикус: при двосторонньому ураженні підборіддя зміщується взад, формується мікрогенія та недорозвинення нижньої третини особи («пташине обличчя»), прогнання у поєднанні з глибоким прикусом. Порушення харчування дітей може призводити до гіпотрофії та затримки фізичного розвитку.

Для пацієнтів з анкілозом СНЩС характерним є порушення дихання, особливо під час сну – хропіння, нічні апное, заходження мови. Утруднення чи неможливість проведення повноцінної гігієни порожнини рота при анкілозі СНЩС призводить до утворення зубного нальоту та зубного каменю, розвитку карієсу, гінгівіту та пародонтиту.

При огляді пацієнта з анкілозом СНЩС виявляється обмеження або неможливість відкривання рота: амплітуда відведення нижньої щелепи зазвичай не перевищує 1 см, тоді як у нормі відстань між різцями верхньої та нижньої щелепи становить ширину 3 середніх пальців руки пацієнта. Також характерна відсутність у ураженому скронево-нижньощелепному суглобі ковзаючих рухів по горизонталі, асиметрія обличчя.

При проведенні ортопантомографії, рентгенографії або комп’ютерної томографії СНЩС виявляються рентгенологічні ознаки анкілозу: часткова або повна відсутність суглобової щілини, руйнування головки суглоба, деформація та укорочення гілки нижньої щелепи та ін. Для оцінки прикусу та оклюзійних контактів проводиться виготовлення та аналіз діагностичних моделей щелеп.

Диференційна діагностика

Анкілоз СНЩС слід диференціювати з обмеженнями рухливості нижньої щелепи, не пов’язаними із суглобовою патологією:

Консервативна терапія

У початкових стадіях фіброзного анкілозу СНЩС застосовуються консервативні методи лікування: фізіотерапія (ультразвукова терапія, ультрафонофорез, електрофорез гіалуронідази, йодиду калію), внутрішньосуглобові ін’єкції гідрокортизону, механотерапія. У деяких випадках, поряд з перерахованими процедурами, вдаються до рересації – насильницького розсування щелеп під наркозом або розсічення фіброзних зрощень усередині суглоба з низведенням голівки нижньої щелепи.

Хірургічне лікування

Лікування стійкого фіброзного та кісткового анкілозу СНЩС тільки хірургічне, доповнене надалі ортодонтичними заходами. Основними цілями оперативної корекції анкілозу СНЩС служать усунення деформацій обличчя та відновлення функції нижньої щелепи. Важливу роль успішному хірургічному лікуванні анкілозу СНЩС грає анестезіологічне забезпечення операції, оскільки інтубація таких хворих технічно утруднена. У ряді випадків (при атрезії або звуженні носових ходів, викривленні носової перегородки) при неможливості назотрахеальної інтубації потрібно проведення трахеотомії.

Для хірургічної корекції анкілозу СНЩС запропоновані різні варіанти та способи: остеотомія гілки нижньої щелепи зі скелетним витягуванням, остеотомія з артропластикою СНЩС і кістковою пластикою гілки нижньої щелепи кістковим аутотрансплантатом або деформацією.

Післяопераційне ведення

У післяопераційному періоді для попередження рецидивів анкілозу СНЩС застосовується фіксація нижньої щелепи за допомогою внутрішньоротових шин та апаратів, призначається рання дозована механотерапія, масаж жувальних м’язів, міогімнастика, фізіотерапія. Надалі проводиться активне ортодонтичне лікування, що дозволяє нормалізувати положення зубів та прикус. Після закінчення зростання кісток лицьового скелета пацієнти, прооперовані з приводу анкілозу СНЩС, можуть потребувати проведення пластичної операції (ментопластики).

Без хірургічного лікування анкілоз СНЩС неминуче викликає тяжкі деформації лицевого скелета та стійкі функціональні розлади. Своєчасна та адекватна хірургічна корекція анкілозу СНЩС у більшості випадків дозволяє нормалізувати функцію нижньої щелепи та покращити естетику обличчя. Проте, досить високий відсоток рецидивів тугорухливості скронево-нижньощелепного суглоба говорить про необхідність подальшого вдосконалення методів лікування та реабілітації хворих.

Первинна профілактика анкілозу СНЩС полягає у попередженні травм та гнійно-септичних захворювань нижньої щелепи. Заходами профілактики рецидивів анкілозу СНЩС є правильний вибір хірургічної тактики, технічно бездоганне виконання всіх етапів операції, рання та активна реабілітація, раціональне ортодонтичне лікування.