Бронхостеноз

Бронхостеноз – це патологічний стан, обумовлений зменшенням або повним закриттям бронхіального просвіту стороннім тілом, здавленням ззовні або внаслідок об’ємного збільшення стінки органа. Клінічна картина залежить від причин стенозу та тривалості його існування. Основним проявом гострого процесу є сухий надсадний кашель, утруднення дихання. Тривалий перебіг патології супроводжується відділенням харкотиння, ознаками запалення. Діагноз встановлюється на підставі анамнестичних даних, результатів променевих та інструментальних методів дослідження респіраторного тракту. З огляду на причину бронхостенозу призначається консервативне чи хірургічне лікування.

Бронхостеноз виникає при аспірації стороннього тіла, ряді захворювань органів грудної клітки запальної та пухлинної природи. Вроджене звуження бронха трапляється рідко – фахівцями у сфері пульмонології описані поодинокі випадки. Повна облітерація (атрезія) найчастіше зустрічається в області великих бронхів верхньої частки лівої легені. Ця патологія нерідко поєднується з вадами розвитку травного тракту, лобарною емфіземою. Вдихання сторонніх тіл зазвичай призводить до розвитку стенозів середньо- або нижньодолевих бронхів праворуч. Бронхостеноз, що виникає після аспірації різних предметів, виявляється переважно у молодших дітей (до 60-80% випадків). Клінічно значущі рубцеві стенози великих бронхів ускладнюють перебіг легеневого туберкульозу у 6-25% хворих.

Причиною вродженого звуження бронхів є порушення розвитку мембранозної частини дихальних шляхів. Відбувається практично повне замикання хрящових кілець та формування стійкого стенозу. Атрезія бронхів імовірно виникає внаслідок внутрішньоутробної травматизації органа. Етіологічні чинники придбаного бронхостенозу можна розділити на великі групи:

• Обтураційні. Гострий бронхостеноз розвивається через попадання в повітроносні шляхи сторонніх предметів. Це може статися при вдиханні стороннього тіла, поперхивании під час їжі, втоплення, аспірації крові або блювотних мас. Хронічна обтурація формується через локальне потовщення стінки органу. Причиною може стати специфічний та неспецифічний запальний процес, пухлина респіраторного тракту з ендобронхіальним зростанням.
• Компресійні. Звуження просвіту відбувається через здавлення бронха ззовні. Компресія виникає і натомість зовнішнього зростання пухлини, перегину органу, рубцевих змін його стінки, збільшення внутригрудных лімфатичних вузлів. Повітряні шляхи можуть здавлювати аневризми великих кровоносних судин та кісти, у тому числі паразитарні.

Патогенез захворювання залежить від етіологічного фактора та калібру уражених дихальних шляхів. Повна обтурація бронха чужорідним тілом призводить до виникнення ателектазу і вимикає частину легкої участі в акті дихання. При частковому наповненні бронхіального просвіту сторонній предмет виконує функцію клапана, пропускаючи повітря на вдиху і створюючи перешкоду під час видиху. Формується емфізема вентильованого цим бронхом легеневого сегмента. При ураженні бронхів великого калібру виникає гостра дихальна недостатність.

Тривала присутність стороннього предмета, гіперпластичні процеси бронхіальної стінки або її компресія призводять до порушення дренажної функції респіраторних шляхів. У стінці ураженого органу розвивається хронічний запальний процес із наступною атрофією слизової оболонки та підслизової основи, фіброзним переродженням. Виникає рубцевий бронхостеноз. Нижче стенозованої ділянки утворюються бронхоектази. Порушення мукоциліарного кліренсу та гіповентиляція провокують запалення у відповідній зоні легені.

З урахуванням етіології, протяжності та глибини стенозованої ділянки розроблено кілька класифікацій даного патологічного стану. За часом виникнення стенози дихальних шляхів бувають вродженими та набутими. При безпосередньому патоморфологічному зміні бронхіальної стінки виникає первинний бронхостеноз, її компресії – вторинний. Стенозування частини бронха довжиною до 2 см вважається обмеженим, більше 2 см – протяжним. Розрізняють такі ступеня порушення бронхіальної прохідності:

• I – Бронх звужений приблизно на третину. Вентиляційна функція зберігається над повному обсязі. Є ознаки гіповентиляції розташованих нижче ділянок легені.
• II – відзначається значне (щонайменше, ніж дві третини) зменшення діаметра органа. Є порушення вентиляції по клапанному типу. Спостерігається вентильне здуття відповідного сегмента, частки або цілої легені.
• III – Повна обтурація повітроносного шляху. Припиняється надходження повітря до альвеол, відбувається їх спадання, розвивається ателектаз.

Виразність клінічних проявів багато в чому залежить від причини звуження, гострого чи хронічного перебігу патологічного процесу, калібру уражених повітроносних шляхів. Природжений бронхостеноз часто протікає безсимптомно та виявляється при першому профілактичному рентгенологічному обстеженні. При звуженні або повній облітерації великих бронхів симптоми вродженого дефекту можуть визначатися з дитинства. Немовля кашляє, поперхивается при годівлі. Під час смоктання з’являється синюшність носогубного трикутника. У дитини рецидивують та приймають затяжний перебіг бронхіти, неодноразово виявляються пневмонії. Спостерігається відставання у фізичному розвитку.

При гострому стенозі відзначається раптовий напад надсадного сухого безперервного кашлю. Для обтурації великих бронхів характерна задишка експіраторного або змішаного типу. Дихання шумне, свистяче на видиху. Пацієнт вважає за краще сидіти або стояти, оскільки в горизонтальному положенні задишка значно посилюється (ортопное). При тривалому стенозі кашель стає продуктивним. Відкашлюється слизова або слизово-гнійне мокротиння. Іноді в бронхіальному виділенні є домішка крові. У погано вентильованій частині легені виникають вторинні запальні процеси, що супроводжуються лихоманкою, посиленням кашлю та ознаками загального нездужання.

Найпоширенішими ускладненнями бронхостенозу є бронхоектази та гнійно-запальні процеси у легенях. Часті пневмонії та бронхіти призводять до рубцово-дистрофічних змін респіраторного тракту та хронічної дихальної недостатності. Вторинні зміни бронхолегеневої тканини, що виникають на тлі гострого стенозу дихальних шляхів, залежать від властивостей аспірованого тіла. При утопленні чи аспірації блювотних мас розвиваються важкі деструктивні пневмонії, які можуть скінчитися смертю хворого.

Діагностику захворювання здійснюють пульмонологи. Під час опитування уточнюються анамнестичні дані. При фізикальному дослідженні перкуторно визначається коробковий звук проекції вентильного здуття ділянки легені. При аускультації вислуховується характерний шумний свист на видиху (експіраторний стридор). Остаточний діагноз встановлюється після проведення наступних діагностичних заходів:

• Рентгендіагностики. На рентгенограмах легень проглядаються прямі та непрямі ознаки бронхіального звуження. Так, при аспірації в просвіті бронха можна виявити стороннє тіло, яке відрізняється за контрастністю від навколишніх тканин. Визначаються ателектазовані чи емфізематозні ділянки легень, деформовані бронхи. Результати КТ грудної клітки та бронхографії підтверджують наявність бронхоектазів.
• бронхоскопії. Фібробронхоскопія виконується виявлення і видалення сторонніх предметів. Станом стінки бронха допомагає встановити причину звуження. Бронхостеноз запальної етіології характеризується гіперемією та набряком слизової оболонки. При сторонньому предметі в бронсі видно легко кровоточиві грануляції яскраво-червоного кольору. Якщо стороннє тіло аспіроване давно, грануляції набувають білувато-жовтий відтінок. Існують певні критерії наявності пухлини або рубцевого стенозу у бронхіальному просвіті.
• Методи функціональної діагностики. Спірометрія є допоміжним методом дослідження. Дає можливість уточнити ступінь та характер порушень функції зовнішнього дихання. Показники максимальної об’ємної швидкості потоку та пікової об’ємної експіраторної швидкості використовуються для оцінки рівня обструкції.

Бронхостеноз не є самостійним захворюванням, його виникнення призводить інший патологічний процес. Тому пацієнти з повною або частковою обтурацією будь-якого відділу трахеобронхіального дерева часто потребують консультацій інших фахівців. Хворі на новоутворення респіраторного тракту прямують до онколога. Пацієнтів із туберкульозом легень обстежує фтизіатр.

Тактику лікування стенозуючих процесів дихальних шляхів визначають з урахуванням першопричини патології. Бронхостеноз запального генезу добре піддається консервативній терапії. Призначаються антибактеріальні препарати, бронхолітики та відхаркувальні засоби у поєднанні з лаважем бронхіального дерева, припіканням грануляцій, ендобронхіальним введенням ліків. Сторонні предмети видаляються бронхоскопом. При невеликих доброякісних аденомах бронха виконуються органозберігаючі операції – бронхотомія з видаленням пухлини. При рубцевих стенозах виготовляється пластика бронхіальних стінок. Злоякісні пухлини є показанням для торакотомії. Залежно від розмірів новоутворення здійснюється резекція частини легені, лоб-або пульмонектомія.

Прогноз при своєчасному видаленні аспірованого тіла є сприятливим. Функція дихальної системи повністю відновлюється. Після успішного лікування тривалого стенозу зміни в легеневій тканині зберігаються, проте самопочуття та якість життя пацієнта значно покращуються. Видалення частки або цілої легені дозволяє продовжити життя онкологічного хворого, але призводить до виражених функціональних порушень та інвалідності. Профілактичні заходи зводяться до своєчасного виявлення та лікування запальних процесів бронхолегеневої системи, запобігання аспірації рідин та твердих сторонніх тіл.