Артеріальна гіпертензія у вагітних

Гіпертензивні розлади в період вагітності, такі як хронічна гіпертензія, прееклампсія/еклампсія, гестаційна гіпертензія, HELLP-синдром — синдром гемолізу, підвищеного рівня печінкових ферментів та низького — тромбоцитів, ускладнюють перебіг 5–10% вагітностей.

Прееклампсія супроводжує перебіг 2–18% усіх вагітностей у світі. У США рівень прееклампсії підвищився на 25% за період 1987–2004 рр. Рівень захворюваності на артеріальну гіпертензію зріс через зміни в демографічних характеристиках матерів (наприклад збільшення віку жінок при народженні 1-ї дитини та маси тіла до періоду вагітності). Однак кількість випадків еклампсії зменшилася завдяки поліпшенню допологового догляду та ширшому використанню антенатальних методів лікування, контролю рівня артеріального тиску, а також своєчасним пологам шляхом їх індукції або кесаревого розтину.

Артеріальна гіпертензія у вагітних: етіологія

Стани, які знижують матково-плацентарний кровотік, зумовлюють розвиток судинної недостатності, зокрема раніше існуючої артеріальної гіпертензії, захворювань нирок, цукрового діабету, обструктивного апное уві сні, тромбофілії та аутоімунних захворювань. Уже наявна артеріальна гіпертензія до прееклампсії призводить до підвищення ризику розвитку артеріальної гіпертензії під час вагітності та її прогресування. Цей ризик підвищений у жінок:

• із прееклампсією в анамнезі;
• з HELLP-синдромом в анамнезі;
• з багатоплідною вагітністю;
• з індексом маси тіла (ІМТ) >30;
• з аутоімунними захворюваннями;
• віком >35 років;
• при народженні 1-ї дитини;
• у яких мама чи сестра мали гестаційну гіпертензію в анамнезі.

Артеріальна гіпертензія у вагітних: патофізіологія

Патофізіологія артеріальної гіпертензії під час вагітності до кінця не вивчена. Сучасні дослідження фіксують, що неправильне диференціювання трофобласту під час ендотеліальної інвазії, пов’язане з аномальним регулюванням продукції цитокінів, молекул адгезії, молекул головного комплексу гістосумісності та металопротеїназ відіграє ключову роль у розвитку гестаційної гіпертензії. Аномальна регуляція та формування цих молекул призводять до аномального розвитку та ремоделювання спіральних артерій у глибоких тканинах міометрію. Це спричиняє плацентарну гіпоперфузію та ішемію. Пізніші дослідження відзначають, що антиангіогенні фактори, зумовлені плацентарною тканиною, призводять до системної ендотеліальної дисфункції, яка може спровокувати розвиток системної гіпертензії.

Гіпоперфузію органів внаслідок ендотеліальної дисфункції найчастіше виявляють в очах, легенях, печінці, нирках та периферичних судинах. За оцінками експертів, етіологія артеріальної гіпертензії у вагітних є багатофакторною.

Артеріальна гіпертензія у вагітних: класифікація

Артеріальну гіпертензію, що передувала вагітності (хронічна артеріальна гіпертензія у вагітних), поділяють на:

Артеріальна гіпертензія, яка зумовлена вагітністю:

• гестаційна гіпертензія.

Прееклампсія/еклампсія:

• прееклампсія, яка розвинулася на тлі діагностованої до вагітності артеріальної гіпертензії, називається поєднаною прееклампсією.

Артеріальна гіпертензія у вагітних: діагностика

Артеріальна гіпертензія у вагітних: симптоми та фізикальне обстеження:

• підвищення рівня систолічного артеріального тиску >140 мм рт.ст. та/або діастолічного артеріального тиску >90 мм рт.ст.;
• у жінок із прееклампсією часто відзначають периферичні набряки;
• при значному підвищенні рівня артеріального тиску у жінок з прееклампсією можуть виявляти церебральні симптоми (безперервний/сильний головний біль, зміна психічного статусу), зорові симптоми (скотоми, світлобоязнь, нечіткість зору або тимчасова сліпота/дефект поля зору), набряк легень (задишка або хрипи при огляді), ниркова недостатність (затримка виведення рідини, що викликає периферичні набряки) або печінкова недостатність (біль у правому підребер’ї);
• при HELLP-синдромі загальне нездужання та біль у правому підребер’ї ідентифікують майже у 90% випадків;
• нудота/блювання.

Хронічну артеріальну гіпертензію діагностують відповідно до рекомендацій Американського коледжу кардіологів/Американської асоціації серця (American College of Cardiology/American Heart Association — ACC/AHA) та Американського коледжу акушерів та гінекологів (American College of Obstetricians and Gynecologists — ACOG) при систолічному артеріальному тиску >140 мм рт.ст. або діастолічному артеріальному тиску >90 мм рт.ст. при вимірі в кабінеті лікаря у 2 окремих випадках з інтервалом не менше 4 год на терміні до 20 тиж вагітності.

Термін «гестаційна гіпертензія» визначають відповідно до рекомендацій ACOG як «артеріальний тиск, що перевищує або дорівнює систолічному — 140 мм рт.ст. або діастолічному — 90 мм рт.ст. у 2 окремих випадках з інтервалом не менше 4 год після 20 тиж вагітності, за умови, що раніше рівень артеріального тиску був нормальним».

У пацієнтки із систолічним артеріальним тиском >160 мм рт.ст. або діастолічним >110 мм рт.ст. може підтвердитися наявність гестаційної гіпертензії, якщо у неї буде виявлено аналогічний рівень артеріального тиску через короткий проміжок часу. Це необхідно для забезпечення своєчасного антигіпертензивного лікування.

Як зазначено вище, клінічні симптоми зазвичай фіксують лише тоді, коли артеріальний тиск >160/110 мм рт.ст., що можуть вказувати на пошкодження органів-мішеней.

Згідно з рекомендаціями ACOG, прееклампсія — це відповідність вищевказаним критеріям артеріальної гіпертензії з екскрецією білка із сечею ≥300 мг протягом 24 год або співвідношенням білок/креатинін ≥0,3. Індикаторну смужку для сечі можна використовувати, якщо інші методи недоступні, протеїнурія в такому разі визначається як показник білка не менше 1+.

Прееклампсію також може бути діагностовано за відсутності протеїнурії, якщо у пацієнтки вперше виявлена артеріальна гіпертензія з тромбоцитопенією (рівень тромбоцитів <100 000×10⁹/л, ниркова недостатність (підвищення рівня креатиніну в плазмі крові у 2 рази від вихідного) 1,1 мг/дл), набряк легень, порушення функції печінки (підвищення рівня аспартатамінотрансферази (АсАТ) та аланінамінотрансферази (АлАТ) більш, ніж у 2 рази вище верхньої межі норми) або головний біль, що вперше виник та не піддається лікуванню, без альтернативної причини.

Прееклампсія може поєднуватися з хронічною артеріальною гіпертензією або прогресувати в міру розвитку захворювання. Поєднану прееклампсію виявляють при наявності діагностованої до вагітності артеріальної гіпертензії і наступних ознак:

• протеїнурії (300 і більше мг/добу у 2-й половині вагітності);
• прогресування артеріальної гіпертензії та зниження ефективності раніше ефективної антигіпертензивної терапії;
• появи генералізованих набряків, непрохідного головного болю, порушень зору, болю в епігастрії, гіперрефлексії, олігурії.

Еклампсію відзначають у пацієнток з прееклампсією, у яких розвиваються генералізовані тоніко-клонічні судоми (зазвичай під час пологів та протягом до 72 год після пологів) вторинно до прееклампсії.

Еклампсію ідентифікують у близько 2–3% жінок з тяжкими проявами прееклампсії, які не отримують протисудомну профілактику. У близько 0,6% жінок з прееклампсією без симптомів тяжкого ступеня інтенсивності розвивається еклампсія.

Ускладнення ідентифікують у 70% жінок із еклампсичними судомами.

HELLP-синдром є тяжкою формою прееклампсії, його виявляють за наявності наступних критеріїв: гемолізу, підвищення активності печінкових ферментів (АЛТ, АСТ) та тромбоцитопенії.

Критерії ACOG-діагностики HELLP-синдрому:

• гемоліз (рівень лактатдегідрогенази (ЛДГ) >600 МО/л);
• ураження печінки (рівень АЛТ та/або АСТ у плазмі крові в 2 рази вищий за верхню межу норми);
• тромбоцитопенія <100 000×10⁹/л.

Артеріальна гіпертензія у вагітних: лікування та профілактика

Профілактика ацетилсаліциловою кислотою в дозі 81 мг/добу в період 12–28 тиж і до пологів показана за наявності 1 фактора високого ризику або 2 та більше факторів помірного ризику розвитку прееклампсії.

Чинники високого ризику містять:

• прееклампсію в анамнезі;
• хронічну артеріальну гіпертензію;
• цукровий діабет І чи ІІ типу;
• захворювання нирок;
• аутоімунні захворювання, особливо системний червоний вовчак або антифосфоліпідний синдром;
• багатоплідну вагітність.

Чинники помірного ризику такі:

• 1-ша вагітність;
• інтервал між вагітностями >10 років;
• ІМТ >30;
• низький соціально-економічний статус;
• приналежність до негроїдної раси;
• сімейний анамнез: прееклампсія у родичів 1-го ступеня спорідненості;
• вік матері >35 років на момент настання пологів;
• затримка внутрішньоутробного розвитку плода;
• попередній несприятливий результат вагітності.

Лікування гестаційної та хронічної артеріальної гіпертензії під час вагітності завжди рекомендовано при підвищенні рівня артеріального тиску >160/110 мм рт.ст., і якщо такий рівень зберігається з інтервалом не менше 15 хв.

За рекомендаціями ACOG, показанням до лікування хронічної гіпертензії є рівень артеріального тиску 140/90 мм рт.ст. і вище. Водночас ACOG не вважає ефективним лікування антигіпертензивними препаратами при помірному тиску, якщо вагітна не приймала лікарські засоби для лікування прегестаційної гіпертензії (хронічної гіпертензії) до початку вагітності.

Чим лікувати артеріальну гіпертензію у вагітних?

Антигіпертензивні препарати, допустимі та протипоказані для лікування під час вагітності, представлені в Таблиці. Терапія 1-ї лінії містить:

• лабеталол;
• гідралазин;
• ніфедипін.

Можна продовжувати прийом тіазидних діуретиків, якщо їх застосовували для лікування хронічної гіпертензії до періоду вагітності.

Гідралазин і клонідин раніше застосовували за певних показань, але на сьогодні їх уже не призначають при тривалій терапії гестаційної чи хронічної гіпертензії.

Інгібітори АПФ, блокатори рецепторів ангіотензину, антагоністи мінералокортикоїдних рецепторів та нітропрусид натрію чинять тератогенну дію, тому вони протипоказані при вагітності.

Мета лікування — досягнення рівня артеріального тиску 140–150/90–100 мм рт.ст.

Якщо у пацієнтки відзначають прееклампсію з тяжкими проявами, профілактика нападів магнієм показана до пологів.

Чи можна вилікувати артеріальну гіпертензію у вагітних? У більшості випадків при розвитку артеріальної гіпертензії під час вагітності рівень артеріального тиску нормалізується після пологів. У той же час у жінок, у яких виявили підвищення рівня артеріального тиску в період вагітності, існує ризик розвитку артеріальної гіпертензії після пологів.

При терміні гестації від 24 ⁰/₇ тиж до 33 ⁶/₇ тиж та необхідності дострокових пологів через прееклампсію, еклампсію або з інших причин показана антенатальна стероїдна терапія для прискорення дозрівання легень плоду.

Пацієнткам з діагностованою хронічною гіпертензією, гестаційною гіпертензією або прееклампсією рекомендований посилений моніторинг, до якого належать регулярний контроль артеріального тиску, нестресовий тест плода, оцінка індексу навколоплідних вод та лабораторні дослідження.

Відхилення від норми за будь-яким з цих обстежень можуть свідчити про необхідність дострокових пологів.

Остаточним лікуванням гестаційної гіпертензії, прееклампсії та еклампсії є пологи, після яких наслідки цих станів у матері зазвичай швидко минають.

При ухваленні рішення про необхідність передчасних пологів необхідно співставити розвиток/зрілість плода з потенційним ризиком виникнення артеріальної гіпертензії/прееклампсії для матері.

Клінічні рекомендації ACOG щодо планових термінів пологів розрізняють залежно від діагнозу.

Пологи показані вже при встановленні діагнозу, після 34+⁰/₇ тиж розрахункового терміну вагітності у пацієнток із прееклампсією з тяжкими проявами або ургентно при нестабільному стані матері чи плода.

У пацієнтки з гестаційною гіпертензією або прееклампсією без тяжких симптомів пологи можуть бути відкладені до 37+⁰/₇ тиж вагітності.

Індукцію родової діяльності у пацієнток із хронічною гіпертензією рекомендовано здійснювати з 38 ⁰/₇ до 39 ⁶/₇ тиж вагітності.

Таблиця. Антигіпертензивні препарати, допустимі та протипоказані для лікування під час вагітності

Артеріальна гіпертензія у вагітних: диференційна діагностика:

• антифосфоліпідний синдром;
• коарктація аорти;
• синдром Кушинга;
• гломерулонефрит;
• еклампсія;
• міхурцевий занесок;
• синдром Конна;
• гіпертиреоз.

Артеріальна гіпертензія у вагітних: ускладнення

• Еклампсичні судоми;
• внутрішньочерепний крововилив (інсульт);
• набряк легень;
• ниркова недостатність;
• поліорганна недостатність;
• синдром дисемінованого внутрішньосудинного згортання;
• коагулопатія;
• гемоліз;
• травма;
• тромбоцитопенія;
• затримка внутрішньоутробного розвитку;
• недоношеність;
• маловоддя;
• відшарування плаценти;
• порушення плацентарного/пуповинного кровотоку;
• розвиток хронічної артеріальної гіпертензії та іншої серцево-судинної патології після пологів;
• розвиток метаболічних, гормональних порушень та ожиріння у матері після пологів;
• летальний випадок (матері та/або плода).

Профілактика артеріальної гіпертензії у вагітних

На сьогодні відсутній єдиний ефективний спосіб профілактики розвитку артеріальної гіпертензії під час вагітності, проте експерти для зниження ризику рекомендують:

• фізично активний спосіб життя;
• раціональне харчування;
• контроль маси тіла;
• регулярне спостереження у гінеколога;
• регулярний контроль артеріального тиску в домашніх умовах;
• уникати вживання алкоголю;
• виключити куріння;
• усунути вживання зайвої кількості продуктів харчування з високим вмістом цукру;
• мінімізувати стреси;
• нормалізувати режим дня та нічний сон.