Апластична анемія

Апластична анемія – пригнічення функції кровотворення червоного кісткового мозку (еритроцитопоезу, лейкопоезу та тромбоцитопоезу), що призводить до пангемоцитопенії. До основних клінічних проявів гематологічного синдрому належать запаморочення, слабкість, непритомність, задишка, поколювання в грудях, шкірні геморагії, кровотечі, схильність до розвитку інфекційно-запальних та гнійних процесів. Захворювання діагностується на підставі характерних змін гемограми, мієлограми та гістологічного дослідження трепанобіоптату. Лікування патології включає проведення гемотрансфузій, імуносупресивної терапії, мієлотрансплантації.

Апластична (гіпопластична) анемія – тяжкий розлад гемопоезу (найчастіше всіх його ланок), що супроводжується розвитком анемічного, геморагічного синдромів та інфекційних ускладнень. Розвивається в середньому у 2 осіб на 1 млн. населення на рік. Приблизно з однаковою частотою патологія вражає чоловіків та жінок. Вікові піки захворюваності припадають на вік 10-25 та старше 50 років. При цій патології в кістковому мозку частіше порушується утворення всіх трьох типів клітинних елементів крові (еритроцитів, лейкоцитів та тромбоцитів), іноді – лише одних еритроцитів; залежно від цього розрізняють справжню та парціальну апластичну анемію. У гематології даний вид анемії належить до потенційно фатальних захворювань, що призводять до загибелі 2/3 хворих.

За походженням апластична анемія може бути вродженою (пов’язаною з хромосомними абераціями) та набутою (що розвивалася протягом життя). Прийнято вважати, що пригнічення мієлопоезу пов’язане з появою в червоному кістковому мозку та крові цитотоксичних T-лімфоцитів, що виробляють фактор некрозу пухлин та γ-інтерферон, які у свою чергу пригнічують паростки кровотворення. Запускати цей механізм можуть різні зовнішньосередовища (хімічні сполуки, фізичні явища, лікарські речовини), а також ендогенні фактори (віруси, аутоімунні реакції). До найбільш значних причин відносять:

• Прийом мієлотоксичних препаратів. Достовірно встановлено зв’язок анемії з прийомом деяких протипухлинних, протисудомних, антибактеріальних, антитиреоїдних, протималярійних препаратів, транквілізаторів, препаратів золота та ін, які мають потенційний мієлотоксичний ефект. Лікарські речовини можуть викликати як пряме пошкодження стовбурових кровотворних клітин, так і опосередковане через аутоімунні реакції. Анемії, пов’язані з таким механізмом розвитку, називають лікарськими.
• Контакт з хімічними та фізичними агентами. Супресію кісткового мозку може викликати взаємодію Космосу з органічними розчинниками, сполуками миш’яку, бензольними сполуками, пестицидами, опромінення всього тіла. У деяких випадках недостатність гемопоезу є тимчасовою та оборотною – головними факторами тут є концентрація/доза речовини та час контакту. супресію кісткового мозку
• Вірусні інфекції. З вірусних агентів найбільше значення приділяється збудникам гепатитів, С і D. У цьому випадку гіпопластична анемія зазвичай розвивається протягом півроку після перенесеного вірусного гепатиту. При вивченні патогенезу було відмічено, що реплікація вірусу відбувається у мононуклеарах крові та кісткового мозку, і навіть у імунних клітинах. Передбачається, що пригнічення мієлопоезу в цьому випадку є своєрідною імунною відповіддю, що виникає проти клітин, що несуть на своїй поверхні вірусні антигени. Такий вид анемії виділяється в окрему форму – постгепатитну. Серед інших вірусних інфекцій називають ЦМВ, інфекційний мононуклеоз, грип.

Також описані випадки панцитопенії, спричинені інфікуванням туберкульозом, інтоксикацією, променевою хворобою, лімфопроліферативними захворюваннями (тимомою, лімфомою, хронічним лімфобластним лейкозом), вагітністю. Майже в половині спостережень причину анемії виявити не вдається – такі випадки належать до ідіопатичної форми.

В основі апластичної анемії може бути або первинне пошкодження гемопоетичних стовбурових клітин, або порушення їх ефективного диференціювання. При спадкових анеміях недостатність гемопоезу опосередкована каріотиповими абераціями, що призводять до порушення репарації ДНК та неможливості реплікації стовбурових клітин кісткового мозку. У разі набутої анемії під впливом етіофакторів спостерігається активація Т-клітин, які починають продукувати цитокіни (інтерферон-гама, ФНП), що вражають клітини-попередники гемопоезу. У стовбурових клітинах кісткового мозку підвищується експресія генів, які відповідають за апоптоз та активізацію клітинної загибелі. Основні клінічні прояви обумовлені пангемоцитопенією – зниженням у складі крові всіх її формених елементів (еритроцитів, лейкоцитів, тромбоцитів).

Крім різних етіологічних варіантів (лікарського, постгепатитного, ідіопатичного), розрізняють гостру (до 1 міс. Течії), підгостру (від 1 до 6 міс.) І хронічну (більше 6 міс.) Форму захворювання. Анемію, що протікає з виборчим пригніченням еритропоезу, називають парціальною червоноклітинною аплазією. На підставі виразності тромбо- та гранулоцитопенії дана форма анемії поділяється на 3 ступеня тяжкості:

• дуже важку (тромбоцитів менше 20,0 х109/л; гранулоцитів менше 0,2 х109/л)
• важку (тромбоцитів менше 20,0х109/л; гранулоцитів менше 0,5х109/л), за даними трепанобіопсії – низька клітинність кісткового мозку (менше 30% від норми)
• помірну (тромбоцитів понад 20,0х109/л; гранулоцитів понад 0,5х109/л)

Поразка трьох гемопоетичних паростків (еритро-, тромбоцито- та лейкопоезу) зумовлює розвиток анемічного та геморагічного синдромів, інфекційних ускладнень. Дебют апластичної анемії зазвичай відбувається гостро. Анемічний синдром супроводжується загальною слабкістю та стомлюваністю, блідістю шкіри та видимих ​​слизових оболонок, шумом у вухах, запамороченням, поколюванням у грудях, задишкою при навантаженні.

Основним проявом тромбоцитопенії є геморагічний синдром. Хворі відзначають появу петехій та екхімозів на шкірі, підвищену кровоточивість ясен, спонтанні носові кровотечі, менорагії. Можливе виникнення гематурії, маткових та шлунково-кишкових кровотеч. Наслідком лейкопенії та агранулоцитозу служить часте розвиток інфекційних процесів – стоматитів, пневмоній, інфекцій шкіри та сечовивідних шляхів. Для апластичної анемій нехарактерні схуднення, лімфаденопатія, гепато-і спленомегалія – за цих ознак слід шукати іншу причину пангемоцитопенії.

Вроджена апластична анемія (синдром Фанконі) зазвичай розвивається у дітей віком до 10 років і крім аплазії кісткового мозку характеризується іншими порушеннями: мікроцефалією, гіпоплазією нирок, низькорослістю, аномаліями розвитку верхніх кінцівок (гіпоплазією першої п’ясткової та променевої кістки), гіпоспадією, крайнім ступенем приглухуватості та ін. При спадковій анемії Естрена-Дамешека відзначається тотальна поразка кровотворення та панцитопенія за відсутності вроджених аномалій розвитку. Для анемії Даймонда-Блекфена або парціальної червоноклітинної аплазії характерне лише зниження кількості еритроцитів.

Летальний результат може бути обумовлений крововиливами у внутрішні органи, масивними кровотечами, інфекційними ускладненнями, анемічною комою. Найбільш грізне з геморагічних ускладнень – крововилив у головний мозок (геморагічний інсульт). Хворі схильні до частих і тяжко протікаючих вірусних та бактеріальних інфекцій респіраторного тракту. Значне або стрімке зниження рівня червоних кров’яних тілець може призвести до анемічної коми. При блискавичній формі дуже швидко розвиваються найважча анемія, імунодефіцит, коагулопатії, що мають фатальні наслідки.

Оцінка гематологічного статусу включає уважний клінічний огляд та проведення ретельної лабораторної діагностики. При фізикальному обстеженні виявляється виражена блідість чи жовтяничність шкіри, артеріальна гіпотонія, тахікардія. Основу діагностичного алгоритму становить проведення загального та біохімічного аналізу крові, стернальної пункції, трепанобіопсії:

• Дослідження крові. Для гемограми при гіпопластичній анемії типові еритро-, лейкоцито- та тромбоцитопенія, нейтропенія та відносний лімфоцитоз. Оцінка біохімічних показників (печінкових проб, нефрологічного комплексу, сироваткового заліза, білірубіну) інформативна для виключення інших анемій.
• Дослідження пунктату кісткового мозку. У мієлограмі виявляється зменшення кількості мієлокаріоцитів та мегакаріоцитів, зниження клітинності. У трепанобіоптаті визначається заміщення червоного кісткового мозку жировим (жовтим).

В рамках діагностичного пошуку апластичну анемію необхідно диференціювати з мегабластними (В12-дефіцитними, фолієводефіцитними) анеміями, ідіопатичною тромбоцитопенічною пурпурою, пароксизмальною нічною гемоглобінурією, гострим лейкозом.

Хворі з апластичною анемією госпіталізуються до спеціалізованих відділень. Їм забезпечуються повна ізоляція та асептичні умови для запобігання можливим інфекційним ускладненням. Проведення ефективного лікування є складною проблемою практичної гематології. Залежно від рівня цитопенії використовуються такі лікувальні підходи:

• Імуносупресина терапія. При помірній цитопенії призначається фармакотерапія, що включає комбінацію антитимоцитарного імуноглобуліну та циклоспорину А. Підтримуюча терапія проводиться анаболічними стероїдами або їх поєднанням із циклоспоринами.
• Гемотрансфузії. У комплексі з курсом імуносупресивної терапії за низьких показників червоної крові показано проведення замісної гемотрансфузійної терапії (переливання тромбоцитів та еритроцитарної маси), плазмаферезу. Цей захід не впливає на патогенетичну ланку захворювання, але дозволяє заповнити дефіцит кров’яних тілець, що не виробляються кістковим мозком.
• Трансплантація КМ та СК. Найбільш сприятливі прогнози на довгострокове виживання надає виконання алогенної трансплантації кісткового мозку. Однак через складність підбору імунологічно сумісного донора процедура використовується обмежено. Як експериментальні підходи розглядаються аутологічні трансплантації, пересадка стовбурових клітин периферичної крові. Хворим з легкою формою анемії може бути показано проведення спленектомії, ендоваскулярної оклюзії селезінкової артерії.

Прогноз визначається етіологічною формою, тяжкістю та гостротою перебігу анемії. Критеріями несприятливого результату є швидке прогресування захворювання, важкий геморагічний синдром та інфекційні ускладнення. Після трансплантації кісткового мозку ремісії вдається досягти у 75-90% пацієнтів. Первинна профілактика цього різновиду анемії передбачає виключення впливу несприятливих зовнішньосередовищних факторів, необгрунтованого застосування лікарських препаратів, попередження інфекційної захворюваності та ін.