Аппендикулярно-генитальный синдром

Аппендикулярно-генитальный синдром — это инфекционно-воспалительное поражение тазовых органов с вовлечением аппендикса и придатков матки. Проявляется болью в животе, гипертермией, диспепсическими расстройствами (тошнотой, рвотой, диареей), которые могут сочетаться с влагалищными выделениями. Для постановки диагноза применяют вагинальный или ректальный осмотр, лабораторные методы (гемограмму, микробиологическое исследование мазка из влагалища), УЗИ малого таза, диагностическую лапароскопию. Лечение комбинированное с хирургической санацией патологического очага, назначением антибактериальных и противоспаечных средств, физиотерапией.

Впервые об аппендикулярно-генитальном воспалительном синдроме (АГС) как отдельной нозологической единице было упомянуто в 1951 году во время Международного гинекологического конгресса, проходившего во Франции. По данным разных авторов, такую патологию выявляют у 12-68% пациенток с подозрением на острый аппендицит. Наиболее часто заболевают девочки-подростки, что связано с возрастными анатомическими особенностями сальника и брюшины, повышенной реактивностью лимфоидной ткани и началом полового созревания. По мере увеличения возраста заболевших возрастает количество случаев с первичным поражением придатков матки либо идиопатическим процессом в малом тазу, уменьшается частота патологических состояний с изначальным воспалением аппендикса. У взрослых женщин заболевание выявляется крайне редко.

Сочетанное поражение червеобразного отростка и придатков развивается вследствие острого инфекционного процесса на фоне сниженной или измененной иммунной реактивности организма. Важно различать причины заболевания и предрасполагающие факторы, способствующие возникновению аппендикулярно-генитального воспаления. Его непосредственными возбудителями являются неспорообразующие неспецифические и специфические микробные агенты, объединенные в аэробно-анаэробные ассоциации.

Из патологического перитонеального выпота в 40-42% случаев высеивают кишечную палочку, что характерно для первичных аппендикулярных очагов. У 24-25% пациенток с первичным воспалением яичников и труб определяют гемолитический стафилококк. При идиопатических формах синдрома с расположением инфекционных очагов вне брюшной полости расстройство чаще всего вызвано эпидермальным стафилококком и клебсиеллой. Предрасполагающими факторами развития аппендикулярно-генитальной патологии становятся:

• Острые и хронические инфекции. Вероятность возникновения АГС возрастает при наличии бактериальных и вирусных заболеваний ЛОР-органов с вовлечением лимфоидной ткани — тонзиллита, ринофарингита, аденоидита, эпидемического паротита. Достоверно чаще синдром диагностируют у девочек, только что перенесших ветряную оспу и страдающих болезнями ЖКТ (хроническими гастродуоденитом и холециститом).
• Патология репродуктивной системы. У каждой третьей пациентки нарушен менструальный цикл с проявлениями олиго-, опсо-, дисменореи, выражен предменструальный синдром. Около 7-8% девочек сообщают о перенесенных ранее воспалительных гинекологических заболеваниях. У 1 из 10 обследованных при сонографии или лапароскопии выявляют функциональные кисты.
• Анатомические особенности детей и подростков. Быстрое и бурное распространение воспаления на брюшные и тазовые органы обусловлено высокой реактивностью детского организма, незрелостью иммунной системы, более высокой проницаемостью кишечной стенки для микроорганизмов и токсинов. Ситуация усугубляется недоразвитием сальника, несовершенством пластической функции брюшины.
• Особенности размещения аппендикулярного отростка. Переход воспалительного процесса с аппендикса на придатки матки и в обратном направлении более вероятен при большой длине отростка или его опущении в малый таз (прямокишечно-маточное углубление). Практически в половине случаев АГС аппендикс располагается в правой подвздошной ямке, у 37-39% пациенток — в полости малого таза, у 9-10% — ретроцекально.
• Наличие связи между кишечником и придатками. У 1/2-1/3 женщин широкая связка матки соединена с корнем брыжейки аппендикулярного отростка при помощи связки Кладо, в которой проходят кровеносные и лимфатические сосуды. Наличие этого анатомического образования создает предпосылки для прямого лимфогенного и гематогенного распространения инфекции между аппендиксом и придатками матки, расположенными справа.
• Гиперемия органов малого таза. Изменения гемодинамики, которые наблюдаются в репродуктивной системе во второй половине менструального цикла, способствуют более быстрому возникновению и распространению воспаления. У 10-11% девочек болевой синдром, характерный для аппендикулярно-генитальных расстройств, появлялся при овуляции, в течение 1-2 дней после неё или за 1-2 дня до наступления месячных.

Первичная зона поражения при возникновении воспалительного процесса в аппендикулярно-генитальной зоне может располагаться в червеобразном отростке, придатках матки или тазовой брюшине. Под влиянием микробных агентов образуется локальный очаг альтерации с последующим развитием катаральных экссудативных явлений, а в более тяжелых случаях — с нагноением и расплавлением тканей.

Раннее появление болевого синдрома наблюдается первичном повреждении аппендикса – за счет гиперплазии лимфоидной ткани просвет отростка окклюзируется, а образование выпота приводит к быстрому нарастанию внутриполостного давления и ишемии стенки. Повышение проницаемости слизистой способствует вовлечению в воспаление всех слоев аппендикса, брюшины и расположенных рядом органов.

При первичной реакции в яичниках и фаллопиевых трубах возбудитель попадает в червеобразный отросток гематогенно или лимфогенно. Особенностью аппендикулярно-генитальных патологических расстройств является глубокое повреждение тканей яичников у части пациенток. Микроциркуляторные нарушения, отек, ишемия, моно- и полинуклеарная клеточная инфильтрация, происходящие при АГС в овариальной ткани, активируют созревание фолликулов. Одновременно возрастает риск аутоиммунных реакций с бласттрансформацией лимфоцитов и трансформацией макрофагов в ответ на образование аутологичного овариального антигена. В результате возможна так называемая пауперизация гонад из-за множественной обтурационной и кистозной атрезии герминативных элементов.

Окончательная систематизация форм аппендикулярно-генитального синдрома пока не разработана. Специалисты в сфере клинической гинекологии предлагают при определении варианта расстройства учитывать несколько факторов — его этиологию и патогенез, в том числе специфику инфекционного агента, длительность и наличие осложнений. Наиболее клинически полной является классификация на основе первичного расположения патологического очага, в соответствии с которой выделяются следующие формы:

• Аппендикулярная. Первые воспалительные изменения возникают в червеообразном отростке, и только после этого реакция распространяется на маточные придатки. Синдром развивается на фоне острого аппендицита либо в отдаленном периоде у пациентки, которая ранее была прооперирована по этому поводу.
• Генитальная. Первичное воспаление локализовано в яичниках или маточных трубах. Соответственно различают варианты АГС, возникшие при остром или обострившемся оофорите, сальпингите, аднексите. Поражение аппендикса вторично, первой в воспаление вовлекается периаппендикулярная брюшина.
• Идиопатическая (криптогенная). Вариант поражения органов таза, при котором сначала развивается пельвиоперитонит. Основой воспаления становится генитальная и экстрагенитальная патология. В таких случаях наиболее вероятно лимфогенное или гематогенное распространение инфекции.

Для выбора правильной лечебной тактики важно учитывать, какой возбудитель вызвал заболевание — неспецифический или специфический. При АГС воспаление обычно неспецифическое, однако не исключено обсеменение тканей микоплазмой, хламидиями и другими возбудителями половых инфекций. С учетом особенностей течения различают острый и хронический аппендикулярно-генитальный воспалительный синдром. Отдельно выделяют варианты патологии с осложнениями аппендикулярного и генитального генеза.

Ключевая особенность заболевания — неспецифичность клинической картины. При аппендикулярной форме патологическое состояние имеет признаки острого аппендицита. Больные жалуются на сильную боль в животе и тошноту. Почти в 40% случаев возникает рвота. Температура тела поднимается до субфебрильных цифр (37,3-37,6° С). У половины подростков с аппендикулярно-генитальным воспалительным синдромом боль сначала ощущается в эпигастральной области или около пупка, а затем постепенно перемещается в правую подвздошную область. Реже она локализована над лобком или в левой подвздошной области. Боль является непрерывной, может лишь стихать на некоторое время.

Для генитальной формы синдрома ведущей становится симптоматика острого аднексита. Болезненность сосредоточена в нижних отделах живота, над лобком, слева в подвздошной области (при воспалении левых придатков). Диспепсические расстройства более яркие, проявляются приступами тошноты, рвотой, расстройством стула. Пациентка нередко испытывает озноб, а температура ее тела повышается до 38°С и больше. Отмечается резко выраженная интоксикация.

Особенность вторичного аппендикулярно-генитального расстройства при пельвиоперитоните — внезапное начало и более тяжелое течение синдрома. Боль ощущается как интенсивная, постоянная, разлитая по всему животу. Наблюдается многократная рвота, урчание живота и жидкий стул. Температура достигает 39-40° С. Нередко отмечается оглушенность, заторможенность или спутанность сознания.

Окончательно диагноз аппендикулярно-генитального синдрома можно подтвердить только интраоперационно. Существующие физикальные, лабораторные и инструментальные исследования в большинстве случаев позволяют лишь заподозрить эту патологию. При выявлении характерной клиники и специфических симптомов раздражения периаппендикулярной брюшины (Щеткина-Блюмберга, Ровзинга, Ситковского, Воскресенского), комплексный план обследования включает такие методы диагностики, как:

• Общий анализ крови. Данные гемограммы характерны для острого воспалительного процесса. Обычно наблюдается умеренный лейкоцитоз со сдвигом формулы крови влево, ускорение СОЭ. Возможно появление токсической зернистости нейтрофилов.
• Осмотр гинеколога. Влагалищное исследование проводится у пациенток, начавших половую жизнь. При пальпации придатки (обычно правые) уплотнены, болезненны. Задний свод влагалища уплотнен. Девственницам вместо вагинального назначается ректальный осмотр.
• УЗИ тазовых органов. При вовлечении придатков утолщается стенка труб, изменяется форма яичника, в овариальной строме определяются кистозные включения. В брюшной полости есть выпот. Диаметр аппендикса увеличен, его стенка ригидная.
• Исследование влагалищного мазка. При воспалительных заболеваниях половой системы в мазке из вагины можно выявить возбудителя. Посев на флору с антибиотикограммой позволяет уточнить чувствительность микроорганизма.
• Диагностическая лапароскопия. Эндоскопическое исследование считается золотым стандартом диагностики. С его помощью без проведения лапаротомии можно объективно оценить состояние аппендикса, яичников, фаллопиевых труб, брюшины.

Дифференциальная диагностика

При обнаружении у девочек признаков аппендицита необходима повышенная настороженность относительно поражения придатков. Таких пациенток в обязательном порядке осматривают детский хирург и детский гинеколог, при необходимости — уролог. Воспалительное аппендикулярно-генитальное расстройство дифференцируют с:

• острым аппендицитом без поражения репродуктивных органов;
• острым оофоритом, сальпингитом, сальпингоофоритом;
• тубоовариальным абсцессом;
• аппендикулярным инфильтратом;
• разрывом кисты яичника или перекрутом ее ножки;
• эктопической беременностью;
• другими заболеваниями в полости таза.

При выборе врачебной тактики необходимо учитывать специфику ведения как аппендицита, так и воспаления в области придатков. Операцией выбора считается лечебная лапароскопия, позволяющая санировать воспалительный очаг с минимальной травматизацией тканей. В сложных случаях с деструктивным течением синдрома и массивным поражением тазовых органов выполняется лапаротомия. Лечение при аппендикулярно-генитальных воспалительных процессах всегда является комбинированным и направлено на решение таких задач, как:

• Хирургическая санация очага. При выявлении видимых изменений, даже если они кажутся вторичными, аппендикс удаляют. Объем вмешательства на трубе и яичнике зависит от степени их повреждения и предполагает максимальное сохранение репродуктивных органов. Удаление придатков допускается только при их плотном сращении с аппендиксом, исключающем возможность его выделения. Реконструктивно-пластические операции при остром воспалении обычно неэффективны.
• Борьба с инфекционным агентом. Для профилактики гнойных осложнений антибактериальная терапия при АГС начинается еще на этапе предоперационной подготовки. До определения чувствительности возбудителя внутривенно вводится антибиотик широкого спектра действия, в дальнейшем назначения корригируются. Важным этапом лечения является достаточная обработка брюшной полости в ходе операции с аспирацией экссудата, применением антисептиков и антибактериальных средств.
• Противоспаечная профилактика. В связи с высоким риском образования спаек между тазовыми органами рекомендовано введение кортикостероидов, препаратов, влияющих на коагуляцию крови, ферментных комплексов, гормонов, создание искусственного асцита. Эффективны противоспаечные барьеры — гели, предотвращающие слипание и сращивание брюшины в тазовой полости. В позднем послеоперационном периоде показаны физиотерапевтические процедуры (электроимпульсная, магнитнолазерная и ультратонтерапия).

Учитывая тяжесть состояния и сопутствующие расстройства, назначают инфузионную терапию, вводят дезинтоксикационные средства, анальгетики, иммунокорректоры, эубиотики, витаминные препараты. Для достижения лучших результатов после операции по поводу АГС рекомендуют реабилитационные мероприятия в виде санаторно-курортного лечения с бальнеопроцедурами.

При своевременной диагностике и адекватном лечении прогноз аппендикулярно-генитальных воспалений благоприятный. Достаточная по объему и технике санация патологического очага с последующей комплексной реабилитацией позволяет сохранить репродуктивную функцию пациентки и снизить риск возникновения других осложнений.

С профилактической целью рекомендуется адекватная терапия хронических инфекционных заболеваний, гигиена половых органов, укрепление иммунитета, рациональное питание, соответствующее возрасту и состоянию здоровья девочки. Важную роль играет профилактика ранней половой жизни, работа с подростками из групп риска для предупреждения нежелательной беременности и генитальных инфекций. На протяжении первого послеоперационного года прооперированным девочкам показаны ежеквартальные профосмотры, в последующем до перевода во взрослую поликлинику пациентку осматривают 1 раз в полгода.